7月床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試150題(附詳細(xì)解析)

[I號(hào)題】浙江杭州

第一站：

病史采集

女性，26歲，晨起惡心、嘔吐7天

病歷分析

男66歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難、氣短2天，病史：反復(fù)咳嗽咳痰20年，吸

煙30年，呼吸困難，氣

短2天。查體：左肺呈鼓音，右肺過清音，左肺呼吸音減弱，心率102次，律齊，嘴唇微

發(fā)結(jié)，無勁靜脈怒張，

雙下肢無腫脹。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.32PaO251mmolPco261mmol

第二站：

體格檢查：甲狀腺視診，觸診（前面后面任選一）；心臟叩診；腸鳴音聽診；

提問：甲亢甲狀腺觸診有何發(fā)現(xiàn)？

基本操作：闌尾炎手術(shù)前消毒

提問：鋪好消毒巾后能不能移動(dòng)？碘酒能不能殺滅芽抱？

第三站：

1、籃球運(yùn)動(dòng)員，25歲，連續(xù)打籃球5天，出現(xiàn)氣促，心尖部聽診

2、男，66歲，反復(fù)咳嗽，右下肺聽診

3、二尖瓣型心臟（胸片）

4、右尺骨骨折

5、肝破裂CT

6、正常心電圖

7、陣發(fā)性室上速

8、職業(yè)道德

【病史采集要點(diǎn)】

（一）現(xiàn)病史

1.針對(duì)惡心與嘔吐問診嘔吐是急性起病還是緩慢起病；有無確定的病因或誘因，如體位、

進(jìn)食、藥物、精神因素、咽部刺激、酗酒、暈車船等；嘔吐時(shí)間是晨起還是夜間，間歇還是

持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無關(guān)系；嘔吐發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度，是否噴射性嘔吐，

加重與緩解因素等；嘔吐物性狀、氣味、顏色及嘔吐物的量如何。

2.相關(guān)鑒別問診著重詢問嘔吐特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)伴隨癥狀加以鑒別。如：

1）嘔吐伴腹痛，嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味，多見于消化性潰瘍，幽門梗阻等；

2）根據(jù)是否有膽汁，區(qū)分梗阻位于十二指腸乳頭平面上或下；

3）嘔吐伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或食物中毒等；

4）嘔吐伴腹痛、停止排便及排氣多見于急性腸梗阻；

5）嘔吐伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者多考慮膽囊炎或膽石癥；

6）嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥；

7）應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物后發(fā)生嘔吐則可能與藥物副作用有關(guān)；

8）已婚育齡婦女早晨嘔吐者應(yīng)考慮有早孕的可能性。

3.診療經(jīng)過問診

1）患病以來是否作過x線腹平片、腹部B型超聲、x線銀餐造影、胃鏡、血糖、尿素氮

等

檢查。結(jié)果如何？

2）治療和用藥情況，療效如何？

4.患病以來的一般情況問診

包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，以了解全

身一般情況。

（-）相關(guān)既往及其他病史的問診

1.既往史

以往有無高血壓、心腦血管病、肝腎疾病、糖尿病和腫瘤等疾病史：有無傳染

病接觸史；有無藥物和食物過敏史；有無外傷、腹部手術(shù)史等。

2.有無長期疫區(qū)居住及相關(guān)毒物接觸史；有無煙酒嗜好；性病和冶游史。

3.愛人健康狀況，月經(jīng)婚育情況，有無流產(chǎn)史等。

4.有無相關(guān)遺傳病家族史。

甲狀腺觸診

觸診：甲狀腺較小（如I度腫大）時(shí)，可用右手的拇指和示、中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè),

囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀

軟骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，對(duì)雙側(cè)甲狀腺葉進(jìn)行觸診。甲狀腺較大（如n度及以上腫大）

時(shí)，檢查者可站在患者前面，用一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)

胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指則在胸鎖乳突肌前緣對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，并囑患

者做吞咽動(dòng)作，同法檢查另一側(cè)甲狀腺。

甲狀腺不能看到，但能觸及為I度腫大；甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌后緣者為11度腫大;

甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣者為UI度腫大。常見病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、

橋本病（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。

闌尾炎手術(shù)前消毒

消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒人肚臍少

許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，山腹部中心區(qū)開始涂擦，

繞過肚臍；涂擦?xí)r不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完畢，翻過

卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%苯扎濱

鏤）消毒會(huì)陰部。

【鋪巾】

手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無菌巾。鋪巾時(shí)每塊手術(shù)巾的反折部靠近切口。鋪巾的順序是：如鋪巾者

未穿手術(shù)衣先鋪鋪巾者對(duì)面一側(cè)，再鋪會(huì)陰側(cè)，再鋪頭僦，最后鋪靠近鋪巾者一側(cè)（若已穿

好手術(shù)衣，則先鋪好自己的?側(cè)），然后用巾鉗夾住無菌巾之交叉處固定。若鋪巾完畢后要

修正某一鋪巾只能山手術(shù)區(qū)向外移。然后再根據(jù)需要鋪中單、大單，大單的頭端應(yīng)蓋過手術(shù)

架,兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。

【1號(hào)題】第一站：病史采集，題號(hào)1,停經(jīng)45天，惡心嘔吐6天。

（-）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

（1）發(fā)病可能誘因：如季節(jié)、飲食等。

（2）嘔吐的情況：如嘔吐時(shí)間、次數(shù)、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、是否為噴射性等。

（3）嘔吐物的性質(zhì)：如嘔吐物的氣味（發(fā)酵腐敗氣味、臭味）、顏色（膽汁、血）、是否

含發(fā)酵酸性宿食等。

（4）相關(guān)伴隨癥狀：如伴腹痛的情況。

（5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和體重變化情況。

2.診療經(jīng)過

（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？如血常規(guī)、hCG、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超

（2）治療和用藥情況，療效如何？如是否應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物治療，若用過，療效如何？

（二）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無消化性潰瘍病、膽道疾病、胰腺疾病

史等。

3.有無煙酒嗜好。

4.有無腫瘤等家族史。

5.孕產(chǎn)史、月經(jīng)史

（2號(hào)題】重慶

腹部消毒血管雜音聽診淋巴結(jié)檢查36號(hào)題骨折包扎液波震顫心臟震顫46號(hào)有機(jī)磷

中毒心臟扣診濁音膀

胱扣診換藥144號(hào)題，2站，三腔2囊，心臟聽診

腹部消毒

腹部手術(shù)消毒范圍至少要求上至乳頭線，卜一至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒

人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開

始涂擦，繞過肚臍；涂擦?xí)r不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完

畢，翻過卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%

苯扎澳錠）消毒會(huì)陰部。

血管雜音聽診

血管雜音

（1）靜脈雜音：多無臨床意義。肝硬化門脈高壓所致腹壁靜脈曲張時(shí)可在上腹或臍周

出現(xiàn)靜脈營營聲。

（2）動(dòng)脈雜音：多見于局部血流豐富（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥）、血管狹窄（粥樣硬化、

