三級(jí)職業(yè)病專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

三級(jí)職業(yè)病專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則衛(wèi)生健康委員會(huì)編

三級(jí)職業(yè)病專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2020年版）說(shuō)明根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》），遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，周期全程追蹤，檢查核查并重”、“繼承、發(fā)展、創(chuàng)新，兼顧普遍適用與專(zhuān)科特點(diǎn)”的原則，結(jié)合實(shí)際，我委制定了《三級(jí)職業(yè)病專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2020版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》），《實(shí)施細(xì)則》共設(shè)3個(gè)部分8章71節(jié)489條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。《實(shí)施細(xì)則》適用于三級(jí)職業(yè)病專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審，二級(jí)職業(yè)病專(zhuān)科醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。一、第一部分為前置要求部分在《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，新增未開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查自糾、違反人類(lèi)輔助生殖技術(shù)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核應(yīng)用3條標(biāo)準(zhǔn)，共3節(jié)28條。評(píng)審周期為四年，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及以上情形的，延期一年評(píng)審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料后，向有關(guān)部門(mén)和社會(huì)公開(kāi)征詢(xún)參評(píng)醫(yī)院是否存在違反前置條件的情況，征詢(xún)時(shí)間不少于7天。二、第二部分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分共設(shè)4章28節(jié)228條，共265個(gè)具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分值600分。內(nèi)容包括醫(yī)院資源配置運(yùn)行數(shù)據(jù)、服務(wù)能力、質(zhì)量、安全、單病種（術(shù)種）等日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。第一章是資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)，共4節(jié)15條20個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第二章是醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)，共4節(jié)59條67個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院承擔(dān)的職業(yè)病防治工作任務(wù)，新增“職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)”條款，增設(shè)“職業(yè)病報(bào)告率”等指標(biāo)。第三章是重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)，共設(shè)置9節(jié)110條134個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第四章是單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)，為了體現(xiàn)專(zhuān)科特色，納入了肝豆?fàn)詈俗冃浴⑽尾　⒚汗m肺病、職業(yè)性噪聲聾、職業(yè)性慢性鉛中毒、職業(yè)性慢性汞中毒、職業(yè)性慢性錳中毒等特色病種及職業(yè)病單病種，共11節(jié)44條44個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本部分監(jiān)測(cè)指標(biāo)將根據(jù)年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，適當(dāng)增加或減少相關(guān)指標(biāo)。單病種（術(shù)種）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)審。三、第三部分為現(xiàn)場(chǎng)檢查部分在《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》24節(jié)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充1章16節(jié)68條標(biāo)準(zhǔn)，共設(shè)4章40節(jié)233條標(biāo)準(zhǔn)，分值400分。增加承擔(dān)職業(yè)病防治社會(huì)責(zé)任、塵肺病診療、職業(yè)中毒診療、職業(yè)病危害因素檢測(cè)檢驗(yàn)、理化檢驗(yàn)、輻射防護(hù)與損傷檢驗(yàn)、化學(xué)品毒性檢測(cè)、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷等體現(xiàn)職業(yè)病防治特色，以及開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)自查自糾工作、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)、國(guó)家年度醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)等內(nèi)容，細(xì)化了藥事管理與臨床藥學(xué)服務(wù)、檢驗(yàn)檢查質(zhì)量保障部分內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)審采取文件查閱、記錄查看、員工訪談、員工操作、患者訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查和數(shù)據(jù)核查等方式進(jìn)行。表1第一至第三部分的條款分布名稱(chēng)章節(jié)條款第一部分前置要求--328第二部分428228第三部分現(xiàn)場(chǎng)檢查440233合計(jì)871489四、計(jì)分與評(píng)分規(guī)則（一）計(jì)分規(guī)則。實(shí)行千分制，第一部分前置要求實(shí)行一票否決，不占分?jǐn)?shù)，只要出現(xiàn)一點(diǎn)，則至少延期1年評(píng)審，延期期間原等級(jí)取消，按“未定等”管理；第二部分在評(píng)審綜合得分中的權(quán)重占60%，總分為600分；第三部分在評(píng)審綜合得分中的權(quán)重占40%，總分為400分。（二）評(píng)分規(guī)則。1.第二部分評(píng)分規(guī)則，規(guī)模類(lèi)和配比類(lèi)指標(biāo)執(zhí)行“全或無(wú)”規(guī)則，比如“護(hù)床比”，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)予以“給分”（或“滿分”），否則計(jì)“零分”；連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原則評(píng)分。