PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制課件

PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI圍術(shù)期管理：不斷探索的歷程改善PCI預(yù)后的嘗試遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用IIb/IIIa受體阻斷劑的應(yīng)用氯吡格雷：服用時(shí)間：3-6個(gè)月9-12個(gè)月

2年以上或長(zhǎng)期負(fù)荷劑量：300mg600mg他汀使用時(shí)機(jī)與劑量？肝素普通肝素低分子肝素對(duì)比劑：離子型對(duì)比劑非離子性對(duì)比劑PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制術(shù)前盡早強(qiáng)化他汀治療可顯著降低PCI術(shù)后

近期和遠(yuǎn)期的主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)行PCI術(shù)6-12小時(shí)30天長(zhǎng)期NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVEIT-PCI術(shù)前1天隨訪時(shí)間44%p=0.014心梗MACE1MACE2MACE388%p=0.00450%p=0.03922%p=0.0021.MACE(主要不良心臟事件)定義為死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建2.MACE定義為心源性死亡、心梗、靶血管血運(yùn)重建3.MACE定義為全因死亡、MI、需再入院的UA、血運(yùn)重建、卒中PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制NAPLESII：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)

圍術(shù)期心肌梗死的影響前瞻性、隨機(jī)、雙盲、臨床自發(fā)性研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI，未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時(shí)不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負(fù)荷量)擇期PCI主要終點(diǎn)(圍手術(shù)期心梗)

術(shù)后6和12小時(shí)，CK-MB>3ULN

術(shù)后6和12小時(shí)，肌鈣蛋白I>3ULN次要終點(diǎn)住院期間死亡、心?；蛟俅窝\(yùn)重建JAmCollCardiol2009;54:2157–63PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制NAPLESII：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗發(fā)生阿托伐他汀組(n=338)對(duì)照組(n=330)0246810121416p=0.014%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63051015202530354026.639.1p<0.001%cTnI>3UNL患者的百分比PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-ACS：之前未服用他汀者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)30天預(yù)后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時(shí)）阿托伐他汀術(shù)前12小時(shí)80mg/d術(shù)前2小時(shí)40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他?。?0mg/d隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀，顯著增加無(wú)心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無(wú)主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%試驗(yàn)組負(fù)荷80+40mg/1次對(duì)照組無(wú)負(fù)荷兩組均用40mg/d，30天PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-ACS研究入選患者未服用過(guò)他汀ARMYDA-RECAPTURE研究NAPLESII研究PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-RECAPTURE：評(píng)估長(zhǎng)期接受他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療的療效造影前12小時(shí)阿托伐他汀80mg造影前2小時(shí)阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長(zhǎng)期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dJAmCollCardiol2009;54:558–65PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制30天時(shí)主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低ARMYDA-RECAPTURE長(zhǎng)期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.037%JAmCollCardiol2009;54:558–65PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:2290–5PROVEIT-PCI亞組：評(píng)估強(qiáng)化阿托伐他汀

治療進(jìn)一步改善ACS患者PCI術(shù)遠(yuǎn)期的預(yù)后阿托伐他汀80mg/日PCI普伐他汀40mg/日主要終點(diǎn):全因死亡、MI、需再入院的UA、血運(yùn)重建、卒中隨訪2年ACS患者n=2868既往未接受調(diào)脂治療PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PROVEIT-PCI亞組：強(qiáng)化阿托伐他汀

治療進(jìn)一步降低PCI術(shù)遠(yuǎn)期事件風(fēng)險(xiǎn)天普伐他汀40mg/天阿托伐他汀80mg/天22%主要終點(diǎn)發(fā)生率%GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:2290–5PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制CAD患者PCI前應(yīng)用大劑量他汀減少M(fèi)ACE發(fā)生的薈萃分析Pan-PanHao,Yu-GuoChen,Jia-LiWang,Wen-QingJi,LiXueandYunZhang中國(guó)衛(wèi)生部、教育部心血管重建與功能研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室Xiang-HongLiu山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院用藥調(diào)配中心Xing-LiWang德克薩斯州心臟中心心胸外科ThisisanAcceptedArticlethathasbeenpeer-reviewedandapprovedforpublicationintheClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology,2009.12PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制01020304045MACECK-MB升高肌鈣蛋白I升高術(shù)后30天的發(fā)生率%結(jié)果：大劑量他汀顯著降低術(shù)后30天事件發(fā)生率安慰劑大劑量他汀*P＜0.00001***PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制比值比

研究95%CLARMYDA0.25[0.08,0.80]ARMYDA-ACS0.25[0.08,0.79]Yunetal0.38[0.20,0.71]NAPLESII0.60[0.38,0.95]ARMYDA-RECAPTURE0.35[0.13,0.95]總（95%，CL）0.43[0.31,0.59]MACE發(fā)生率分析：

與安慰劑相比，大劑量他汀顯著降低MACE■■大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.10.20.512510PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制比值比