大動(dòng)脈炎）、動(dòng)靜脈屢等。

淋巴結(jié)檢查

淋巴結(jié)

一般只能檢查身體淺表部位淋巴結(jié)。淋巴結(jié)檢查時(shí)應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛、粘連、

竇道等。主要淋巴結(jié)包括頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等。

1.頜下淋巴結(jié)檢查時(shí)檢查者用左手扶被檢查者頭部，使頭傾向左前下方，用右手四指并攏觸

摸左頜下淋巴結(jié)。使頭傾向右前下方，再用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。

2.頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩區(qū)。檢查時(shí)被檢查者頭稍低，使皮

膚松弛。檢查者雙手四指并攏，緊貼檢查部位，進(jìn)行滑動(dòng)觸診。依次檢查前后區(qū)。

3.鎖骨上窩被檢查者頭稍前屈，檢查者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，山淺

入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。

4.腋窩淋巴結(jié)檢查右側(cè)時(shí)，檢查者右手握被檢查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并攏

稍彎曲，自被檢查者右上臂后方插入右側(cè)腋窩，直達(dá)腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下

進(jìn)行觸摸，依次檢查右側(cè)腋窩的內(nèi)壁、外壁、前壁和后壁。檢查左側(cè)時(shí)用左手進(jìn)行。

5.滑車上淋巴結(jié)檢查左側(cè)時(shí)，檢查者以左手托被檢查者右前臂，在右手肱二頭肌和肱三頭

肌間溝觸診。檢查右側(cè)時(shí)用左手觸診。

6.腹股溝淋巴結(jié)被檢查者平臥，卜肢伸直，檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群。

骨折包扎

止血方法：

1.加壓包扎法為最常用急救止血方法。用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。

2.堵塞止血法用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內(nèi)，再用繃帶、三角巾或四頭帶加

壓包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。常用于頸部、臀部等較深傷口。

3.指壓止血法用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達(dá)到止血目

的。適用于頭、面、頸部及四肢的動(dòng)脈出血急救。

4.屈曲加墊止血法當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩或胭窩內(nèi)放置棉紗墊、毛巾或衣服等

物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用，同

時(shí)

因此方法令傷員痛苦較大，不宜首選。

5.止血帶止血法適用于四肢大血管破裂或經(jīng)其他急救止血無效者。包括：①橡皮止血帶

止血法：常用氣囊止血帶或長1m左右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以

左

手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2?3圈，并將橡皮管末端壓

在緊纏的橡皮管下固定；②絞緊止血法：急救時(shí)可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮

管，先墊襯墊，再將帶子在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一短棒，旋轉(zhuǎn)此短棒使帶子絞緊,

至不流血為止，最后將短棒固定在肢體上。

包扎方法：

1.繃帶包扎法主要用于四肢及手、足部傷口的包扎及敷料、夾板的固定等。包括：環(huán)形包

扎法-主要用于腕部和頸部；8字形包扎法-用于關(guān)節(jié)附近的包扎；螺旋形包扎法-主要用

于上肢和大腿；人字形包扎法-多用于前臂和小腿等。

2.三角巾包扎法依據(jù)傷口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常見的有：

(1)頭頂部傷口：采用帽式包扎法，將三角巾底邊折疊約女m寬，底邊正中放在眉間上部，

頂尖拉向枕部，底邊經(jīng)耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經(jīng)耳上繞到額部拉緊打結(jié)，頂角

向上反折至底邊內(nèi)或用別針固定。

(2)頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結(jié)放在額前，底邊中點(diǎn)打結(jié)放在枕部，底邊兩

角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結(jié)節(jié)下方打結(jié)，稱為風(fēng)帽式包扎法。

(3)顏面部較大范圍的傷口：采用面具式包扎法，將三角巾頂角打結(jié)，放在下頜處，上提底

邊罩住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結(jié)，包扎好后根據(jù)傷情在眼、鼻、

口處剪洞。

(4)頭、眼、耳處外傷：采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結(jié)放在鼻梁上，兩底角拉向耳后下，

枕后交叉后繞至前額打結(jié)，反折頂角向上固定。

(5)一側(cè)眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，將帶子的上1/3蓋

住傷眼，下2/3從耳下至枕部，再經(jīng)健側(cè)耳上至前額，壓住另一端，最后繞經(jīng)傷耳上，枕

部至健側(cè)耳上打結(jié)。

(6)雙眼損傷：采用雙眼包扎法。先將帶子中部壓住一眼，下端從耳后到枕部，經(jīng)對(duì)側(cè)耳上

至前額，壓住上端，反折上端斜向下壓住另一眼，再繞至耳后、枕部，至對(duì)側(cè)耳上打結(jié)。

(7)下頜、耳部、前額或撅部傷口：采用下頜帶式包扎法。將帶巾經(jīng)雙耳或顏部向上，長端

繞頂后在顏部與短端交叉，將兩端環(huán)繞頭部，在對(duì)側(cè)潁部打結(jié)。

(8)肩部傷口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎

法：將三角巾折成燕尾式放在傷側(cè)，向后的角稍大于向前的角，兩底角在傷側(cè)腋下打結(jié)，兩

燕尾角于頸部交叉，至健側(cè)腋下打結(jié)。

(9)前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶適用于前臂外傷或骨折，方法：符三角巾平展于胸前，頂角

與傷肢肘關(guān)節(jié)平行，屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結(jié)，頂尖向胸前外折，用別

針固定。前臂小懸吊帶適用于鎖骨、肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)損傷和上臂傷，方法：將三角巾疊成

帶狀，中央放在傷側(cè)前臂的下1/3,兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前。

(10)胸背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙燕尾式包扎法。

(11)腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

(12)臀部傷口：單臀包扎法。需兩條三角巾，將一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝匕底邊折成

兩指寬在大腿根部繞成一周作結(jié)；另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰部一周作結(jié)，

最后將三角巾頂角折回，用別針固定。

(13)四肢肢體包扎法：將三角巾折疊成適當(dāng)寬度的帶狀，在傷口部環(huán)繞肢體包扎。

(14)手(足)部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊垂直，反折三角巾頂角至手或

足背，底邊纏繞打結(jié)。

3.四頭帶包扎法主要用于鼻部、下頜、前額及后頭部的創(chuàng)傷。

4.毛巾、被單、衣服包扎操作方法同前。

5.特殊損傷的包扎

(1)開放性顱腦損傷：用干凈的碗扣在傷口上，或者用敷料或其他的干凈布類做成大于傷口

的圓環(huán)，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時(shí)骨折片陷入顱內(nèi)，同時(shí)保護(hù)膨出的腦組織。

