外科護(hù)理（第3版）課件 第三十三章 頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理

頸肩痛與腰腿痛病人的護(hù)理解剖結(jié)構(gòu)上頸椎(C1-2)第一頸椎:寰椎(atlas)無(wú)椎體和棘突前后弓側(cè)塊支持頭顱第二頸椎:樞椎(axis)椎體上方隆起形成齒狀突齒狀突與前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)解剖生理特點(diǎn)下頸椎(C3-7)C3-7具有典型脊椎結(jié)構(gòu)側(cè)塊、橫突孔內(nèi)有椎動(dòng)脈(頸椎不穩(wěn)時(shí)影響椎動(dòng)脈血供,顱內(nèi)缺血)Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié)):增生時(shí)壓迫椎動(dòng)脈和神經(jīng)根解剖生理特點(diǎn)矢狀面

解剖生理特點(diǎn)解剖生理特點(diǎn)橫斷面各種退變發(fā)生時(shí),椎管有效容積(儲(chǔ)備空間)減少解剖生理特點(diǎn)頸椎活動(dòng)靈活頭部屈伸:寰枕關(guān)節(jié)頭部旋轉(zhuǎn):寰樞關(guān)節(jié)頸部屈伸:下頸段

神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣:

三個(gè)生理膨大:左右徑>前后徑,容易壓迫頸1-4神經(jīng)前支組成頸叢頸5-胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢頸椎病定義:頸椎間盤(pán)和繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變刺激或壓迫頸神經(jīng)根、頸部脊髓、椎動(dòng)脈中年男性多發(fā),好發(fā)部位頸5—6,頸6---7椎間盤(pán)年輕化趨勢(shì)病因頸椎間盤(pán)退行性變:發(fā)生、發(fā)展的最基本原因椎間盤(pán)退變,椎間隙狹窄關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛、脊柱穩(wěn)定性下降骨贅形成,前縱和后縱韌帶骨化脊髓、神經(jīng)和血管受損鉤椎關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)增生,可壓迫椎動(dòng)脈血流減少,可暈厥病因損傷急性損傷原已退變的頸椎和椎間盤(pán)損害加重誘發(fā)頸椎病頸椎活動(dòng)靈活,支撐頭顱,極易損傷汽車追尾導(dǎo)致頸椎的過(guò)伸、過(guò)屈損傷慢性損傷已退變的頸椎,加速退變長(zhǎng)時(shí)間的磨損和撕裂不良的體位、工作姿勢(shì)不良、不適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)先天性(發(fā)育性)椎管狹窄頸椎管矢狀徑的絕對(duì)值>14mm正常12~14mm臨界椎管10~12mm相對(duì)狹窄<10mm絕對(duì)狹窄病因頸椎病分型神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病交感型頸椎病食道壓迫型(頸型)混合型神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高

為50%～60%病因單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓引起椎間盤(pán)側(cè)后方突出鉤椎關(guān)節(jié)退變骨贅增生、肥大,刺激或壓迫神經(jīng)根神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn):以痛為主頸肩痛,短期內(nèi)加重,向肩部、上肢放射?？人?、打噴嚏及活動(dòng)時(shí)疼痛加劇可有皮膚麻木、過(guò)敏等感受異常上肢肌力下降、手指不靈活姿勢(shì)不當(dāng)、突然牽撞,閃電樣銳痛神經(jīng)根型頸椎病體查:頸肌痙攣,頭偏患側(cè)頸肩部肌肉壓痛上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性:臂叢神經(jīng)被牽張,刺激受壓的神經(jīng)根壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性:患者頭后仰并偏向患側(cè),術(shù)者在頭頂加壓,出現(xiàn)頸痛神經(jīng)根型頸椎病臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn))陽(yáng)性術(shù)者站病人身后，一手扶患者頭頸部，另一手握患腕，向相反方向牽張，刺激已受壓的神經(jīng)根而出現(xiàn)患肢放射痛和麻木神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病發(fā)病率

