三級職業(yè)病?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則

三級職業(yè)病專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則衛(wèi)生健康委員會編

三級職業(yè)病?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2020年版）說明根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》（以下簡稱《國家標(biāo)準(zhǔn)》），遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，周期全程追蹤，檢查核查并重”、“繼承、發(fā)展、創(chuàng)新，兼顧普遍適用與?？铺攸c”的原則，結(jié)合實際，我委制定了《三級職業(yè)病?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2020版）》（以下簡稱《實施細則》），《實施細則》共設(shè)3個部分8章71節(jié)489條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)?！秾嵤┘殑t》適用于三級職業(yè)病專科醫(yī)院評審，二級職業(yè)病?？漆t(yī)院可參照執(zhí)行。一、第一部分為前置要求部分在《國家標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，新增未開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾、違反人類輔助生殖技術(shù)、三級公立醫(yī)院績效考核應(yīng)用3條標(biāo)準(zhǔn)，共3節(jié)28條。評審周期為四年，醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評審申請材料后，向有關(guān)部門和社會公開征詢參評醫(yī)院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少于7天。二、第二部分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)部分共設(shè)4章28節(jié)228條，共265個具體監(jiān)測指標(biāo)，分值600分。內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置運行數(shù)據(jù)、服務(wù)能力、質(zhì)量、安全、單病種（術(shù)種）等日常監(jiān)測數(shù)據(jù)。第一章是資源配置與運行數(shù)據(jù)指標(biāo)，共4節(jié)15條20個監(jiān)測指標(biāo)。第二章是醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)，共4節(jié)59條67個監(jiān)測指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院承擔(dān)的職業(yè)病防治工作任務(wù)，新增“職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)”條款，增設(shè)“職業(yè)病報告率”等指標(biāo)。第三章是重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，共設(shè)置9節(jié)110條134個監(jiān)測指標(biāo)。第四章是單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)，為了體現(xiàn)?？铺厣{入了肝豆?fàn)詈俗冃?、矽肺病、煤工塵肺病、職業(yè)性噪聲聾、職業(yè)性慢性鉛中毒、職業(yè)性慢性汞中毒、職業(yè)性慢性錳中毒等特色病種及職業(yè)病單病種，共11節(jié)44條44個監(jiān)測指標(biāo)。本部分監(jiān)測指標(biāo)將根據(jù)年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測情況進行動態(tài)調(diào)整，適當(dāng)增加或減少相關(guān)指標(biāo)。單病種（術(shù)種）根據(jù)醫(yī)院實際開展情況進行評審。三、第三部分為現(xiàn)場檢查部分在《國家標(biāo)準(zhǔn)》24節(jié)的基礎(chǔ)上，補充1章16節(jié)68條標(biāo)準(zhǔn)，共設(shè)4章40節(jié)233條標(biāo)準(zhǔn)，分值400分。增加承擔(dān)職業(yè)病防治社會責(zé)任、塵肺病診療、職業(yè)中毒診療、職業(yè)病危害因素檢測檢驗、理化檢驗、輻射防護與損傷檢驗、化學(xué)品毒性檢測、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷等體現(xiàn)職業(yè)病防治特色，以及開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進、國家年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)等內(nèi)容，細化了藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)、檢驗檢查質(zhì)量保障部分內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查評審采取文件查閱、記錄查看、員工訪談、員工操作、患者訪談、現(xiàn)場檢查、病歷檢查、病案檢查和數(shù)據(jù)核查等方式進行。表1第一至第三部分的條款分布名稱章節(jié)條款第一部分前置要求--328第二部分428228第三部分現(xiàn)場檢查440233合計871489四、計分與評分規(guī)則（一）計分規(guī)則。實行千分制，第一部分前置要求實行一票否決，不占分數(shù)，只要出現(xiàn)一點，則至少延期1年評審，延期期間原等級取消，按“未定等”管理；第二部分在評審綜合得分中的權(quán)重占60%，總分為600分；第三部分在評審綜合得分中的權(quán)重占40%，總分為400分。（二）評分規(guī)則。1.第二部分評分規(guī)則，規(guī)模類和配比類指標(biāo)執(zhí)行“全或無”規(guī)則，比如“護床比”，達到標(biāo)準(zhǔn)予以“給分”（或“滿分”），否則計“零分”；連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進”原則評分。具體評分方法結(jié)合本部分各年度的監(jiān)測指標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況另行通知。2.第三部分評分規(guī)則，參考PDCA循環(huán)管理模式，根據(jù)指標(biāo)完成程度和分值酌情評分。要求各個指標(biāo)完成有計劃、執(zhí)行、檢查、處理等階段，有職能部門定期檢查結(jié)果、分析、總結(jié)，部分指標(biāo)應(yīng)提供整改成效的數(shù)據(jù)或案例。在現(xiàn)場評審過程中，評審員可根據(jù)評分細則進行打分。五、數(shù)據(jù)采集方式（一）采集方式。依托全民健康數(shù)據(jù)平臺建立三級醫(yī)院評審信息化平臺，直接采集來源包括國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）、國家單病種質(zhì)量監(jiān)測平臺、全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）、國家公立醫(yī)院績效考核管理平臺、醫(yī)療技術(shù)管理備案信息系統(tǒng)、醫(yī)政管理系統(tǒng)、衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)等數(shù)據(jù)。暫不可通過信息化方式直接采集的由醫(yī)療機構(gòu)直接填報。（二）采集原則。1.指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評審周期。2.行業(yè)政策在評審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計入統(tǒng)計。3.按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。4.需要將同一指標(biāo)不同年份的多個數(shù)據(jù)合并作為評審采信數(shù)據(jù)時，按照以下規(guī)則：（1）規(guī)模類和配比類，評審當(dāng)年的數(shù)據(jù)必須達標(biāo)。（2）連續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈波動型的，采用中位數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用評審當(dāng)年的數(shù)據(jù)。（三）數(shù)據(jù)核查原則。1.現(xiàn)場檢查時，應(yīng)當(dāng)對本部分數(shù)據(jù)進行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)的20%。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場評審專家組的要求，按照數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。3.醫(yī)院提供值與核查真實值差距在10%以上（含正負）、無法提供原始數(shù)據(jù)或被評審專家組認定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯誤數(shù)據(jù)。4.所有錯誤數(shù)據(jù)，應(yīng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計算。并根據(jù)錯誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評審分數(shù)的一定比例）。表2錯誤數(shù)據(jù)懲罰性扣分比例錯誤數(shù)據(jù)比例懲罰性扣分比例1%（含）-2%2%2%（含）-5%5%5%（含）-10%10%10%不予通過（四）數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引。1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評審標(biāo)準(zhǔn)的“第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場評審”標(biāo)準(zhǔn)中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單。2.該清單應(yīng)當(dāng)包含每個數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、采集時間范疇，采集結(jié)果等要素，數(shù)據(jù)應(yīng)有負責(zé)部門，有條件的應(yīng)設(shè)置匯總部門。3.對于計算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。六、評審結(jié)果實行千分制。第一部分前置要求實行一票否決，不占分數(shù)；第二部分在評審綜合得分中的權(quán)重占60%，總分為600分；第三部分在評審綜合得分中的權(quán)重占40%，總分為400分。采取“總分和第三部分相結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同時滿足以下兩個條件：一是總分達到最低標(biāo)準(zhǔn)的分數(shù)線；二是第三部分得分不得低于相應(yīng)等次最低標(biāo)準(zhǔn)的分數(shù)。表3判定等次基本標(biāo)準(zhǔn)項目類別總分第三部分甲等≥900分≥360分乙等≥800分≥320分丙等≥700分≥280分不合格＜700分＜280分