(2)開放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對(duì)較小的傷口采用緊密包扎，阻斷氣體從傷口進(jìn)出。

可先用厚敷料或塑料布覆蓋，再用紗布?jí)|或毛巾墊加壓包扎。對(duì)傷口較大或胸壁缺損較多，

可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側(cè)凡士林紗布經(jīng)傷口填塞胸腔內(nèi)，再在其中心部位填

塞干紗布，外加敷料，用膠布粘貼加壓固定。

(3)肋骨骨折：胸部外傷伴有多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)，以遏制胸壁

浮動(dòng)，必要時(shí)可將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3~4條，每條

寬7?8cm,長度為胸廓周徑的2/3,在病人最大呼氣末時(shí)固定，從健側(cè)肩胛下向前至健

側(cè)鎖骨中線，上下膠布重疊2?3cm。

(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時(shí)外露的骨折端不要還納，如自行還納還需特別注明。

(5)腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不能還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)

臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成

圓圈狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。

液波震顫

被檢查者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用

指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌隨叩擊有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，見于大量腹水，腹水

量常在3000?4000ml以上。為防止震動(dòng)波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽性，可囑患者(或第三人)

用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。

心臟震顫

心前區(qū)震顫觸診時(shí)手掌感覺的細(xì)小振動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)說明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，

注意震顫的部位以及發(fā)生時(shí)相。震顫的時(shí)相可以通過同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來確

定，心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震

顫。

主要發(fā)生機(jī)制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳

導(dǎo)至胸壁。

(1)收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈瓣狹窄；

胸

骨左緣第3?4肋間：室間隔缺損。

(2)舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。

(3)連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

心臟扣診濁音

如被檢者為坐位時(shí)，檢查者的板指與心緣平行。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處

開始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線開始。心尖搏動(dòng)不能觸及時(shí)一般從第5肋間開始。右

側(cè)從肝上界上一肋間開始，均向上叩至第2肋間。板指每次移動(dòng)的距離不超過0.5cm,當(dāng)

叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)記，為心臟的相對(duì)濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。如被

檢者為臥位時(shí)則檢查者的板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正

中線的投影距離，精確到0.5cm,并記錄。同時(shí)記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。

膀胱扣診

用來判斷膀胱的膨脹程度，在恥骨聯(lián)合上方由上而下進(jìn)行叩診。膀胱空虛時(shí)該部位叩診呈鼓

音，膀胱充盈時(shí)該區(qū)叩診呈圓形濁音區(qū)。

三腔2囊

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，用通俗的語言簡略講清楚應(yīng)用三腔二囊管止

血的意義作用及如何配合，也講清楚操作過程中的風(fēng)險(xiǎn)及意外，爭取清醒病人配合。

2.檢查有無鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及

分泌物。

3.器械準(zhǔn)備三腔二囊管、50ml注射器、止血鉗3把、治療盤、無菌紗布、液體石蠟、

0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）、血壓表、繃帶、寬膠布。

【操作步驟】

1.操作者戴帽子口罩，戴手套，認(rèn)真檢查雙氣囊有無漏氣和充氣后有無偏移，通向雙氣囊

和胃腔的管道是否通暢。遠(yuǎn)端45、60、65cm處管外有記號(hào)，標(biāo)明管外端至賁門、胃、幽

門的距離，以判斷氣囊所在位置。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面

涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達(dá)咽部時(shí)■囑病人吞咽配合，使三腔管順利進(jìn)入65cm標(biāo)

記處。

2.用注射器先注入胃氣囊空氣200?300ml,使胃氣囊充氣，即用止血鉗將此管腔鉗住。

然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時(shí)、表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔

管，系上牽引繩，再以0.5kg重沙袋（或鹽水瓶）通過滑車固定于床頭架上牽引，以達(dá)到充分

壓迫的目的。

3.經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100?150ml,然后鉗住此管腔，以

直接壓迫食管下段的擴(kuò)張靜脈。

4.首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時(shí)，24小忖后必須減壓15?30分鐘。減壓前先服石蠟

油20ml,10分鐘后，將管向內(nèi)略送入，使氣囊與胃底黏膜分離，然后，去除止血鉗，讓氣

囊逐漸緩慢自行放氣，抽吸胃管觀察是否有活動(dòng)出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血，立即再行充氣壓

迫。

如無活動(dòng)出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時(shí)，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24

小時(shí)，如無出血，即可拔管。拔管前必須先喝石蠟油20ml,以防胃黏膜與氣囊粘連，并將

氣囊內(nèi)氣體抽凈，然后才能緩緩拔出。

5.食管氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8?12小時(shí)為妥，放氣15-30分鐘。

6.壓迫止血后，應(yīng)利用胃管抽吸胃內(nèi)血液，觀察有無活動(dòng)出血，并用冰鹽水洗胃，以減少

氨的吸收和使血管收縮減少出血。通過胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入其他

藥物。

心臟聽診

包括心臟瓣膜區(qū)聽診、聽診順序、聽診內(nèi)容（心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、

心包摩擦音）。1.心臟瓣膜聽診區(qū)和聽診順序進(jìn)行心臟聽診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開始，依次聽診

二尖瓣區(qū)（心尖部）4肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋

間）一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）一三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。

2.正常心音正常情況下可聽到第一心音（S1）和第二音（S2）,S1是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉

時(shí)瓣葉振動(dòng)所致，是心室收縮開始的標(biāo)志，心尖部聽診最清晰。S2是血流在主動(dòng)脈與肺

動(dòng)脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致，是心室舒張開始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)

后出現(xiàn)，與下一個(gè)S1距離較遠(yuǎn)，心底部聽診最清晰。

[3號(hào)題】廣西桂林

病史采集左下腹結(jié)腸癌下腹痛排便習(xí)慣改變消瘦，病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克，操

作膽囊手術(shù)區(qū)消毒，

問題用碘酒消毒酒精脫碘幾遍？體格檢查：測脈搏，肝臟觸診，肺部聽診，問題舟狀腹見于

什么疾??？

腹部手術(shù)消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒

人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開

始涂擦，繞過肚臍；涂擦?xí)r不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完

畢，翻過卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%

苯扎澳鐵）消毒會(huì)陰部。

傳統(tǒng)方法是術(shù)者洗手后用2%?3%碘酊涂擦皮膚三遍，待干后用70%酒精消毒脫碘二遍。

目前消毒方法有用0.5%碘爾康溶液或1：1000苯扎溟鐵溶液涂擦三遍。

肝臟觸診：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置

在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣

時(shí)手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。，如此

反復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸?？刹捎秒p手觸診。

注意：以示指的外側(cè)接觸肝臟；勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速

度。觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。

肝腫大的測量：

1）第一測量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對(duì)濁音界）至下緣之間的距離。

2）第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

3）第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下Wlcm,劍下W3?