10％～15%最嚴(yán)重病因慢性椎間盤(pán)退變,突出椎體后緣骨贅后縱韌帶鈣化黃韌帶肥厚臨床表現(xiàn):早期前方受壓,表現(xiàn)為側(cè)束、錐體束損害首先行走、持物不穩(wěn),步態(tài)異常,踩棉感肢體乏力,痙攣肢體麻木精細(xì)動(dòng)作能力喪失脊髓型頸椎病體檢:下肢陣攣(自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓)Babinski征陽(yáng)性(動(dòng)態(tài))Hoffmans征陽(yáng)性非對(duì)稱性出現(xiàn)則提示頸髓受損脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病病因頸椎橫突孔增生狹窄上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn),移位,牽拉椎動(dòng)脈頸交感神經(jīng)興奮,反射性引起椎動(dòng)脈痙攣?zhàn)祫?dòng)脈型頸椎病癥狀眩暈為主要癥狀，頭部活動(dòng)可誘發(fā)頭痛、耳鳴、視覺(jué)障礙、猝倒等。椎動(dòng)脈型頸椎病體征旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性:即頭顱旋轉(zhuǎn)可引起眩暈,這是本病重要特點(diǎn)頸型頸椎病主要表現(xiàn)為枕頸肩部疼痛，頸部活動(dòng)受限食管型頸椎病主要表現(xiàn)為吞咽不適或吞咽困難。較少見(jiàn)復(fù)合型頸椎病臨床表現(xiàn)：即同時(shí)兼有兩種或多種類型頸椎病的表現(xiàn)放射學(xué)檢查在無(wú)癥狀的人群中,50％以上可見(jiàn)到頸椎X片的退變退變≠頸椎病頸椎生理曲度丟失,甚至后凸畸形椎間隙狹窄椎體前/后緣骨贅形成終板硬化帶頸椎半脫位,序列不齊先天性發(fā)育性椎管狹窄X線平片放射學(xué)檢查CT直視骨性結(jié)構(gòu)最好的方法單獨(dú)CT不能鑒別神經(jīng)和軟組織結(jié)構(gòu)MRI

評(píng)價(jià)頸椎最常用,最先進(jìn)的檢查手段優(yōu)點(diǎn):可觀察椎體、椎間盤(pán)、蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根和脊髓通過(guò)不同技術(shù)條件,觀察不同結(jié)構(gòu)無(wú)創(chuàng)放射學(xué)檢查椎間盤(pán)突出、骨贅形成脊髓、神經(jīng)根受壓頸椎病頸椎病的治療非手術(shù)治療:減輕疼痛,改善功能頜枕帶牽引:禁忌癥脊髓型頸椎病頸托和圍領(lǐng):理療,推拿按摩藥物治療等手術(shù)治療:前路及前外側(cè)手術(shù)后路手術(shù)頸椎病的治療前路手術(shù)后路手術(shù)第二節(jié)腰腿痛病人的護(hù)理解剖生理特點(diǎn)1、腰骶椎生理屈度:

腰段前凸,骶段后凸,腰骶段應(yīng)力集中容易退變,損傷腰腿痛解剖生理特點(diǎn)

2、脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜:病因及分類創(chuàng)傷炎癥腫瘤先天性疾患腰椎間盤(pán)突出癥定義:

1、因椎間盤(pán)變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出

2、刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征

3、是腰腿痛最常見(jiàn)的原因

4、約90～96％好發(fā)于L4-5,L5/S13、椎間盤(pán)特點(diǎn):4個(gè)同心圓層外層纖維環(huán):致密的膠原纖維層內(nèi)層纖維環(huán):纖維軟骨移行區(qū)中央髓核:含水量豐富80％

椎間盤(pán)壓力負(fù)荷的變化病因（外因）

病因（內(nèi)因）椎間盤(pán)退行性變椎間盤(pán)發(fā)育缺陷正常間盤(pán)及病理間盤(pán)病理椎間盤(pán)臨床表現(xiàn)性別:男女:4～6/1年齡:20~50ys90％

<20ys6％

>50ys4％最常見(jiàn)節(jié)段

:L4/5(國(guó)內(nèi))L5S1(歐美)臨床表現(xiàn)癥狀1.