目錄第一部分 前置條件 —第一章醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評分細則1.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1【查閱資料】醫(yī)院功能、任務(wù)和定位不符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，未達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。1.1.2人員編制至少達到：（1）衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位不低于1.01：1。（2）病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。1【查閱資料】人員編制未達到要求，每項扣0.1分。1.1.3承擔(dān)本轄區(qū)（省、、直轄市）內(nèi)職業(yè)病的預(yù)防、診斷、治療，職業(yè)病危害因素檢測檢驗，化學(xué)品毒性檢測，核輻射緊急醫(yī)學(xué)救援、化學(xué)中毒緊急醫(yī)學(xué)救援，內(nèi)科綜合診療等。1【查閱資料】未承擔(dān)本轄區(qū)（省、、直轄市）內(nèi)職業(yè)病的預(yù)防、診斷、治療，職業(yè)病危害因素檢測檢驗，化學(xué)品毒性檢測，核輻射緊急醫(yī)學(xué)救援、化學(xué)中毒緊急醫(yī)學(xué)救援，內(nèi)科綜合診療等，扣1分。1.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。1.2.1根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院中長期規(guī)劃以及年度工作計劃。1【查閱資料】未制定醫(yī)院中長期規(guī)劃以及年度工作計劃，不得分。1.2.2醫(yī)院的中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。0.5【查閱資料】醫(yī)院有組織對中長期規(guī)劃進行征求意見、組織討論的會議記錄，得0.5分。1.2.3醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。1【查閱資料】醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過，得1分。1.2.4對醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃的執(zhí)行，有總結(jié)。1【查閱資料】未提供醫(yī)院“十三五”工作總結(jié)、年度工作總結(jié)，缺一項扣0.25分。1.3醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。1.3.1醫(yī)技科室設(shè)置、人員編制、設(shè)備配置符合省級衛(wèi)生行政部門關(guān)于三級職業(yè)病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1【查閱資料】醫(yī)技科室設(shè)置、人員編制、設(shè)備配置不符合省級衛(wèi)生行政部門關(guān)于三級職業(yè)病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，每項扣0.1分。1.3.21【查閱資料】未設(shè)置有塵肺病科、中毒科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室及輔助科室，每缺少一個扣0.1分。1.3.3臨床醫(yī)技科室主任具有高級職稱≥70%。1【查閱資料】臨床醫(yī)技科室主任具有高級職稱不足70%，每降1%扣0.1分，以上分數(shù)扣完為止。二、堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評分細則2.1堅持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。2.1.1醫(yī)院章程和宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位，有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。1【查閱資料】1.查看醫(yī)院章程和宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃等，缺少一項扣0.1分；2.醫(yī)院未參加社會公益項目，不得分。2.1.2有醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動，或參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目。1【查閱資料】未提供醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動資料，不得分。2.1.3有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動。0.5【查閱資料】針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動資料，缺一項扣0.1分。2.2根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的報告、預(yù)防等任務(wù)。定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)與處置演練。2.2.1有專門部門負責(zé)傳染病管理工作，有指定人員負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。0.5【查閱資料】無專門部門負責(zé)傳染病管理工作，扣0.25分；無指定人員負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控，扣0.25分。2.2.2制定有傳染病信息報告制度和報告流程。0.5【查閱資料】未制定有傳染病信息報告制度和報告流程，不得分。2.2.3有預(yù)檢分診及消毒隔離制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。0.5【查閱資料】無預(yù)檢分診及消毒隔離制度，扣0.3分；未規(guī)范預(yù)檢分診，扣0.2分。2.2.4定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，開展傳染病應(yīng)急演練。0.5【查閱資料】未定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，扣0.25分；未開展應(yīng)急演練，扣0.25分。2.2.5主管部門對傳染病管理定期檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進。0.2【查閱資料】醫(yī)院職能部門無檢查記錄、工作總結(jié)與分析報告，每少一項扣0.05分。2.3按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。2.3.1有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。0.5【查閱資料】未制訂優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，不得分。2.3.2國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。0.5【查閱資料】醫(yī)院的《基本用藥供應(yīng)目錄》內(nèi)包含有基本藥物，有則得0.2分，醫(yī)院是否有基本藥物相應(yīng)的采購及庫存量，有則得0.3分。2.3.3對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。0.5【查閱資料】國家基本藥物采購品種數(shù)占比、使用金額占比不符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，每項扣0.1分。2.3.4有開展對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。0.3【查閱資料】未對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋，每項扣0.1分。三、促進醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評分細則3.1加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和下沉。3.1.1建設(shè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作納入醫(yī)院年度工作，有計劃和具體實施方案。1【查閱資料】建設(shè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作未納入醫(yī)院年度工作，扣0.5分；無計劃和具體實施方案，每項扣0.1分；3.1.2有專門部門和人員負責(zé)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等協(xié)調(diào)工作。1【查閱資料】無專門部門和人員負責(zé)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等協(xié)調(diào)工作，扣1分；3.1.3針對醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。定期對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況進行總結(jié)，提高幫扶效果。1【查閱資料】1.年度總結(jié)；2.指導(dǎo)、培訓(xùn)相關(guān)材料；3.年度工作量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計表；4.受援醫(yī)院進修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案；每缺一項扣0.1分，扣完為止。3.2將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，由專人負責(zé)。3.2.1對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有計劃和具體實施方案。0.5【查閱資料】納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，得0.2分；缺計劃和具體實施方案，每項扣0.15分。3.2.2有專門部門和人員負責(zé)對口支援等協(xié)調(diào)工作。0.53.2.3針對需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。0.5【查閱資料】制訂重點扶持計劃并組織實施，得0.2分；實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶，得0.2分；參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容，得0.1分。3.3承擔(dān)為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。3.3.1承擔(dān)為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案。0.5【查閱資料】制訂相關(guān)的制度、方案，得0.5分；3.3.2有為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的政府指令性任務(wù)的專職管理部門及專職管理人員。0.5【查閱資料】1.有管理部門及管理人員，得0.2分；2.有承擔(dān)任務(wù)的相關(guān)文件及資料，得0.3分。3.3.3項目實施效果良好。0.5【查閱資料】1．查看培訓(xùn)資料，有培訓(xùn)人員考核成績記錄得0.2分；四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評分細則4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平戰(zhàn)結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作。有職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作。1【查閱資料】無指定的職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作扣0.5分，無科室崗位職責(zé)扣0.5分。醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。0.5【查閱資料】未建立醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急響應(yīng)機制扣0.5分。根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援與救治工作，并有參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援和救治工作的資料。