具體評(píng)分方法結(jié)合本部分各年度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整情況另行通知。2.第三部分評(píng)分規(guī)則，參考PDCA循環(huán)管理模式，根據(jù)指標(biāo)完成程度和分值酌情評(píng)分。要求各個(gè)指標(biāo)完成有計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理等階段，有職能部門(mén)定期檢查結(jié)果、分析、總結(jié)，部分指標(biāo)應(yīng)提供整改成效的數(shù)據(jù)或案例。在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審過(guò)程中，評(píng)審員可根據(jù)評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分。五、數(shù)據(jù)采集方式（一）采集方式。依托全民健康數(shù)據(jù)平臺(tái)建立三級(jí)醫(yī)院評(píng)審信息化平臺(tái)，直接采集來(lái)源包括國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）、國(guó)家單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)、全國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）、國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核管理平臺(tái)、醫(yī)療技術(shù)管理備案信息系統(tǒng)、醫(yī)政管理系統(tǒng)、衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)。暫不可通過(guò)信息化方式直接采集的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接填報(bào)。（二）采集原則。1.指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評(píng)審周期。2.行業(yè)政策在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。3.按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計(jì)算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。4.需要將同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并作為評(píng)審采信數(shù)據(jù)時(shí)，按照以下規(guī)則：（1）規(guī)模類(lèi)和配比類(lèi)，評(píng)審當(dāng)年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。（2）連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈波動(dòng)型的，采用中位數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用評(píng)審當(dāng)年的數(shù)據(jù)。（三）數(shù)據(jù)核查原則。1.現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)本部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核數(shù)據(jù)比例不少于醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)的20%。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專(zhuān)家組的要求，按照數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。3.醫(yī)院提供值與核查真實(shí)值差距在10%以上（含正負(fù)）、無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)或被評(píng)審專(zhuān)家組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。4.所有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，應(yīng)按核查后的數(shù)據(jù)結(jié)果再次計(jì)算。并根據(jù)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)占現(xiàn)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)總數(shù)百分比，按下表進(jìn)行懲罰性扣分（扣除第二部分最后評(píng)審分?jǐn)?shù)的一定比例）。表2錯(cuò)誤數(shù)據(jù)懲罰性扣分比例錯(cuò)誤數(shù)據(jù)比例懲罰性扣分比例1%（含）-2%2%2%（含）-5%5%5%（含）-10%10%10%不予通過(guò)（四）數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引。1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審”標(biāo)準(zhǔn)中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單。2.該清單應(yīng)當(dāng)包含每個(gè)數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方式、采集時(shí)間范疇，采集結(jié)果等要素，數(shù)據(jù)應(yīng)有負(fù)責(zé)部門(mén)，有條件的應(yīng)設(shè)置匯總部門(mén)。3.對(duì)于計(jì)算所得的數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)有可追溯的原始數(shù)據(jù)。六、評(píng)審結(jié)果實(shí)行千分制。第一部分前置要求實(shí)行一票否決，不占分?jǐn)?shù)；第二部分在評(píng)審綜合得分中的權(quán)重占60%，總分為600分；第三部分在評(píng)審綜合得分中的權(quán)重占40%，總分為400分。采取“總分和第三部分相結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：一是總分達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)的分?jǐn)?shù)線；二是第三部分得分不得低于相應(yīng)等次最低標(biāo)準(zhǔn)的分?jǐn)?shù)。表3判定等次基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類(lèi)別總分第三部分甲等≥900分≥360分乙等≥800分≥320分丙等≥700分≥280分不合格＜700分＜280分