5cm,上下徑9?11cm.彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、

血吸蟲病。

局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

胸部聽診

包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時(shí)由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、

側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明顯的體

征，如聽到少量或不對(duì)稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物

或墜積性因素（多見于老年人）所致。

1.正常呼吸音的種類和分布

（1）肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。

（2）支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

（3）支氣管呼吸音：見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、2水平。

2.異常呼吸音

（1）病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼

吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、大的空洞以

及大量積液上方的壓迫性肺不張（肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。

（2）呼吸音減弱：見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病

變、或胸廓活動(dòng)受限）功能障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對(duì)側(cè)肺部往往出

現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

3.啰音分為干性啰音和濕性啰音。

（1）干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、

新生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的

哮鳴音常見于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、

氣

道內(nèi)異物。

2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。

3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹窄，

如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

（2）濕性羅音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)

為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、中、

小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變（COPD、支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性肺部

炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時(shí)

常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

濕性啰音的某些特征對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰竭；

長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于撕扯

尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音（velcro啰音），主要見于某些類型的間質(zhì)性肺?。ㄈ?/p>

特發(fā)性肺纖維化）。

4.語音共振意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。

5.胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見于累及胸膜的肺炎

或肺栓塞。

舟狀腹

即仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下，嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、骼崎和恥

骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀。惡液質(zhì)狀態(tài)患者消耗遠(yuǎn)大于吸收，出現(xiàn)舟狀腹。

此種腹形多見于慢性消耗性疾病（如甲亢晚期）、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)（惡性腫瘤）等。

14號(hào)題】

采集：出生2天的小兒，皮膚黃染的問診

分析：慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期

肺氣腫

第二站：脾臟觸診乳腺觸診眼球的運(yùn)動(dòng)

提問是雙眼角膜反射消失是為什么

右側(cè)斜疝術(shù)后換藥

提問壞疽傷口換藥

第三站：心電圖1正常2室上速

胸片：主動(dòng)脈型心

CT:腦出血

采集【病史采集要點(diǎn)】

1.黃疽特點(diǎn)

（1）發(fā)病情況和病程，急性發(fā)作或緩慢起??；進(jìn)行性或波動(dòng)性,首次發(fā)作或復(fù)發(fā)性。

（2）皮膚、鞏膜黃染的程度，是否同時(shí)有陶土樣糞便。

2.伴隨癥狀

（1）是否伴有食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、乏力。

（2）有無腹脹或腹內(nèi)腫塊。

(3)是否伴有腹痛和寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

(4)有無便血或黑便。

3.診治經(jīng)過

(1)在其他醫(yī)院所做輔助檢查情況，如肝功能和影像學(xué)檢查，包括腹部B超、CT、MRL

MRCP(磁共振膽胰管成像)等。

(2)曾用治療方法及療效。

4.相關(guān)病史

(1)傳染病史，包括肝炎史或肝炎接觸史，輸血史。

(2)肝膽系統(tǒng)疾病史，如肝硬化、膽石病、膽道蛔蟲及膽道手術(shù)、外傷和腫瘤史。

(3)藥物應(yīng)用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性藥物的服用情況。

(4)血液病(溶血性貧血)、血型不匹配的輸血史。

脾臟觸診

脾臟觸診：觸診脾臟時(shí)，一般先用單手自左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到。可采用雙手觸診。

被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前方壓

迫脾臟。右手手指略向｝前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖連線

平行于肋緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診(見肝臟

觸診)。在吸氣時(shí)可觸到脾臟下緣提示脾大。如果估計(jì)被檢查者脾臟腫大明顯，開始檢查部

位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診(右下肢伸直，左下肢屈

曲，使腹壁放松)。檢查方法同上。

注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過大可能把脾臟推入腹腔深部，或影響脾臟隨呼

吸下降，導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等。

脾大的測量：

1)第一測量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之間的距離。

2)第二測量：又稱甲丙線。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離。

3)第三測量：又稱丁戊線。脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，

測量為正值，反之為負(fù)值。

正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時(shí)記錄第2、3測量。

輕度腫大(肋下＜2cm)見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染

性心內(nèi)膜炎；

中度腫大(不過臍)：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。

重度腫大(過臍或腹中線)：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病

等。

乳腺觸診

檢查時(shí)手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時(shí)，

從外上象限開始沿順時(shí)針分別觸診四個(gè)象限，檢查右側(cè)乳房時(shí)，從外上象限開始沿逆時(shí)針分

別觸診四個(gè)象限，最后觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性、有無壓痛和包塊。發(fā)現(xiàn)包塊時(shí)注

意其部位、大小、外形、硬度和活動(dòng)度及有無壓痛等。惡性腫瘤常常表現(xiàn)為表面凹凸不平、

質(zhì)地堅(jiān)硬而活動(dòng)度差，通常壓痛不明顯。

眼球的運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)：檢查六向運(yùn)動(dòng)，了解眼外肌(分別受動(dòng)眼、滑車、外展3對(duì)腦神經(jīng)支配)功能。

一般換藥方法

(1)移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤內(nèi)。

(2)用鎰子或止血鉗輕輕揭去.內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)黏著，可用生理鹽水潤濕后揭下。

(3)一只鏡子或止血鉗直接用于接觸傷口，另一鎰子或止血鉗專用于傳遞換藥碗中物品。

(4)70%酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌物，拭凈后根

據(jù)不同傷口選擇用藥或適當(dāng)安放引流物。

(5)用無菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直。

其他傷口換藥

(1)淺、平、潔凈傷口：用無菌鹽水棉球拭去傷口滲液后，蓋以凡士林紗布。

(2)肉芽過度生長傷口：正常的肉芽色鮮紅、致密、潔凈、表面平坦。如發(fā)現(xiàn)肉芽色澤淡紅

或灰暗，表面呈粗大顆粒狀，水腫發(fā)亮高于創(chuàng)緣，可將其剪除，再將鹽水棉球拭干，壓迫止

血。也可用10%?20%硝酸銀液燒灼，再用等滲鹽水擦拭，若肉芽輕度水腫，可用3%?5%

高滲鹽水濕敷。

(3)膿液或分泌物較多的傷口：此類創(chuàng)面宜用消毒溶液濕敷，以減少膿液或分泌物。濕敷藥

物視創(chuàng)面情況而定，可用1:5000峽喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天換藥2?4次戶同時(shí)

可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)的不同菌種，選用敏感的抗生素。對(duì)于有較深膿腔或竇道的傷口，可用生理