0.5【查閱資料】無醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援救治工作方案扣0.3分，未提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援和救治工作的資料扣0.2分。五、承擔(dān)職業(yè)病防治社會責(zé)任評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評分細則5.1承擔(dān)國家重點職業(yè)病監(jiān)測項目和工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測項目工作，提出防治對策。5.1.1參與重點職業(yè)病監(jiān)測項目、工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測項目，負責(zé)技術(shù)支撐及指導(dǎo)工作。1【查閱資料】未提供兩個項目技術(shù)支撐及指導(dǎo)工作的有關(guān)資料，缺一個項目扣0.5分。5.1.2對重點職業(yè)病監(jiān)測、工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測項目進行統(tǒng)計分析，形成總結(jié)報告并提出防治對策。1【查閱資料】未提供兩個項目總結(jié)報告，缺一個項目扣0.5分。5.2承擔(dān)本地區(qū)職業(yè)病防治社會責(zé)任，開展職業(yè)病防治工作。5.2.1參與全省職業(yè)病防治規(guī)劃的制定，為政府決策提供技術(shù)支撐，并對本地區(qū)開展職業(yè)病診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病危害因素檢測與評價等工作進行技術(shù)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1【查閱資料】未提供參與職業(yè)病防治規(guī)劃的資料扣0.25分；未提供開展職業(yè)病診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病危害因素檢測與評價等工作技術(shù)指導(dǎo)資料，缺一項扣0.25分。5.2.2承擔(dān)本省職業(yè)病防治質(zhì)量管理中心工作，開展本地區(qū)職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機構(gòu)質(zhì)量控制工作。1【查閱資料】未提供承擔(dān)本省職業(yè)病防治質(zhì)量管理中心工作文件扣0.4分，未提供本省職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機構(gòu)質(zhì)量控制工作的資料扣0.6分。5.2.3承擔(dān)本地區(qū)職業(yè)病發(fā)病信息統(tǒng)計分析；開展職業(yè)病防治宣傳。1【查閱資料】未提供本省職業(yè)病發(fā)病信息統(tǒng)計分析資料扣0.5分；每年至少開展一次職業(yè)病防治宣傳活動，未提供相關(guān)宣傳活動資料扣0.5分。5.3職業(yè)病專業(yè)診療技術(shù)水平在本轄區(qū)（省、直轄市、）專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯。5.3.1住院重點疾病診療工作量與質(zhì)量處于全區(qū)前列。（1）職業(yè)病科住院重點疾病:總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與總費用，（2）塵肺病的診治、職業(yè)性中毒的診治、物理因素疾病治療。0.5【查閱資料】未提供職業(yè)病科住院重點疾病診療工作量與質(zhì)量處于本省前列佐證資料扣0.3分，未提供每年住院治療的職業(yè)病人清單扣0.2分。5.3.2獨立開展塵肺病肺灌洗治療。1【查閱資料】未提供塵肺病肺灌洗技術(shù)操作規(guī)范扣0.5分，未提供塵肺病肺灌洗治療患者清單扣0.5分。5.4按照計劃開展職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)工作，培訓(xùn)效果好。5.4.1有職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)計劃、實施方案。1【查閱資料】未提供制訂的培訓(xùn)計劃、實施方案扣1.0分。5.4.2嚴格執(zhí)行職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。1【查閱資料】未提供職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)資料，缺一項扣0.4分，無培訓(xùn)總結(jié)扣0.2分。5.4.3定期征求參加培訓(xùn)的職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師對培訓(xùn)工作的意見和建議。0.5【查閱資料】未提供學(xué)員對培訓(xùn)的意見征集資料扣0.5分。5.5為開展工作場所健康促進的企業(yè)提供技術(shù)指導(dǎo)。5.5.1有指定職能部門負責(zé)開展健康促進工作，對本地區(qū)用人單位和勞動者進行健康促進活動宣傳。1【查閱資料】無指定職能部門負責(zé)開展健康促進工作扣0.5分，無科室崗位職責(zé)扣0.2分；未提供健康促進宣傳資料扣0.3分。5.5.2對本地區(qū)的健康企業(yè)創(chuàng)建工作進行技術(shù)指導(dǎo)，實時解決創(chuàng)建工作中遇到的技術(shù)難題，并根據(jù)工作開展情況提出持續(xù)改進工作方案。1【查閱資料】未提供對本地區(qū)健康企業(yè)創(chuàng)建進行技術(shù)指導(dǎo)工作資料扣0.5分，未提供針對企業(yè)健康促進工作開展情況提出改進方案資料扣0.5分。第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理六、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機制評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評分細則6.1有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系：有院、科兩級質(zhì)量管理組織，負責(zé)質(zhì)量管理工作。0.5【查閱資料】有建立院、科二級質(zhì)量管理組織，得0.5分。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作，各管理委員會運行良好。0.5【查閱資料】醫(yī)院有全面質(zhì)量管理體系組織架構(gòu)圖，體現(xiàn)院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，得0.5分。有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、考核項目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，有相關(guān)配套的措施保證方案的落實。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，得0.5分。質(zhì)量管理部門履行指導(dǎo)、檢查、反饋職責(zé)，定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作情況。0.5【查閱資料】有質(zhì)量管理部門履行指導(dǎo)、檢查、反饋職責(zé)，定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作情況資料，得0.5分，缺一項扣0.1分。6.2設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)承接、配合各級質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有明確的人員組成與職責(zé)。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成立文件，文件有明確的人員組成與職責(zé)，得0.5分。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)承接、配合各級質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。0.5【查醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對質(zhì)量與安全工作進行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況。0.4【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對質(zhì)量與安全工作進行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況，得0.4分。醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作有持續(xù)改進。0.2【查閱資料】醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作有持續(xù)改進，得0.2分。6.3各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。0.5【查閱資料】科室有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組，科主任為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，得0.5分，缺一項扣0.1分。完善本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，制訂本科室年度質(zhì)量安全工作計劃并實施。0.5【查閱資料】有本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度、科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃、得0.5分，缺一項扣0.1分。各科室質(zhì)量管理小組負責(zé)對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。0.5【查閱資料】有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組定期自查、分析、整改，得0.5分，有如有缺陷每項扣0.1分。主管部門定期對科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組進行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況。0.4【查閱資料】有主管部門定期對科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組進行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實情況的相關(guān)資料，得0.4分，有如有缺陷每項扣0.1分。6.4建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。有醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，得0.5分。醫(yī)療質(zhì)量管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。0.5【查閱資料】有醫(yī)院質(zhì)量管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育資料，得0.5分。醫(yī)療質(zhì)量管理人員能將管理工具運用于日常醫(yī)療質(zhì)量管理活動，開展質(zhì)量管理工作。0.5【查閱資料】有臨床、醫(yī)技科室、職能部門運用質(zhì)量管理工具開展相關(guān)工作，各提供一個相關(guān)案例，得0.5分，缺一項扣0.1分。6.5各級醫(yī)務(wù)人員嚴格依照臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求開展臨床診療工作。制定有醫(yī)院常見病種的診療常規(guī)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。0.5【查閱資料】制定有醫(yī)院常見病種的診療常規(guī)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，得0.5分。醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本專業(yè)診療、操作規(guī)范開展醫(yī)療工作，對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。