目錄第一部分 前置條件 —第一章醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)分細(xì)則1.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1.1.1醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1【查閱資料】醫(yī)院功能、任務(wù)和定位不符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，未達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。1.1.2人員編制至少達(dá)到：（1）衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位不低于1.01：1。（2）病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比不低于0.4:1。1【查閱資料】人員編制未達(dá)到要求，每項(xiàng)扣0.1分。1.1.3承擔(dān)本轄區(qū)（省、、直轄市）內(nèi)職業(yè)病的預(yù)防、診斷、治療，職業(yè)病危害因素檢測(cè)檢驗(yàn)，化學(xué)品毒性檢測(cè)，核輻射緊急醫(yī)學(xué)救援、化學(xué)中毒緊急醫(yī)學(xué)救援，內(nèi)科綜合診療等。1【查閱資料】未承擔(dān)本轄區(qū)（省、、直轄市）內(nèi)職業(yè)病的預(yù)防、診斷、治療，職業(yè)病危害因素檢測(cè)檢驗(yàn)，化學(xué)品毒性檢測(cè)，核輻射緊急醫(yī)學(xué)救援、化學(xué)中毒緊急醫(yī)學(xué)救援，內(nèi)科綜合診療等，扣1分。1.2制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。1.2.1根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度工作計(jì)劃。1【查閱資料】未制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度工作計(jì)劃，不得分。1.2.2醫(yī)院的中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃征求職工意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)集體討論，由各部門(mén)參與共同制定。0.5【查閱資料】醫(yī)院有組織對(duì)中長(zhǎng)期規(guī)劃進(jìn)行征求意見(jiàn)、組織討論的會(huì)議記錄，得0.5分。1.2.3醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)。1【查閱資料】醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃經(jīng)過(guò)職工代表大會(huì)討論通過(guò)，得1分。1.2.4對(duì)醫(yī)院規(guī)劃與年度計(jì)劃的執(zhí)行，有總結(jié)。1【查閱資料】未提供醫(yī)院“十三五”工作總結(jié)、年度工作總結(jié)，缺一項(xiàng)扣0.25分。1.3醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.3.1醫(yī)技科室設(shè)置、人員編制、設(shè)備配置符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于三級(jí)職業(yè)病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1【查閱資料】醫(yī)技科室設(shè)置、人員編制、設(shè)備配置不符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于三級(jí)職業(yè)病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)扣0.1分。1.3.21【查閱資料】未設(shè)置有塵肺病科、中毒科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室及輔助科室，每缺少一個(gè)扣0.1分。1.3.3臨床醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱(chēng)≥70%。1【查閱資料】臨床醫(yī)技科室主任具有高級(jí)職稱(chēng)不足70%，每降1%扣0.1分，以上分?jǐn)?shù)扣完為止。二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則2.1堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。2.1.1醫(yī)院章程和宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位，有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。1【查閱資料】1.查看醫(yī)院章程和宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃等，缺少一項(xiàng)扣0.1分；2.醫(yī)院未參加社會(huì)公益項(xiàng)目，不得分。2.1.2有醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)，或參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。1【查閱資料】未提供醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)資料，不得分。2.1.3有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等公益性活動(dòng)。0.5【查閱資料】針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等公益性活動(dòng)資料，缺一項(xiàng)扣0.1分。2.2根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練。2.2.1有專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)傳染病管理工作，有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。0.5【查閱資料】無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.25分；無(wú)指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控，扣0.25分。2.2.2制定有傳染病信息報(bào)告制度和報(bào)告流程。0.5【查閱資料】未制定有傳染病信息報(bào)告制度和報(bào)告流程，不得分。2.2.3有預(yù)檢分診及消毒隔離制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。0.5【查閱資料】無(wú)預(yù)檢分診及消毒隔離制度，扣0.3分；未規(guī)范預(yù)檢分診，扣0.2分。2.2.4定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，開(kāi)展傳染病應(yīng)急演練。0.5【查閱資料】未定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，扣0.25分；未開(kāi)展應(yīng)急演練，扣0.25分。2.2.5主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)。0.2【查閱資料】醫(yī)院職能部門(mén)無(wú)檢查記錄、工作總結(jié)與分析報(bào)告，每少一項(xiàng)扣0.05分。2.3按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物。2.3.1有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，制定有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。0.5【查閱資料】未制訂優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，不得分。2.3.2國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。0.5【查閱資料】醫(yī)院的《基本用藥供應(yīng)目錄》內(nèi)包含有基本藥物，有則得0.2分，醫(yī)院是否有基本藥物相應(yīng)的采購(gòu)及庫(kù)存量，有則得0.3分。2.3.3對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門(mén)診、住院）的比例符合衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定。