鹽水或各種有殺菌去腐作用的滲液進(jìn)行沖洗，傷口內(nèi)適當(dāng)放引流物。

(4)慢性頑固性潰瘍：此類創(chuàng)面由于局部循環(huán)不良，營養(yǎng)障礙或切面早期處理不當(dāng)或由于

【5號(hào)題】語音震厥，胸外心臟按壓

語音震顫檢查語音震顫時(shí)，可采用雙手或單手進(jìn)行。檢查者用手的尺側(cè)緣放于胸壁，囑患

者發(fā)低音調(diào)“yi”長音，通過單手或雙手進(jìn)行檢查，由上而下。左右對(duì)比。語音震顫減弱常見

于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等；增強(qiáng)見于大葉性肺炎實(shí)變期、接近胸膜

的肺內(nèi)巨大空腔等。

胸外心臟按壓

病人神志突然消失，同時(shí)病人胸廓無呼吸起伏動(dòng)作，口鼻亦無氣息吐出，如果頸動(dòng)脈搏動(dòng)消

失，則判斷其呼吸心跳停止。呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r(shí)，置病人于平臥位，躺在硬板床或地匕

去枕，解開衣扣，松解腰帶。首先用拳頭在病人心前區(qū)迅速叩擊三下。術(shù)者站立或跪在病人

身體一側(cè)。術(shù)者兩只手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3交界處。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之

重力向病人脊柱方向按壓。按壓應(yīng)使胸骨下陷4?5cm(嬰幼兒下陷1?2cm)后，突然放松。

按壓頻率100次/分。單人搶救時(shí)，每按壓30次，俯下做口對(duì)口人工呼吸2次(30：2)。

按

壓5個(gè)循環(huán)周期(約2分鐘)對(duì)病人作一次判斷，主要觸摸頸動(dòng)脈(不超過5秒)與觀察自主

呼

吸的恢復(fù)(3?5秒)。雙人搶救時(shí)，一人負(fù)責(zé)胸外心臟按壓，另一人負(fù)責(zé)維持呼吸道通暢，

并

做人工呼吸，同時(shí)監(jiān)測頸動(dòng)脈的搏動(dòng)。兩者的操作頻率比仍為30：2,

[6號(hào)題】病史采集；糖尿病高滲性昏迷

病例分析：結(jié)核性胸膜炎(大概吧……)

體格檢查：肺聽診心臟聽診脾觸診身高測量

操作：穿脫隔離衣

現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

(1)針對(duì)意識(shí)障礙本身的問診：意識(shí)障礙起病緩急、發(fā)生過程、歷時(shí)長短、意識(shí)障礙的演

化過程。暴力方式；意識(shí)障礙時(shí)有無伴惡心嘔吐、嘔吐物的性狀；有無伴有抽搐、頭部外傷

和耳道內(nèi)流血；意識(shí)障礙是首發(fā)癥狀還是在某些疾病基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化；意識(shí)障礙系首次發(fā)生，還

是反復(fù)多次。

(2)相關(guān)鑒別問診：急性意識(shí)障礙患者有皮膚、黏膜發(fā)給者，則應(yīng)詢問有無硝基苯、亞硝

酸鹽、吸入過麻醉毒品。有皮膚出血、黃疸者應(yīng)問有無肝膽疾病或溶血病。皮膚瘀點(diǎn)者應(yīng)注

意敗血癥、流行性腦膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜的病史特征。

急性意識(shí)障礙伴呼吸緩慢者應(yīng)問有無嗎啡、巴比妥類藥物中毒或黏液性水腫相關(guān)病史。意識(shí)

障礙有浮腫者應(yīng)問有無腎病、甲狀腺功能減退等病史。

（3）診療經(jīng)過問診：意識(shí)障礙后有無經(jīng)過轉(zhuǎn)診治療，曾到過的醫(yī)院，做過檢查、血、尿、

肝腎功能、腦脊液、腹部B超、腦部CT、MRI等。結(jié)果如何。

（4）意識(shí)障礙后的治療療效再評(píng)估。

2.相關(guān)既往及其他病史的問診有無外傷、藥物、毒品和毒物服用，毒物或煤氣等化學(xué)物接

觸。有無癲癇、高血壓、心、肝、腎和肺部疾病。有無糖尿病等代謝病。

胸部聽診

包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。聽診時(shí)由肺尖開始，自上而下分別檢查前

胸部、側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸，深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)不明

顯的體征，如聽到少量或不對(duì)稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消失，提示為氣道內(nèi)

分泌物或墜積性因素（多見于老年人）所致。

1.正常呼吸音的種類和分布

（1）肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。

（2）支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第I、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

（3）支氣管呼吸音：見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、2水平。

2.異常呼吸音

（1）病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣

管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、大的空

洞以及大量積液上方的壓迫性肺不張（肺組織含氣量減少，而支氣管樹通暢，傳導(dǎo)增強(qiáng)）。

（2）呼吸音減弱：見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵（呼吸

肌病變、或胸廓活動(dòng)受限）功能障礙；胸膜病變（胸水、氣胸、胸膜肥厚）等。對(duì)側(cè)肺部往

往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

3.啰音分為干性啰音和濕性啰音。

（1）干性啰音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外

壓、新生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布

的哮鳴音常見于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鳴音常見于氣道局部狹窄，如腫瘤、

氣道內(nèi)異物。

2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。

3）喘鳴：和其他干啰音不同，發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見于上呼吸道或大氣道狹

窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

（2）濕性羅音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。

特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中濕性啰音、細(xì)濕性啰音（又稱為大、

中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變（COPD、支氣管擴(kuò)張）、感染性或非感染性

肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺

炎時(shí)常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

濕性啰音的某些特征對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕性啰音常提示充血性心力衰

竭；長期存在的固定性濕性啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于

撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性啰音，稱為爆裂音（velcrO啰音），主要見于某些類型的間質(zhì)性肺病