0.2【查閱資料】對上述內(nèi)容培訓(xùn)的資料，得0.2分。科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】科內(nèi)有自查相關(guān)資料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。醫(yī)務(wù)部定期督導(dǎo)檢查、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有職能部門督查相關(guān)資料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。6.6實施臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為。結(jié)合本院實際，制定本院臨床路徑的執(zhí)行方案、實施病種，并有效開展臨床路徑工作。0.3【查閱資料】制定本院臨床路徑管理實施方案，得0.2分；提供有效開展臨床路徑工作的相關(guān)資料，得0.1分。對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)知識及管理制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉并落實。0.2【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn)資料，得0.2分。院、科兩級定期總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有院、科兩級定期總結(jié)分析與整改資料，得0.2分。6.7開展診療活動應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。保障患者合法權(quán)益，尊重患者的知情選擇權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員充分履行告知義務(wù)，對實施高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等有履行書面知情同意手續(xù)。0.5【查閱資料】有保障患者合法權(quán)益、尊重患者的知情選擇權(quán)利相關(guān)制度，得0.5分，缺一項扣0.1分。有保護患者隱私權(quán)、尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。0.5【查閱資料】有保護患者隱私權(quán)、尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度，得0.25分；有具體措施、設(shè)施，得0.25分，如有缺陷每項扣0.1分。對醫(yī)務(wù)人員進行上述內(nèi)容的培訓(xùn)。0.5【查閱資料】醫(yī)務(wù)人員有相關(guān)知識培訓(xùn)資料，得0.5分?？剖屹|(zhì)量工作小組對上述工作進行自查，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】相關(guān)科室對上述工作有自查，對存在問題有整改的相關(guān)資料，得0.2分。主管部門（醫(yī)務(wù)部）對執(zhí)行情況有監(jiān)管，有總結(jié)、分析、反饋，并檢查整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門監(jiān)管、分析、反饋及落實整改情況資料，得0.2分。6.8建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，包括醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度與措施及重點部門（手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥監(jiān)護等）的管理制度與措施。0.5【查閱資料】有覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理相關(guān)管理制度，得0.5分。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，得0.5分。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。0.2【查閱資料】有職能部門對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施落實情況進行監(jiān)管的資料，得0.2分，如有缺陷每項扣0.05分。6.9熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。運用質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。0.5【查閱資料】有運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理的資料，得0.5分。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控目標(biāo)。；0.5【查閱資料】建立有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案及醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控目標(biāo)；得0.5分；收集相關(guān)信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對相關(guān)數(shù)據(jù)有監(jiān)測分析。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)匯總表及相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測分析資料，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。6.10加強臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施。加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，包含年度工作計劃、總結(jié)。0.5【查閱資料】有臨床?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，得0.5分。建立有?？茀f(xié)同發(fā)展的機制，有中西醫(yī)協(xié)作開展臨床診療。0.5【查閱資料】有專科協(xié)同發(fā)展的機制，得0.5分。6.11加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院單病種管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。制定醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案，明確實施科室和病種目錄，并組織開展實施。0.5【查閱資料】有醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案，得0.5分。結(jié)合本院實際，制定單病種管理的指標(biāo)和質(zhì)控體系。0.5【查閱資料】建立單病種管理的指標(biāo)和質(zhì)控體系，得0.5分。單病種質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。0.5【查閱資料】將單病種質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，得0.5分?？剖矣袑尾》N質(zhì)量管理定期總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】科室對單病種質(zhì)量管理有定期總結(jié)分析與整改，得0.2分。主管部門有對單病種質(zhì)量管理定期總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】主管部門對單病種質(zhì)量管理有定期總結(jié)分析與整改措施，得0.2分。6.12制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。有部門專職人員負責(zé)滿意度調(diào)查相關(guān)工作。0.5【查閱資料】有成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室的文件，0.5分。設(shè)計與確定醫(yī)院滿意度測評指標(biāo)并不斷完善，開展患者對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量的滿意度測評，以及員工對醫(yī)院執(zhí)業(yè)感受的滿意度測評。0.5【查閱資料】建立醫(yī)院滿意度調(diào)查制度，得0.2分，有滿意度監(jiān)測指標(biāo)，得0.3分；根據(jù)滿意度測評結(jié)果，進行分析和反饋，有改進措施并得到落實，不斷提高滿意度。0.5【查閱資料】對測評結(jié)果有改進措施并得到落實，得0.5分。將滿意度調(diào)查結(jié)果與績效掛鉤。0.5【查閱資料】查看各科滿意度調(diào)查結(jié)果與績效掛鉤資料，有各科發(fā)放績效與滿意度調(diào)查結(jié)果掛鉤得0.5分。6.13建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查和公示制度。建立本院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查和公示制度。0.5【查閱資料】建立本院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部現(xiàn)場檢查和公示制度，得0.5分?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期開展自查、評估、分析，有整改措施；對職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負責(zé)落實、整改，并持續(xù)改進。0.4【查閱資料】職能部門未能提供自查材料，扣0.2分；對上級下發(fā)的反饋未提供整改材料，扣0.2分。各質(zhì)量職能部門對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況進行分析匯總反饋，形成每月《醫(yī)院質(zhì)量與安全簡報》，予以內(nèi)部公示。0.3【查閱資料】有每月《醫(yī)院質(zhì)量與安全簡報》，并予以內(nèi)部公示，得0.3分。6.14強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作需要。加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平。0.4【查閱資料】建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，得0.4分。充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，信息平臺能支持醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要。0.3【查閱資料】提供信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，并能支持醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要的資料，得0.3分。6.15對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行定期評估，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警和干預(yù)，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行定期評估。0.5【查閱資料】能對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行定期評估，得0.5分。對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險有預(yù)警機制，并發(fā)布預(yù)警信息。0.5【查閱資料】有醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險預(yù)警機制，得0.2分，有發(fā)布預(yù)警信息，得0.3分。職能部門或質(zhì)量委員會對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。