0.5【查閱資料】國(guó)家基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比、使用金額占比不符合衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，每項(xiàng)扣0.1分。2.3.4有開(kāi)展對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。0.3【查閱資料】未對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋，每項(xiàng)扣0.1分。三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則3.1加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和下沉。3.1.1建設(shè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作納入醫(yī)院年度工作，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。1【查閱資料】建設(shè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作未納入醫(yī)院年度工作，扣0.5分；無(wú)計(jì)劃和具體實(shí)施方案，每項(xiàng)扣0.1分；3.1.2有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等協(xié)調(diào)工作。1【查閱資料】無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等協(xié)調(diào)工作，扣1分；3.1.3針對(duì)醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。定期對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況進(jìn)行總結(jié)，提高幫扶效果。1【查閱資料】1.年度總結(jié)；2.指導(dǎo)、培訓(xùn)相關(guān)材料；3.年度工作量、效益指標(biāo)考核的統(tǒng)計(jì)表；4.受援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的技術(shù)檔案；每缺一項(xiàng)扣0.1分，扣完為止。3.2將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。3.2.1對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。0.5【查閱資料】納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，得0.2分；缺計(jì)劃和具體實(shí)施方案，每項(xiàng)扣0.15分。3.2.2有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)對(duì)口支援等協(xié)調(diào)工作。0.53.2.3針對(duì)需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。0.5【查閱資料】制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，得0.2分；實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶，得0.2分；參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容，得0.1分。3.3承擔(dān)為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。3.3.1承擔(dān)為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案。0.5【查閱資料】制訂相關(guān)的制度、方案，得0.5分；3.3.2有為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的政府指令性任務(wù)的專(zhuān)職管理部門(mén)及專(zhuān)職管理人員。0.5【查閱資料】1.有管理部門(mén)及管理人員，得0.2分；2.有承擔(dān)任務(wù)的相關(guān)文件及資料，得0.3分。3.3.3項(xiàng)目實(shí)施效果良好。0.5【查閱資料】1．查看培訓(xùn)資料，有培訓(xùn)人員考核成績(jī)記錄得0.2分；四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平戰(zhàn)結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強(qiáng)建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作。有職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作。1【查閱資料】無(wú)指定的職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作扣0.5分，無(wú)科室崗位職責(zé)扣0.5分。醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。0.5【查閱資料】未建立醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制扣0.5分。根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援與救治工作，并有參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援和救治工作的資料。0.5【查閱資料】無(wú)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援救治工作方案扣0.3分，未提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大事故災(zāi)害的醫(yī)療救援和救治工作的資料扣0.2分。五、承擔(dān)職業(yè)病防治社會(huì)責(zé)任評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則5.1承擔(dān)國(guó)家重點(diǎn)職業(yè)病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目工作，提出防治對(duì)策。5.1.1參與重點(diǎn)職業(yè)病監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，負(fù)責(zé)技術(shù)支撐及指導(dǎo)工作。1【查閱資料】未提供兩個(gè)項(xiàng)目技術(shù)支撐及指導(dǎo)工作的有關(guān)資料，缺一個(gè)項(xiàng)目扣0.5分。5.1.2對(duì)重點(diǎn)職業(yè)病監(jiān)測(cè)、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成總結(jié)報(bào)告并提出防治對(duì)策。1【查閱資料】未提供兩個(gè)項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告，缺一個(gè)項(xiàng)目扣0.5分。5.2承擔(dān)本地區(qū)職業(yè)病防治社會(huì)責(zé)任，開(kāi)展職業(yè)病防治工作。5.2.1參與全省職業(yè)病防治規(guī)劃的制定，為政府決策提供技術(shù)支撐，并對(duì)本地區(qū)開(kāi)展職業(yè)病診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)等工作進(jìn)行技術(shù)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1【查閱資料】未提供參與職業(yè)病防治規(guī)劃的資料扣0.25分；未提供開(kāi)展職業(yè)病診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)等工作技術(shù)指導(dǎo)資料，缺一項(xiàng)扣0.25分。