（如特發(fā)性肺纖維化）。

4.語音共振意義同觸覺語顫。如羊鳴音、耳語音等。

5.胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見于累及胸膜的

肺炎或肺栓塞。

）脾臟觸診：觸診脾臟時(shí)，一般先用單手自左下腹向肋緣觸摸，如不能摸到?？刹捎秒p手觸

診。被檢查者仰臥，檢查者左手放在被檢查者左下胸的后側(cè)方肋緣以上部位，并稍用力向前

方壓迫脾臟。右手手指暗向｝前彎，平放在左側(cè)腹部腋前線內(nèi)側(cè)肋緣下，使示指和中指指尖

連線平行于肋緣。讓被檢查者做深大的腹式呼吸，檢查者的手隨被檢查者呼吸進(jìn)行觸診（見

肝臟觸診）。在吸氣時(shí)可觸到脾臟下緣提示脾大。如果估計(jì)被檢查者脾臟腫大明顯，開始檢

查部位應(yīng)當(dāng)下移。如果平臥位觸不到，可讓被檢查者右側(cè)臥位進(jìn)行觸診（右下肢伸直，左下

肢屈曲，使腹壁放松）。檢查方法同上。

注意：脾臟位置較淺，手法要輕，用力過大可能把脾臟推入腹腔深部，或影響脾臟隨呼

吸下降，導(dǎo)致漏檢。觸到脾臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、摩擦感等。

脾大的測量：

I）第一測量：又稱甲乙線。左鎖骨中線上，肋緣至脾臟下緣之間的距離。

2）第二測量：又稱甲丙線。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的距離。

3）第三測量：又稱丁戊線。脾臟右緣距前正中線之間的距離。脾臟向右越過前正中線，

測量為正值，反之為負(fù)值。

正常人脾臟不能觸及。脾明顯腫大時(shí)記錄第2、3測量。

輕度腫大（肋下＜2cm）見于肝炎、傷寒、急性瘧疾、粟粒結(jié)核、敗血癥、亞急性感染

性心內(nèi)膜炎；

中度腫大（不過臍）：見于肝硬化、瘧疾后遺癥、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。

重度腫大（過臍或腹中線）：見于慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化、慢性瘧疾、黑熱病

等。

穿、脫隔離衣

【目的】

保護(hù)工作人員和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。

【操作步驟】

穿隔離衣

1.穿隔離衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖過肘，洗手。

2.手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，將清潔面朝向自己將衣服向外折，露出肩袖內(nèi)口，一手

持衣領(lǐng)，另一手伸入袖內(nèi)并向上抖，注意勿觸及面部。一手將衣領(lǐng)向上拉，使另一手露出來。

依此法穿好另一袖。兩手持衣領(lǐng)順邊緣由前向后扣好領(lǐng)扣，然后扣好袖口或系上袖帶。從腰

部向下約5cm處自一側(cè)衣縫將隔離衣后身向前拉，見到衣邊捏住，依法將另?邊捏住，兩

手在背后將兩側(cè)衣邊對(duì)齊，向一側(cè)按壓折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊

處，在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，系好腰帶。

3.如隔離衣衣袖過長，可將肩部紐扣扣上。穿好隔離衣，即可進(jìn)行工作。

脫隔離衣

解開腰帶，在前面打一活結(jié)；解開袖口，在肘部將部分袖子塞人工作服內(nèi)，暴露前臂；消毒

雙手，從前臂至指尖順序刷洗兩分鐘，清水沖洗，擦干；解開衣領(lǐng)；一手伸人另一側(cè)袖口內(nèi)，

拉下衣袖過手（用清潔手拉袖口內(nèi)的清潔面），用遮蓋著的手在外面拉下另一衣袖；兩手在袖

內(nèi)使袖子對(duì)齊，雙臂逐漸退出。雙手持領(lǐng)，將隔離衣兩邊對(duì)齊（如掛在半污染區(qū)的隔離衣，

清潔面向外；如掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面向外），掛在鉤上。

【注意事項(xiàng)】

1.隔離衣長短要合適，如有破洞應(yīng)補(bǔ)好。穿隔離衣前，準(zhǔn)備好工作中?切需用物品，避免

穿了隔離衣到清潔區(qū)取物。

2.穿隔離衣時(shí)，避免接觸清潔物，系領(lǐng)子時(shí)，勿使衣袖觸及面部、衣領(lǐng)及工作帽。穿著隔

離衣，須將內(nèi)面工作服完全遮蓋。隔離衣內(nèi)面及衣領(lǐng)為清潔區(qū)，穿脫時(shí)，要注意避免污染。

3.穿隔離衣后，只限在規(guī)定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，不得進(jìn)入清潔區(qū)。

4.在半污染區(qū)掛隔離衣時(shí)，不使衣袖露出或衣邊污染面蓋過清潔面。

5.隔離衣應(yīng)每天更換，如有潮濕或被污染時(shí)，應(yīng)立即更換。

[7號(hào)題】病例分析肺癌（題干不全）

【7號(hào)題】河南洛陽

第一站：病史采集：試題編號(hào)：7男，35歲，腹痛、嘔吐2天，停止排便、排氣1天病

例分析：試題編號(hào)：26男，

45歲，間斷咳嗽咳痰痰中帶血絲3個(gè)月，進(jìn)行性呼吸困難10天。止咳化痰藥物治療效

果不明顯，肺結(jié)核病史

20年，吸煙史20年，查體：右肺第二肋間隙下濁音，杵狀指，胸部X線片示：右側(cè)胸

腔積液

第二站：體格檢查：1.胸廓活動(dòng)度檢查；2.肝臟觸診；3.腦膜刺激征。技能操作：1.穿手術(shù)衣;

2.戴無菌手套。

第三站：1.男大學(xué)生，經(jīng)常打籃球，最近感覺疲乏，勞累，聽診心前區(qū)心音：竇性心律不

齊2.發(fā)力，盜汗，右

上肺聽診：濕羅音3.左股骨骨折4.硬膜外血腫5.正常心電圖6.右束支傳導(dǎo)阻滯7.胸外科

肺膿腫引流病人，每天

X照射，調(diào)整導(dǎo)管位置。

病史采集（-）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

（1）起病情況：①有無飲食、受寒等誘因。②是突然發(fā)病還是緩慢起病，急性起病者要特

別注意各種急腹癥的鑒別；緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性。③有無緩解和緩解因素，包

括禁食、保溫和體位等。

（2）腹痛的性質(zhì)和程度：是陣發(fā)性絞痛還是持續(xù)性脹痛；是劇烈刀割樣痛還是持續(xù)鈍痛或

隱痛。

（3）腹痛的部位：是全腹痛還是局部痛，什么部位最明顯，有無放射痛（牽涉痛），有無轉(zhuǎn)

移性腹痛。

（4）惡心、嘔吐的情況：惡心、嘔吐的頻率，嘔吐物的性質(zhì)和量等。

（5）發(fā)病以來飲食、睡眠和小便情況。

2.診療經(jīng)過

（1）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？如血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部CT等。

（2）治療和用藥情況，療效如何？如是否應(yīng)用抗生素治療，若用過，療效如何？

（二）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無消化性潰瘍病、膽道疾病、胰腺疾病

史等。有無腹部手術(shù)史。

3.有無煙酒嗜好。

4.有無腫瘤等遺傳家族史。

病例分析

（由于沒有實(shí)驗(yàn)室檢查，很難給出診斷。肺結(jié)核？肺癌？）

體格檢查

胸廓擴(kuò)張度檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指

尖在正中線接觸或稍分開。囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的程

度和一致性。胸廓擴(kuò)張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。

肝臟觸診：觸診肝臟時(shí)，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指和中指末端與肋緣平行地放置

在臍右側(cè)，估計(jì)肝臟巨大者應(yīng)放置于右下腹部，被檢查者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，再次吸氣

忖手指向上向前迎接下移的肝緣。如果沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)上述的動(dòng)作。如此反

復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。肝下緣需要在右鎖骨中線和前正中線觸摸?？刹捎秒p手觸診。注