0.2【查閱資料】有各職能部門或質(zhì)量委員會、科室質(zhì)量工作小組對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的相關(guān)資料，得0.2分，如有缺陷每項扣0.05分。七、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評分細則7.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織全員培訓(xùn)。7.1.1落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，結(jié)合我院實際，制定我院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》。0.5【查閱資料】制定本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，得0.5分。7.1.2加強對醫(yī)務(wù)人員進行《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》的培訓(xùn)、教育、考核。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員進行《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》的培訓(xùn)、教育、考核資料，得0.5分。7.1.3醫(yī)務(wù)人員，知曉率100%。0.5【7.2建立首診負責(zé)制度。明確在診療過程不同階段的責(zé)任主體，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。7.2.1有首診負責(zé)制度。0.5【查閱資料】建立首診負責(zé)制度，得0.5分。7.2.2首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當(dāng)對其實施的診療行為履行告知義務(wù)，做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。0.5【查閱資料】首診醫(yī)師接診患者后，對其實施的診療行為履行告知義務(wù)、做好相關(guān)醫(yī)療記錄，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.2.3醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)的資料，得0.5分。7.2.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查閱資料】有科室定期對上述工作進行自查、分析、整改的資料，得0.2分。7.2.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況的資料，得0.2分。7.3建立三級查房制度。實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度，嚴格明確查房周期。7.3.1制定有三級查房制度。0.5【查閱資料】制定有三級查房制度，得0.5分。7.3.2實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度，嚴格明確查房周期。0.5【查閱資料】抽查內(nèi)外科病歷各2份，病歷體現(xiàn)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度，每份得0.25分，一份不合格扣0.25分。7.3.3有三級查房制度的培訓(xùn)。0.5【查閱資料】有三級查房制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.3.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查閱資料】有科室對三級查房制度執(zhí)行情況定期自查、分析、整改措施，得0.2分。7.3.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對三級查房制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.3.6主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.1分。7.4建立會診制度。明確各類會診的具體流程和時間要求，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范。會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，并按規(guī)定進行記錄。7.4.1制定有院內(nèi)會診制度，包括：各類會診的具體流程和時間要求（普通會診、急會診、多學(xué)科會診、邀請外院會診），有統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范。0.5【查閱資料】制定有會診制度，得0.5分。7.4.2制定醫(yī)師外出會診管理制度，并建立醫(yī)師外出會診管理檔案。0.5【查閱資料】制定有醫(yī)師外出會診管理制度，得0.25分；建立醫(yī)師外出會診管理登記，得0.25分。7.4.3會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，并按規(guī)定進行記錄。0.5【查閱資料】會診請求人員陪同完成會診，并按規(guī)定進行記錄，得0.5分，缺一項扣0.25分。7.4.4有會診制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有會診制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.4.5科室有對會診情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】有科室對會診制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.4.6主管部門對院內(nèi)會診情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對院內(nèi)會診情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.4.7主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.2【查閱資料】有主管部門總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.2分。7.5建立分級護理制度。按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級別護理的內(nèi)容。合理動態(tài)調(diào)整護理級別，護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。7.5.1依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》《護理分級》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。0.5【查閱資料】醫(yī)院制訂有符合《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《護理分級》（WS/T431-2013）要求的分級護理工作制度，得0.5分。7.5.2制訂符合醫(yī)院實際情況的分級護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別，明確各級別護理內(nèi)容。統(tǒng)一護理級別標(biāo)識。0.5【查閱資料】1.醫(yī)院制定有分級護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)，得0.2分；2.實施分級護理標(biāo)識管理，得0.2分。【現(xiàn)場核查】（隨機抽取2個病區(qū)各2名患者）病區(qū)床頭護理級別標(biāo)識與醫(yī)囑相符，護理工作內(nèi)容與質(zhì)量是否符合《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》的要求與醫(yī)院的規(guī)定，符合率100%，得0.1分。7.5.3醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。對分級護理落實情況有定期檢查、分析、反饋，及整改落實。0.5【查閱資料】1.護理分級質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)，得0.1分；2.有分級護理落實情況有定期檢查、分析、整改記錄，得0.2分?！粳F(xiàn)場核查】（抽查2病區(qū)各1名住院患者）查閱患者病歷資料，體現(xiàn)動態(tài)調(diào)整護理級別，得0.2分；一個不符合扣0.1分。7.6建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運行。醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。7.6.1制定有值班與交接班制度。0.5【查閱資料】制定有值班與交接班制度，得0.5分。7.6.2有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)，保證常態(tài)運行。0.5【查閱資料】有全院性醫(yī)療值班體系，得0.5分。7.6.3醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。0.5【查閱資料】醫(yī)院及科室值班表進行全院公開，得0.5分。7.6.4值班人員資質(zhì)應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。0.5【查閱資料】值班人員資質(zhì)符合要求，得0.5分，不符合一人扣0.1分。7.6.5值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定，值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。0.5【查閱資料】抽查臨床科室值班記錄符合規(guī)定，值班期間所有的診療活動均及時記入病歷，得0.5分，有如有缺陷每項扣0.1分。7.7交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.7.1交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。0.5【7.7.2四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。0.5【查閱資料】現(xiàn)場查看臨床科室，四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者有進行床旁交班，得0.5分。7.7.3科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對交接班制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.7.4主管部門對院內(nèi)交接班情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對交接班制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.7.5主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.1分。7.8建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討論內(nèi)容專冊記錄，討論結(jié)論記入病歷。7.8.1制定有疑難病例討論制度。0.5【查閱資料】制定有疑難病例討論制度，得0.5分。7.8.2醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。0.5【查閱資料】醫(yī)院和科室確定疑難病例的范圍，得0.25分，缺一項扣0.1分；明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，得0.25分，如有缺陷每項扣0.05分。7.8.3討論內(nèi)容專冊記錄，討論結(jié)論記入病歷。0.5【7.8.4有疑難病例討論制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有疑難病例討論制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.8.