研究95%CLARMYDA0.25[0.11,0.58]ARMYDA-ACS0.20[0.08,0.53]Yunetal0.48[0.24,0.96]ARMYDA-RECAPTURE0.50[0.29,0.88]NAPLESII0.56[0.35,0.89]總（95%，CL）0.43[0.33,0.58]■■大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.10.20.512510CK-MB升高發(fā)生率分析：

與安慰劑相比，大劑量他汀顯著減少CK-MB升高風(fēng)險(xiǎn)PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制比值比

研究95%CLARMYDA0.27[0.13,0.55]ARMYDA-ACS0.50[0.27,0.93]ARMYDA-RECAPTURE0.64[0.42,0.98]NAPLESII0.57[0.41,0.78]總（95%，CL）0.53[0.43,0.67]■■大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.10.20.512510肌鈣蛋白I升高發(fā)生率分析：

與安慰劑相比，大劑量他汀顯著減少肌鈣蛋白IPCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ALPACS研究

AtorvastatinPre-treatmentversusUsualCareinAsianPatientswithAcuteCoronarySyndromesUndergoingEarlyPercutaneousCoronaryIntervention

GeJ,KimYJ,JangYS,ZhuJ,MarschnerIC,LamW.

JCardiol.2010Jan8.PCI術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療和常規(guī)治療對(duì)亞洲ACS患者的影響亞洲人群的研究結(jié)果即將公布PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ALPACS研究設(shè)計(jì)PCI術(shù)前12小時(shí)：阿托伐他汀80mgPCI術(shù)前2小時(shí):阿托伐他汀

40mg+常規(guī)治療（n≥158）常規(guī)治療（n≥158）30天冠脈造影

前瞻性、多中心、隨機(jī)、開(kāi)放性研究PCIJCardiol.2010Jan8.主要終點(diǎn)：PCI術(shù)后30天內(nèi)MACE發(fā)生率（死亡、心梗、靶血管重建）亞洲

NSTE-ACS患者未使用過(guò)他汀(n=350)主要終點(diǎn):PCI術(shù)后30天MACEPCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制1.ALPACS

研究將為亞洲人群提供PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2.結(jié)果即將在2010的AHA會(huì)議上公布！PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制Cost/Effectiveness阿托伐他汀鈣早期/快速獲益

阿托伐他汀早期獲益的機(jī)制？行PCI術(shù)術(shù)前30天長(zhǎng)期

術(shù)前12h80mg+術(shù)前2h40mg40mg/日20mg/日PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制圍術(shù)期他汀早期/快速獲益機(jī)制假設(shè)：多效性？RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用機(jī)制

(早期/快速作用)血脂相關(guān)(較慢/長(zhǎng)期作用)內(nèi)皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎癥/免疫激活他汀肝臟膽固醇合成斑塊破裂/血栓栓塞富含脂質(zhì)的斑塊血栓脂核他汀降血脂不應(yīng)是他汀早期/快速獲益主要機(jī)制PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ACS患者的病理生理特點(diǎn)：

不穩(wěn)定易損斑塊，伴隨活躍的炎癥反應(yīng)RUSSELLROSS.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999;340;115內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激易損斑塊……PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI改變了什么？PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI術(shù)操作可能加重血管內(nèi)皮損傷Chest2007;132;1920-1926CAGvs.PCI：觀察內(nèi)皮損傷/異常

-CAG(n=15)：造影前和后15分鐘查血

-PCI(n=38)：PCI術(shù)前、術(shù)后15分鐘及24小時(shí)查血檢測(cè)CECs、vWF、sEsel三種內(nèi)皮標(biāo)志物vWF:血管性血友病因子sEsel:可溶性E選擇素CECs:循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞項(xiàng)目查血時(shí)間p值前后15分鐘后24小時(shí)PCI組(n=38)CEC,每ml6.0(3.9)10.8(8.8)9.3(6.4)0.0006※?！鱲WF,IU/dl122.0(16.3)130.2(18.7)132.4(19.6)0.0007※＃sEsel,ng/ml40.7(15.1)42.7(15.4)43.3(14.9)0.024＃CAG組(n=15)CEC,每ml5.6(3.6)5.9(4.4)0.69vWF,IU/dl118.1(20.4)111.4(26.0)0.23sEsel,ng/ml39.1(12.1)36.5(11.9)

0.051*顯示數(shù)據(jù)為平均值(SD)兩組各階段三種內(nèi)皮標(biāo)志物的變化※前與后15分鐘相比＃前與24小時(shí)相比△后15分鐘與后24小時(shí)相比PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI改變了冠脈血管壁狀態(tài)斑塊或血栓碎片血管壁損傷、炎癥血栓形成血小板激活組織因子粘附分子促炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)微栓子或大栓子微血栓或大血栓炎癥損傷新增風(fēng)險(xiǎn)PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI無(wú)法改變什么？PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ACS,acutecoronarysyndrome(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數(shù)量(IVUS)患者(%)79%的患者有