意：以示指的外側(cè)接觸肝臟；勿將腹直肌和腎臟誤認(rèn)為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。

觸到肝臟后要注意其大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣情況、搏動(dòng)、摩擦感、震顫等。肝

腫大的測量：

1）第一測量：右鎖骨中線上，肝上界（肝相對(duì)濁音界）至下緣之間的距離。

2）第二測量：右鎖骨中線上，肝下緣距肋弓的距離。

3）第三測量：前正中線上，劍突基底部至肝下緣的距離。正常肝臟：肋下W1cm,劍

下W3?5cm,上下徑9?11cm.彌漫性增大：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白

血病、血吸蟲病。

局限性增大：見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤。

腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)。陽性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情

況。包括以下三個(gè)檢查：

1.頸強(qiáng)直被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動(dòng)其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體

病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表

現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)。

2.Kernig征被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)髏關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿

抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135。以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。

3.Brudzinski征基本檢查動(dòng)作同頸強(qiáng)直檢查，被檢查者仰臥，下肢自然伸直，然后做屈頸動(dòng)

作，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和酸關(guān)節(jié)屈曲

技能操作

穿無菌手術(shù)衣穿衣前先洗手、消毒。一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要

污染下面的手術(shù)衣。用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕輕抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向

外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，

使雙手伸出袖口。身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶略向后遞,

由護(hù)士在身后接去后系緊。

穿好無菌手術(shù)衣后,選取與自己手尺碼相一致的手套。用手自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折部,

將手套取出。注意：沒有戴無菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不能碰到

手套的外面。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面：再用已戴好的右手指插入左

手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套

翻折部翻回手術(shù)衣袖口。必要時(shí)可用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。在手術(shù)開始前，雙手

應(yīng)放于胸前。

[9號(hào)題】病歷分析，咳嗽咳痰20余年，胸悶氣促3年，再發(fā)3天。

第一站：

操作甲狀腺檢查，心臟叩診，腸鳴音聽診

闌尾區(qū)消毒

第三站CT肝癌正常心電圖竇性心律不齊濕羅音

甲狀腺檢查

觸診：甲狀腺較小（如1度腫大）時(shí)，可用右手的拇指和示、中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè),

囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀

軟骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動(dòng)作，對(duì)雙側(cè)甲狀腺葉進(jìn)行觸診。甲狀腺較大（如n度及以上腫大）

時(shí)，檢查者可站在患者前面，用一手拇指將甲狀軟骨輕輕推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)

胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指則在胸鎖乳突肌前緣對(duì)甲狀腺進(jìn)行觸診，并囑患

者做吞咽動(dòng)作，同法檢查另一側(cè)甲狀腺。

甲狀腺不能看到，但能觸及為I度腫大；甲狀腺腫大未超過胸鎖乳突肌后緣者為n度腫大;

甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣者為HI度腫大。常見病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、

橋本病（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。

心臟叩診

如被檢者為坐位時(shí)，檢查者的板指與心緣平行。從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在肋間的外側(cè)2cm處

開

始叩診，其余各肋間可從鎖骨中線開始。心尖搏動(dòng)不能觸及時(shí)一般從第5肋間開始。右側(cè)

從

肝上界上一肋間開始，均向上叩至第2肋間。板指每次移動(dòng)的距離不超過0.5cm,當(dāng)叩診

音

由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)做標(biāo)記，為心臟的相對(duì)濁音界。注意叩診力度要適中、均勻。如被檢者為

臥位時(shí)則檢查者的板指與心緣垂直進(jìn)行叩診。叩診結(jié)束后用直尺測量心臟外緣到前正中線的

投影距離，精確到0.5cm,并記錄。同時(shí)記錄左鎖骨中線距前正中線的距離。

腸鳴音聽診

腸鳴音一般在臍周進(jìn)行聽診，正常為每分鐘4?5次。

（1）活躍：每分鐘10次以上，音調(diào)不特別高亢，見于急性胃腸炎，服用瀉劑或胃腸道大

出

血；

（2）亢進(jìn)：次數(shù)多，腸鳴音響亮，高亢甚至呈金屬調(diào)，見于機(jī)械性腸梗阻；

（3）減弱：明顯減少，數(shù)分鐘?次，聲音較弱，見于老年性便秘、腹膜炎、低血鉀；

（4）消失：持續(xù)3?5分鐘未聽到，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

闌尾區(qū)消毒

腹部手術(shù)消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒

人肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有消毒劑（2%?3%碘酊）的棉球或小紗布?jí)K，由腹部中心區(qū)開

始涂擦，繞過肚臍；涂擦?xí)r不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范圍。第三遍消毒完

畢，翻過卵圓鉗用棉球的另一側(cè)將肚臍內(nèi)的消毒液沾干。消毒完畢，換消毒液（碘伏或0.1%

苯扎濱鐵）消毒會(huì)陰部。

【9號(hào)題】云南

第一站，病史采集;女。15歲，腰部疼痛低熱盜汗

病例分析：68歲老人，頭暈頭昏10年，胸悶心悸一年

【病史采集】

（-）現(xiàn)病史

首先要了解病人的性別、年齡及職業(yè)，女性應(yīng)考慮有無盆腔疾病，男性則應(yīng)注意到前列腺疾

病，老年及絕經(jīng)后婦女多有骨質(zhì)疏松，中青年則多見于勞損，腰椎間盤突出癥。職業(yè)及工作

環(huán)境與腰背部有密切關(guān)系。

1.起病時(shí)間

時(shí)間。

2.起病緩急

外傷感染病人可以準(zhǔn)確指出疼痛時(shí)間，慢性累積性腰部損傷，僅能說出大概

疼痛出現(xiàn)的緩急因不同疾病而異，腰背部外傷，臟器急性病變，如腎結(jié)石，

膽道胰腺疾病起病急驟；腰椎結(jié)核，腰肌勞損等起病緩慢。

3.疼痛部位

脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位；此外臟器放射所致腰背痛

具有一定特點(diǎn)，如頸胸背部疼痛應(yīng)考慮是否因胸膜肺部病變所致;中腰背部疼痛應(yīng)考慮胃腸,

胰腺及泌尿系統(tǒng)疾病；腰舐疼痛則應(yīng)注意前列腺、子宮、附件等病變。

4.疼痛的性質(zhì)

骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛，化膿性炎癥呈跳痛，腰肌陳舊性損傷為脹

痛，腎結(jié)石則感腰部絞痛。

5.疼痛的程

度急性外傷、炎癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、脊椎腫瘤壓迫神經(jīng)根等的疼痛劇烈；腰

肌慢性勞損、肌纖維織炎和盆腔臟器炎癥引起的疼痛一般輕微模糊。

6.疼痛的誘因及緩解因素

腰肌勞損多因勞累和活動(dòng)過多時(shí)加重，休息時(shí)緩解；風(fēng)濕性腰

背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環(huán)境工作時(shí)誘發(fā);盆腔婦科疾病常在月經(jīng)期因充血而下腰部