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對疑難病例討論制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.8.6主管部門對疑難病例討論制度落實情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對疑難病例討論制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分；7.8.7主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.1分。7.9建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機制和綠色通道機制。搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷。7.9.1制定有急危重患者搶救制度。0.5【查閱資料】制定有急危重患者搶救制度，得0.5分。7.9.2醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍。0.5【查閱資料】醫(yī)院和科室確定急危重患者的范圍，得0.5分，缺一項扣0.1分。7.9.3醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機制和綠色通道機制。0.5【查閱資料】醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機制和綠色通道機制，得0.5分，缺一項扣0.1分。7.9.4搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，主持搶救的人員審核并簽字。0.5【查閱資料】抽查臨床科室搶救兩份，能及時、完整規(guī)范記錄，主持搶救人員審核簽字，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.9.5醫(yī)院和科室對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員上述知識培訓(xùn)資料，得0.5分。7.9.6科室有自查、分析、整改。0.2【查閱資料】有科室對急危重患者搶救制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.9.7主管部門對急危重患者搶救制度落實情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對急危重患者搶救制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.9.8主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.1分。7.10建立術(shù)前討論制度。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。7.10.1制定有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員范圍、內(nèi)容及流程。0.5【查閱資料】制定有術(shù)前討論制度，得0.25分；制度包含根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員范圍、內(nèi)容及流程，得0.25分，如有缺陷每項扣0.05分。7.10.2術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。0.5【查閱資料】抽查術(shù)前討論記錄兩份，術(shù)前討論規(guī)范、及時記入病歷，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.10.3有術(shù)前討論制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有術(shù)前討論制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.10.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對術(shù)前討論制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.10.5主管部門對術(shù)前討論制度落實情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對術(shù)前討論制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.10.6主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.1分。7.11建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測全院死亡病例并定期進行匯總分析，提出持續(xù)改進意見。死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。7.11.1制定有死亡病例討論制度。0.5【查閱資料】有死亡病例討論制度，得0.5分。7.11.2死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。0.5【查閱資料】醫(yī)院制定有死亡病例討論范圍，得0.25分；現(xiàn)場抽查死亡病例討論兩份，死亡病例討論的范圍、參加人員、討論時限、記錄內(nèi)容符合規(guī)定，得0.25分，如有缺陷每項扣0.05分。7.11.3醫(yī)院和科室對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上述制度。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員死亡病例討論制度培訓(xùn)資料，得0.5分。7.11.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對死亡病例討論制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.11.5主管部門對死亡病例討論制度落實情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對死亡病例討論制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.11.6醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測全院死亡病例并定期進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。0.2【查閱資料】醫(yī)院對全院死亡病例定期（季度）進行匯總分析提出整改意見，得0.2分。7.12建立查對制度。醫(yī)院查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。7.12.1建立查對制度。0.5【查閱資料】建立查對制度，得0.5分。7.12.2醫(yī)院查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。0.5【查閱資料】醫(yī)院查對制度均涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面，得0.5分，缺項扣0.1分，最高扣0.5分。7.12.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。0.5【查閱資料】現(xiàn)場抽查3名醫(yī)務(wù)人員對上述制度和流程掌握情況，1名答不出的，扣0.1分。7.12.4科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.2【查閱資料】科室有定期自查、總結(jié)分析、整改，得0.2分。7.12.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.12.6主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.1【查閱資料】主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.1分。7.13建立手術(shù)安全核查制度。建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表納入病歷。7.13.1建立手術(shù)安全核查制度。0.5【查閱資料】建立手術(shù)安全核查制度，得0.5分。7.13.2建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程，實施“三步安全核查”。0.5【查閱資料】建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程，得0.25分；現(xiàn)場檢查外科手術(shù)患者，按照手術(shù)安全核查流程完成，得0.25分，每錯一步扣0.05分。7.13.3手術(shù)安全核查表納入病歷。0.5【查閱資料】抽查外科1-2名手術(shù)患者病歷，手術(shù)安全核查項目填寫完整，手術(shù)安全核查表隨病歷保存，得0.5分，填寫不完整，每項扣0.05分。7.13.4科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.2【查閱資料】有科室對手術(shù)安全核查情況定期自查、總結(jié)分析、整改，得0.2分。7.13.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對手術(shù)安全核查情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.14建立手術(shù)分級管理制度。建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。7.14.1制定有手術(shù)分級管理制度。0.5【查閱資料】制定有手術(shù)分級管理制度，得0.5分。7.14.2手術(shù)分級管理目錄。0.5【查閱資料】有手術(shù)分級管理目錄，得0.5分。7.14.3建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制。0.5【查閱資料】有手術(shù)分級授權(quán)管理機制，得0.5分。7.14.4建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。0.5【查閱資料】有手術(shù)醫(yī)師醫(yī)師技術(shù)檔案資料，得0.5分，缺一個扣0.1分，扣完為止。7.14.5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。0.5【查閱資料】有醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，并及對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整的資料，得0.5分。7.14.6相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉要求并落實。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)資料，得0.5分。7.14.7科室對制度的執(zhí)行情況有自查，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】有科室對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行情況定期自查、分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.14.8主管部門對手術(shù)分級管理工作定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對手術(shù)分級管理工作定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.15建立新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并定期更新。建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核同意后開展臨床應(yīng)用。7.15.1制定有新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。0.5【查閱資料】制定有新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度，得0.5分。7.15.2有本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄清單，并定期更新。0.5【查閱資料】制定本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄清單及定期更新，得0.5分。7.15.3新技術(shù)和新項目審批流程。0.5【查閱資料】有新技術(shù)和新項目審批流程，得0.5分。