2個(gè)破損斑塊N=24051015202530012345ACS患者除罪犯斑塊外，常同時(shí)有多個(gè)易損斑塊，隨時(shí)會(huì)發(fā)生破裂PCI無(wú)法改變潛伏的易損斑塊殘余風(fēng)險(xiǎn)PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI圍術(shù)期仍然存在心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)兩種支架的PCI術(shù)后30天均存在不同程度的MACE風(fēng)險(xiǎn)KazumikiNomoto,etal.CircJ2008;72:1054–1058裸金屬支架藥物涂層支架9.1%3.9%MACE發(fā)生率%MACE定義為心源性死亡、再發(fā)心梗、靶血管血運(yùn)重建PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI圍術(shù)期他汀快速獲益機(jī)制探索一：

對(duì)內(nèi)皮的影響?PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-EPCs：探索PCI圍術(shù)期他汀治療獲益是否與加速內(nèi)皮損傷修復(fù)有關(guān)PosterinESC2009[P3175]安慰劑組n=31ARMYDA-RECAPTURE試驗(yàn)亞組分析穩(wěn)定性心絞痛及NSTEACS患者n=64；擇期PCI；以往服他汀阿托伐他汀組n=33術(shù)前12小時(shí)80mg/天術(shù)前2小時(shí)40mg/天PCI術(shù)后30天接受阿托伐他汀40mg/天PCI術(shù)前即時(shí)、術(shù)后8小時(shí)及24小時(shí)分別測(cè)定EPC水平主要終點(diǎn)：PCI圍術(shù)期心肌梗死次要終點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)CK-MB及cTnl超過(guò)正常值上限PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-EPCs：

大劑量阿托伐他汀顯著增加外周血EPCs數(shù)量PosterinESC2009[P3175]EPCs計(jì)數(shù)（%）P=NSP=0.004P=0.005P=0.002用藥后、術(shù)前就出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制穩(wěn)定型心絞痛患者，N=27，隨機(jī)給予安慰劑或普伐他汀(單劑量40mg)。服藥24小時(shí)時(shí)，乙酰膽堿介導(dǎo)的血管收縮顯著減弱

。治療前24小時(shí)后?30?20?10010基線0.010.11管徑變化

(%)乙酰膽堿(mol/L)他汀*P<0.05**?30?20?10010基線0.010.11管徑變化(%)乙酰膽堿(mol/L)安慰劑WassmannS,etal.CircRes.2003;93:e98-103.他汀改善冠脈血管舒張功能PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制無(wú)CAD病史的患者，N=32隨機(jī)給予安慰劑或阿托伐他汀(單次劑量40mg)，經(jīng)胸壁多普勒評(píng)估LAD內(nèi)徑(基線和1小時(shí))冠脈血流速度儲(chǔ)備

(充血性/基礎(chǔ)的峰舒張期血流）P<0.01HinoiT,etal.AmJCardiol2005阿托伐他汀改善冠脈微血管舒張功能PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之一促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）分化，增加循環(huán)EPCs，修復(fù)受損內(nèi)皮，改善內(nèi)皮功能JAmCollCardiol2009;54:000–000PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI圍術(shù)期他汀快速獲益機(jī)制探索二：

對(duì)炎癥的影響?PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-CAMs：探索PCI圍術(shù)期他汀治療獲益是否與降低炎癥反應(yīng)有關(guān)研究目的：調(diào)查圍手術(shù)期阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用是否與降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)有關(guān)。JAmCollCardiol2006;48:1560–6PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-CAMs：

阿托伐他汀顯著降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)JAmCollCardiol2006;48:1560–6術(shù)后24小時(shí)基線增長(zhǎng)%020406080100ICAM-1E-selectinVCAM-1P=0.0001P=0.0001P=0.20阿托伐他汀安慰劑PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制ARMYDA-ACSCAMs亞組分析在術(shù)前12小時(shí)、術(shù)前即刻、術(shù)后8小時(shí)和24小時(shí)檢測(cè)粘附分子ICAM-1,VCAM-1ARMYDA-ACSCAMs結(jié)果一致：

阿托伐他汀顯著降低內(nèi)皮炎癥反應(yīng)ACC2010PresentationNumber:2501-464200300400500600241阿托伐他汀n=21安慰劑n=23P=0.019P=0.025261561600術(shù)后24小時(shí)粘附分子水平(ng/mL)ICAM-1VCAM-1↓↓PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度越高，代表巨噬細(xì)胞活性越低巨噬細(xì)胞活性低高大劑量阿托伐他汀的抗炎癥作用更強(qiáng)P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性，減少浸潤(rùn)，10mg未能抑制巨噬細(xì)胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制他汀在PCI圍手術(shù)期獲益的機(jī)制之二降低血管炎癥反應(yīng)局部?jī)?nèi)皮整體血管床改善冠脈微循環(huán)PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制PCI圍術(shù)期他汀快速獲益機(jī)制探索三：

對(duì)高凝狀態(tài)的影響?PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療的獲益與機(jī)制阿托伐他汀具有一定的抗凝作用高膽固醇血癥患者，N=30隨機(jī)給予飲食控制或阿托伐他汀(10mg/d，治療3天)P<0.0143+1545+1246+1532+6血小板CD40L表達(dá)

(AU)2+12+12+11.4+0.4P<0.05凝血酶原片段

F1+2(nM)安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀治療前治療后治療前治療后SanguigniV,etal.