癥狀①腰痛

最常見(jiàn)，特別是早期病人，急性劇痛或慢性隱痛；病程長(zhǎng)的病人行走時(shí)疼痛難忍，病人彎腰，咳嗽，排便等用力時(shí)尤甚臨床表現(xiàn)癥狀1.

癥狀②坐骨神經(jīng)痛見(jiàn)于腰4~5及腰5~骶1椎間盤(pán)突出者；多為單側(cè)，疼痛為放射性，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足跟部或足背，可伴有麻木感；中央型椎間盤(pán)突出癥可有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，咳嗽，打噴嚏等使腹內(nèi)壓增高時(shí)疼痛加劇臨床表現(xiàn)癥狀1.

癥狀③馬尾神經(jīng)受壓癥狀中央型的腰間盤(pán)突出可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常臨床表現(xiàn)1、腰椎側(cè)突和生理曲度消失(姿勢(shì)性代償性畸型)體征臨床表現(xiàn)體征②腰部活動(dòng)受限以前屈受限最明顯③壓痛，叩痛在病變椎間隙的棘突間，棘突旁側(cè)1cm處有深壓痛，叩痛，并伴有向下肢的放射痛臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性:病人平臥,膝關(guān)節(jié)伸直,被動(dòng)直腿抬高下肢,至60度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性只有在腿痛或者放射痛出現(xiàn)時(shí)才能診斷單純腰痛不能診斷直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性臨床表現(xiàn)加強(qiáng)試驗(yàn):陽(yáng)性:能更進(jìn)一步證實(shí)椎間盤(pán)突出癥臨床表現(xiàn)麻木:L5皮節(jié)區(qū),大腿后方,下肢前外側(cè),足和踇趾的內(nèi)側(cè)肌無(wú)力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射無(wú)異常L4/5椎間盤(pán)突出:L5神經(jīng)根臨床表現(xiàn)感受異常

S1皮節(jié),小腿后方,外踝及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退肌無(wú)力

趾和足跖屈力減弱小腿后群肌肉萎縮跟腱反射減弱L5S1椎間盤(pán)突出:S1神經(jīng)根特別檢查X線平片:椎間隙高度下降,但診斷價(jià)值有限X線造影:準(zhǔn)確但有創(chuàng)B型超聲:無(wú)創(chuàng),受體型及診斷水平影響CT:可顯示骨型椎管形態(tài),黃韌帶是否肥厚,椎間盤(pán)大小、方向,然而不能在矢狀位上觀察MRI:可全面、多角度,觀察,并可鑒別有無(wú)椎管占位其它:EMG,SSEPMRI治療原則1.非手術(shù)治療臥床休息腰下部墊薄軟枕膝下墊枕治療原則1.非手術(shù)治療按摩理療拔火罐針灸治療原則2.微創(chuàng)治療椎間孔鏡、椎間盤(pán)鏡治療原則椎間孔鏡、椎間盤(pán)鏡治療原則3.手術(shù)治療椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)椎間盤(pán)切除術(shù)脊柱融合術(shù)經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)1234開(kāi)放性手術(shù)椎弓根釘固定護(hù)理措施－術(shù)前護(hù)理1、減輕疼痛絕對(duì)臥硬板床休息

正確臥位:抬高床頭20°,膝關(guān)節(jié)屈曲。有效骨盆牽引:防止壓瘡,病人體位、牽引力線及重量。護(hù)理措施－術(shù)前護(hù)理2、活動(dòng)與功能鍛煉

起床站立方法:腰背肌鍛煉幸免做彎腰、長(zhǎng)期站立或上舉等動(dòng)作。3、康復(fù)知識(shí)(1)正確姿勢(shì)(2)腰背肌功能鍛煉4、術(shù)前準(zhǔn)備。訓(xùn)練正確翻身,床上使用便盆,術(shù)后功能鍛煉的方法5、心理支持康復(fù)信心

術(shù)后護(hù)理搬運(yùn)、體位翻身24小時(shí)后幫助病人翻身,保持脊柱平衡。

排尿臥床排尿病情觀察運(yùn)動(dòng)、感受的觀察術(shù)后6小時(shí)觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)、感受恢復(fù)情況。引流情況質(zhì)、量、色,出血或腦脊