7.15.4所有新技術(shù)和新項目均需通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核同意后開展臨床應(yīng)用。0.5【查閱資料】新技術(shù)和新項目通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，得0.25分；經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核，得0.25分。7.15.5有制度培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉并落實。0.5【查閱資料】有新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度培訓(xùn)資料，得0.5分。7.15.6科室對新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用有階段總結(jié)、定期評估，資料完整。0.2【查閱資料】有科室對新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用進行階段總結(jié)、定期評估的資料，得0.2分。7.15.7主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門定期對上述工作進行督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.16明7.16.1明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍。0.5【查閱資料】明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍的相關(guān)資料，得0.5分。7.16.2新技術(shù)和新項目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險的處置預(yù)案。0.5【查閱資料】有新技術(shù)和新項目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險的處置預(yù)案，得0.5分。7.16.3建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，實施全程追蹤管理，開展質(zhì)量控制。0.3【查閱資料】建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，得0.1分；實施全程追蹤管理，開展質(zhì)量控制，得0.2分。7.17建立危急值報告制度。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住院和門診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫對接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床危急值信息專冊登記。7.17.1建立危急值報告制度，根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”報告項目和范圍，并定期調(diào)整。0.5【查閱資料】建立危急值報告制度，得0.25分；根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”報告項目和范圍及定期調(diào)整的相關(guān)資料，得0.25分。7.17.2分別建立住院和門診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。0.5【查閱資料】建立住院和門診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，得0.5分，如有缺陷每項扣0.1分。7.17.3統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。0.5【查閱資料】有臨床危急值信息登記專冊和模板，得0.25分；抽查病區(qū)、檢驗科危急值信息登記本，內(nèi)容完整、及時規(guī)范記錄，得0.25分，缺陷一處扣0.05分，最高扣0.25分。7.17.4有危急值報告制度與流程的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實。0.5【查閱資料】有危急值報告制度與流程的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.17.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對危急值報告制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對存在問題有整改，得0.2分。7.17.6主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。0.2【查閱資料】有主管部門對危急值報告制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況，得0.2分。7.17.7主管部門有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進。0.1【查閱資料】有主管部門總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進，得0.1分。7.18建立病歷管理制度。嚴格落實國家有關(guān)法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。7.18.1建立病歷管理制度。0.5【查閱資料】1.醫(yī)院制訂門診、住院病歷管理制度，得0.2分；2.醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)制度，得0.2分；3.。7.18.2嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。0.5【查閱資料】對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫、病歷管理相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)資料（培訓(xùn)通知、簽到表、課件、試卷、考核成績匯總表、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)總結(jié)），得0.3分?！粳F(xiàn)場核查】核查門診2份、住院病案2份，內(nèi)容符合相關(guān)書寫、管理規(guī)定；每一份不符合要求扣0.05分。7.18.3按照《病歷書寫基本規(guī)范》，書寫門診、住院病歷，病歷書寫符合規(guī)范。0.5【查閱資料】1.對來院就診患者（門診、住院）建立基本信息，書寫和建立相關(guān)病歷；缺扣0.2分。2.住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括：病案號、姓名、性別、出生日期（或年齡）、有效身份證件號；缺扣0.2分。3.為同一患者病歷建立唯一的標(biāo)識號碼，通過同一患者的病歷編號可獲得其所有以前的住院病歷資料；缺扣0.1分。7.18.4建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制，確保病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范0.5【查閱資料】1.有病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制，有病歷質(zhì)量控制指標(biāo)；2.有明確的門診、住院的病歷書寫格式、內(nèi)容和時限要求；3.有病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實。4.科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。每缺一項扣0.1分。7.18.5采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-CM3，分別對疾病和手術(shù)名稱進行編碼。0.5【查閱資料】1.在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，得0.2分；2.編碼員接受省級及以上專門的培訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證，得0.2分；3.7.18.6保障病歷資料安全。0.5【查閱資料】1.有保護病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案得0.1分，并組織開展培訓(xùn)與演練，得0.05分；2.有指定專人負責(zé)安全管理得0.1分。病案庫有防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施，并配置相應(yīng)的消防器材，符合消防安全規(guī)范，有一項不符扣0.01分，最高扣0.05分；3.病案科（室）有定期自查、總結(jié)分析得0.05分，對存在問題有整改，得0.05分；4.病案查閱、借閱和歸檔期限有明確的規(guī)定，得0.1分。7.18.7建立出院病案信息查詢系統(tǒng)，加強對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控，確保數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確、完整。0.5【查閱資料】1.有出院病案信息查詢系統(tǒng)，病案首頁所有資料信息全部錄入，得0.1分；2.根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，可以單一或兩個以上項目復(fù)合查詢住院病案信息，得0.1分；3.有病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及具體措施保障病案首頁內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確，得0.1分；4.病案科（室）有定期自查、總結(jié)分析得0.1分，對存在問題有整改的0.1分。7.18.8有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。0.5【查閱資料】1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與流程；2.有依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機關(guān)和人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的人員提供病案服務(wù)，履行查閱、借閱、復(fù)制申請核查與病案信息核查程序；3.有保護患者隱私的規(guī)范與措施；4.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括：查閱、借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料；5.病案科（室）有定期自查、總結(jié)分析與整改。每缺一項扣0.1分7.19實施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。7.19.1有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃，建立電子病歷系統(tǒng)，符合《電子病歷基本規(guī)范》及《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》。0.4【查閱資料】1.查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃，得0.3分；2.查閱電子病歷系統(tǒng)，符合《電子病歷基本規(guī)范》及《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，每缺一項扣0.1分。7.19.2建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。0.5【查閱資料】1.制定有對電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護管理制度；2.嚴格管理患者信息和診療數(shù)據(jù)，防控患者醫(yī)療信息泄露風(fēng)險；3.檢查電子病歷系統(tǒng)，有對操作人員身份識別，保留歷次操作痕跡、可追溯；每缺一項扣0.1分?！粳F(xiàn)場核查】1.有醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)；2.核查在電子病歷系統(tǒng)中病案質(zhì)量控制管理系統(tǒng)（截圖）；每缺一項扣0.1分。7.19.3信息科對電子病歷系統(tǒng)的運行及安全性能有定期自查，有分析、整改記錄。