疼痛加重；腰椎間盤突出在咳嗽噴嚏和用力大、小便時(shí)加重。

7.疼痛的演變過程慢性腰肌勞損，腰肌纖維織炎，是反復(fù)發(fā)作，不留畸形的良性發(fā)病過程;

椎間盤突出癥、脊椎結(jié)核和腫瘤引起的疼痛則進(jìn)行性加重。

8.伴隨癥狀

9.診療經(jīng)過

結(jié)果如何？

除腰背痛外，是否有相應(yīng)臟器病變的癥狀。

包括患病以來是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？結(jié)果如何？治療和用藥情況，

10.患病以來一般情況問診

包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史

五項(xiàng)，以了解全身一般情況。

（二）相關(guān)既往及其他病史的問診

1.既往史

有無結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史及其他慢性病史，有無藥物和食物過敏史，

有無外傷手術(shù)史。

2.職業(yè)特點(diǎn)

重體力勞動(dòng)工人，因搬運(yùn)負(fù)重，彎腰工作及潮濕環(huán)境工作，易產(chǎn)生腰背部疼

痛；從事某些體育項(xiàng)目者，如排球，體操，舉重，柔道，摔跤運(yùn)動(dòng)員易造成腰背損傷而引起

腰背痛。

【12號(hào)題】黑龍江雙鴨山

第一站病例:不敢確定題中給的心悸其它正常高血壓心電：偶發(fā)寬大畸形QRS并無P

波高血壓給的病史最

高160/100查體給的153/95弄不清幾級(jí)高血壓了

正常血

壓：收縮壓＜120mmHg和舒張壓＜80mmHg

正

常高值：收縮壓120?139mmHg和舒張壓80?89mmHg

高

血

壓：收縮壓力140mmHg或舒張壓290mmHg

1級(jí)高血壓（輕度）：收縮壓140?159mmHg或舒張壓90?99mmHg

2級(jí)高血壓（中度）：收縮壓160~179mmHg或舒張壓100~109mmHg

3級(jí)高血壓（重度）：收縮壓2180mmHg或舒張壓與llOmmHg

單純收縮期高血壓：收縮壓力140mmHg和舒張壓＜90mmHg

[14號(hào)題】病史采集男孩19歲咳嗽咳痰11年近2日加重

病史采集

（-）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無受涼、疲勞等。

（2）2天來咳嗽、咳痰情況，痰的性狀。呼吸困難的程度，加重和緩解的因素（體位、藥

物、勞力等）。

（3）有無咯血、胸痛，有無發(fā)熱，有無下肢水腫，有無意識(shí)障礙。

（4）11年來咳嗽、咳痰的情況，有無季節(jié)性，加重和緩解的誘因。有無呼吸困難。

（5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能等。

（2）治療情況：有無使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等，療效如何？

（-）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。

有無高血壓、心臟病史。吸煙的具體情況（時(shí)間、量）。職業(yè)史。

[14號(hào)題】版本二：第一站

病史采集：肺結(jié)核

病歷分析：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛

第二站

體格檢查：肋脊角叩診，乳房視診，脊柱檢查。

操作：骨髓穿刺

腎區(qū)（肋脊角）叩擊痛檢查時(shí)被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平放在其脊肋角處,

右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。正常無叩擊痛。叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、

腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎。

乳房檢查

視診

（1）注意兩側(cè)乳房是否對(duì)稱。

（2）表觀情況：表面皮膚有無發(fā)紅、潰瘍?！伴倨印备淖兌嘁娪趷盒阅[瘤，常山于腫瘤細(xì)

胞機(jī)械性阻塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫所致。

（3）乳頭：近期出現(xiàn)乳頭內(nèi)縮提示腫瘤的可能。.出現(xiàn)乳頭分泌物時(shí)應(yīng)注意其顏色、有無出

血等。乳頭分泌物常見于不同類型的炎癥。出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤或惡性腫瘤。

（4）皮膚回縮：可見于外傷、炎癥或腫瘤。

脊柱

檢查生理彎曲是否存在，有無異常彎曲、有無壓痛和叩擊痛、運(yùn)動(dòng)功能有無受限。

1.脊柱彎曲度正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向

后凸，腰椎明顯向前凸，舐椎明顯向后凸。

檢查時(shí)，被檢查者取站立位或坐位，充分暴露軀體，從側(cè)位和后位觀察脊柱的4個(gè)生理彎

曲

是否存在；是否有脊柱側(cè)彎、前凸或后凸畸形。常見病因有佝僂病、脊柱結(jié)核、損傷、慢性

胸膜增厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等。

2.脊柱活動(dòng)度崛被檢查者做前屈、后伸和側(cè)彎運(yùn)動(dòng)，觀察脊柱活動(dòng)是否受限，是否存在椎骨

疼痛。正常人脊柱運(yùn)動(dòng)范圍因年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及脊柱結(jié)構(gòu)等因素的不同而存在較大的個(gè)體差

異?；顒?dòng)受限多見于肌肉損傷、韌帶勞損、增生性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤、椎間盤脫出、脊柱

損傷等。

3.脊柱壓痛與叩擊痛囑被檢查者取坐位，軀體略向前傾，以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎

棘突和椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無壓痛。棘突壓痛陽性可見于脊柱結(jié)核、椎間

盤脫出、脊柱外傷或骨折，椎旁肌肉壓痛常見腰背肌纖維炎或勞損。

用叩診錘逐個(gè)叩擊各椎體棘突以檢查胸椎與腰椎有無叩擊痛。疼痛部位以第7頸椎棘突為

骨

性標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體位置。叩擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出等。

骨髓穿刺

骨髓穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。

2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癱、再生障礙性

貧血.、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。

【禁忌證】

血友病。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。

3.器械準(zhǔn)備骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠

布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作方法】

1.選擇穿刺部位①骼前上棘穿刺點(diǎn)：位于能前上棘后1?2cm的骼崎匕②骼后上棘穿

刺點(diǎn)：位于骸椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、

二肋間隙的位置；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。

2.體位

胸骨和骼前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位；棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥

位；骼后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。

3.術(shù)者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下

及骨膜麻醉。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度位置上（胸骨穿刺約1.0cm,骸骨穿刺約1.5cm）。

術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與

胸骨成30°?40°角）。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿

刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。

5.拔出針芯，放在無菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量

骨

髓液送檢（首先應(yīng)抽吸0.1?0.2ml用作制備骨髓涂片；若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培

養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1?2ml骨髓液送檢）。

6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。

7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針

芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。

8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗

布蓋住針孔，并按壓1-2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場所，做好穿刺記錄。2.抽

取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對(duì)照。

【注意事項(xiàng)】

I.術(shù)前應(yīng)做止