0.2【查閱資料】信息科對電子病歷系統(tǒng)的運行及安全性能有定期自查，有分析、整改記錄，得0.2分。7.20建立抗菌藥物分級管理制度。嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會診權(quán)限，并定期調(diào)整。7.20.1建立有抗菌藥物分級管理制度。0.5【查閱資料】未建立抗菌藥物分級管理制度，不得分。7.20.2嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定特殊使用級別抗菌藥物使用流程。0.5【查閱資料】1.對本院抗菌藥物實行分級管理；2.臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)，并定期進行調(diào)整；3.制定特殊級抗菌藥物使用專家?guī)旒疤厥饧壙咕幬锕芾硪?guī)定；4.對“特殊管理的抗菌藥物”實施監(jiān)控和干預(yù)，按照抗菌藥物分級管理規(guī)定使用抗菌藥物；每缺一項扣0.1分。7.20.3對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物分級管理相關(guān)知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核工作。0.5【查閱資料】1.藥學(xué)等部門對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識培訓(xùn)、考核資料（培訓(xùn)通知、簽到表、課件、試卷、考核成績匯總表、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)總結(jié)），每缺一項扣0.1分。7.20.4按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。0.5【查閱資料】1.建立有藥品遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程；2.制訂合理的醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，品種、品規(guī)符合規(guī)定；目錄外抗菌藥物臨時采購符合規(guī)定；3.藥學(xué)部對抗菌藥物購用情況有定期自查、總結(jié)分析、整改；4.監(jiān)管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況；每缺一項扣0.1分。7.21建立臨床用血審核制度。應(yīng)當(dāng)嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機制和具體流程。保障急救用血治療需要。7.21.1建立臨床用血審核制度。0.5【查閱資料】查臨床用血審核制度，制度內(nèi)容至少包含合理用血審核、《輸血申請單》審核、《輸血治療知情同意書》的審核、輸血前檢查審核、臨床用血權(quán)限審核等，每缺一項扣0.1分。7.21.2設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，職責(zé)明確。制定本機構(gòu)覆蓋輸血全流程管理的相關(guān)制度和流程。0.5【查閱資料】1.成立用血管理委員會或工作組；2.臨床用血管理委員會有明確的職能部門負責(zé)并履行工作職責(zé)；3.委員會每年至少召開兩次工作會議，會議內(nèi)容充分，記錄齊全；4.制定醫(yī)院合理用血管理制度及具體流程；每缺一項扣0.1分。7.21.3完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。0.5【查閱資料】1.2.應(yīng)急用血后勤保障相關(guān)制度（通信、人員、交通）；3.緊急用血履行補辦報批手續(xù)（示例）；4.緊急搶救配合性輸血管理制度；每缺一項扣0.1分。7.21.4主管部門對臨床用血審核有檢查、分析、反饋、有持續(xù)改進。0.2【查閱資料】主管部門定期對臨床用血審核有檢查、分析、反饋、持續(xù)改進資料，得0.2分。7.22建立信息安全管理制度。明確醫(yī)院主要負責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人，依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系。7.22.1制定有信息安全管理制度，成立信息安全領(lǐng)導(dǎo)組織，明確醫(yī)院主要負責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。0.5【查閱資料】1.無信息安全管理制度，扣0.2分；2.未成立有信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.2分；3.未明確醫(yī)院主要負責(zé)人是患者診療信息安全管理的第一責(zé)任人，扣0.1分。7.22.2建立信息安全全流程系統(tǒng)性保障制度，完善信息安全的技術(shù)保障體系。科室對日常使用信息系統(tǒng)及設(shè)備安全行為有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.2【查閱資料】1.無覆蓋患者診療信息管理全流程的制度（包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與管理制度；計算機信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全漏洞檢測、修復(fù)、升級管理制度、操作權(quán)限管理制度、用戶登記制度、信息發(fā)布審查、登記、保存、清除和備份制度），每缺一項扣0.05分，最多扣0.1分。2.無科室的自查、分析、總結(jié)、整改記錄，扣0.1分。7.22.3建立患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機制，制定應(yīng)急預(yù)案。0.4【查閱資料】1.無信息安全相關(guān)制度（包括：醫(yī)療機構(gòu)安全管理制度；信息操作人員安全管理；系統(tǒng)建設(shè)、運行、維護管理制度），扣0.1分；2.無患者診療信息安全風(fēng)險評估和應(yīng)急工作機制，扣0.1分。3.4.未開展患者診療信息安全事件的應(yīng)急演練（演練通知、演練流程、簽到表、總結(jié)、分析整改、圖片資料），扣0.1分。7.23確保實現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。對員工使用患者診療信息實行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。7.23.1確保實現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。0.4【查閱資料】1.無《信息安全等級保護制度》、信息系統(tǒng)安全措施、信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案；2.無網(wǎng)絡(luò)維護管理規(guī)章規(guī)定、機房管理制度；3.無信息值班交接班制度，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患；每項扣0.05分?！粳F(xiàn)場核查】1.醫(yī)院信息系統(tǒng)介紹（HIS系統(tǒng)包含住院、門診、庫房管理、電子病歷等，相應(yīng)包括了HMIS和HRP兩個系統(tǒng)）；2.公司信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、住院醫(yī)生、護士工作站、門診醫(yī)生、藥房工作站、病案信息系統(tǒng)功能；每缺一項扣0.1分。7.23.2對員工使用患者診療信息實行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。0.3【查閱資料】1.建立《操作權(quán)限分級管理制度》，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任；2.等級保護的具體實施情況，rac數(shù)據(jù)庫和容災(zāi)備份介紹（數(shù)據(jù)中心方案設(shè)計、建議書、設(shè)備方案），信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫操作權(quán)限分級管理措施；3.建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機制；4.實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，授權(quán)記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.有角色管理功能，可根據(jù)崗位不同分配不同角色；2.有權(quán)限管理功能，可根據(jù)職位不同授予不同的權(quán)限；每缺一項扣0.05分。7.23.3信息部門全體員工知曉相關(guān)制度并落實。0.2【現(xiàn)場核查】未對科內(nèi)職工有進行相關(guān)信息安全管理制度的培訓(xùn)，扣0.2分。7.23.4定期開展網(wǎng)絡(luò)安全自查。0.2【查閱資料】提供年度自查情況及改進意見資料，得0.2分。

八、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評分細則8.1醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。8.1.1有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。0.4【查閱資料】有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，得0.4分。8.1.2醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求與功能任務(wù)相適應(yīng)。0.4【查閱資料】醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求與功能任務(wù)相適應(yīng)，得0.4分。8.1.3醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，未開展安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。0.4【查閱資料】有醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論審核通過的相關(guān)資料，得0.4分，如有缺陷每項扣0.1分。8.1.4科室對本專業(yè)醫(yī)療技術(shù)開展情況有分析總結(jié)，對存在問題有整改。0.2【查閱資料】科室對本專業(yè)醫(yī)療技術(shù)開展情況有定期分析總結(jié)，對存在問題有整改，得0.2分。8.1.5主管部門對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有全程監(jiān)管。0.2【查閱資料】有主管部門對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有全程監(jiān)管的資料，得0.2分。8.1.6主管部門有總結(jié)體現(xiàn)持續(xù)改進。0.2未能提供主管部門有總結(jié)報告，體現(xiàn)持續(xù)改進，扣0.2分。8.2醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織。人員組成和功能任務(wù)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。8.2.1成立有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織。0.4【查閱資料】成立有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織，得0.4分。8.2.2委員會人員組成功能任務(wù)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。0.4【查閱資料】有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會職責(zé)的相關(guān)文件，得0.4分。8.2.3有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。0.4【查閱資料】有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，并按流程逐層審批，得0.4分。8.3醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、人員、設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