5.2.2承擔(dān)本省職業(yè)病防治質(zhì)量管理中心工作，開(kāi)展本地區(qū)職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制工作。1【查閱資料】未提供承擔(dān)本省職業(yè)病防治質(zhì)量管理中心工作文件扣0.4分，未提供本省職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)質(zhì)量控制工作的資料扣0.6分。5.2.3承擔(dān)本地區(qū)職業(yè)病發(fā)病信息統(tǒng)計(jì)分析；開(kāi)展職業(yè)病防治宣傳。1【查閱資料】未提供本省職業(yè)病發(fā)病信息統(tǒng)計(jì)分析資料扣0.5分；每年至少開(kāi)展一次職業(yè)病防治宣傳活動(dòng)，未提供相關(guān)宣傳活動(dòng)資料扣0.5分。5.3職業(yè)病專(zhuān)業(yè)診療技術(shù)水平在本轄區(qū)（省、直轄市、）專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢(shì)明顯。5.3.1住院重點(diǎn)疾病診療工作量與質(zhì)量處于全區(qū)前列。（1）職業(yè)病科住院重點(diǎn)疾病:總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與總費(fèi)用，（2）塵肺病的診治、職業(yè)性中毒的診治、物理因素疾病治療。0.5【查閱資料】未提供職業(yè)病科住院重點(diǎn)疾病診療工作量與質(zhì)量處于本省前列佐證資料扣0.3分，未提供每年住院治療的職業(yè)病人清單扣0.2分。5.3.2獨(dú)立開(kāi)展塵肺病肺灌洗治療。1【查閱資料】未提供塵肺病肺灌洗技術(shù)操作規(guī)范扣0.5分，未提供塵肺病肺灌洗治療患者清單扣0.5分。5.4按照計(jì)劃開(kāi)展職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)工作，培訓(xùn)效果好。5.4.1有職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案。1【查閱資料】未提供制訂的培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案扣1.0分。5.4.2嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。1【查閱資料】未提供職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師培訓(xùn)資料，缺一項(xiàng)扣0.4分，無(wú)培訓(xùn)總結(jié)扣0.2分。5.4.3定期征求參加培訓(xùn)的職業(yè)病診斷醫(yī)師、職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作的意見(jiàn)和建議。0.5【查閱資料】未提供學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的意見(jiàn)征集資料扣0.5分。5.5為開(kāi)展工作場(chǎng)所健康促進(jìn)的企業(yè)提供技術(shù)指導(dǎo)。5.5.1有指定職能部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展健康促進(jìn)工作，對(duì)本地區(qū)用人單位和勞動(dòng)者進(jìn)行健康促進(jìn)活動(dòng)宣傳。1【查閱資料】無(wú)指定職能部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展健康促進(jìn)工作扣0.5分，無(wú)科室崗位職責(zé)扣0.2分；未提供健康促進(jìn)宣傳資料扣0.3分。5.5.2對(duì)本地區(qū)的健康企業(yè)創(chuàng)建工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，實(shí)時(shí)解決創(chuàng)建工作中遇到的技術(shù)難題，并根據(jù)工作開(kāi)展情況提出持續(xù)改進(jìn)工作方案。1【查閱資料】未提供對(duì)本地區(qū)健康企業(yè)創(chuàng)建進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)工作資料扣0.5分，未提供針對(duì)企業(yè)健康促進(jìn)工作開(kāi)展情況提出改進(jìn)方案資料扣0.5分。第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理六、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則6.1有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系：有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。0.5【查閱資料】有建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，得0.5分。院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作，各管理委員會(huì)運(yùn)行良好。0.5【查閱資料】醫(yī)院有全面質(zhì)量管理體系組織架構(gòu)圖，體現(xiàn)院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，得0.5分。有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、考核項(xiàng)目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，有相關(guān)配套的措施保證方案的落實(shí)。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，得0.5分。質(zhì)量管理部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、反饋職責(zé)，定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作情況。0.5【查閱資料】有質(zhì)量管理部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、反饋職責(zé)，定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作情況資料，得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.1分。6.2設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，有明確的人員組成與職責(zé)。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成立文件，文件有明確的人員組成與職責(zé)，得0.5分。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開(kāi)展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。0.5【查醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)質(zhì)量與安全工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實(shí)情況。0.4【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)質(zhì)量與安全工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實(shí)情況，得0.4分。醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)。0.2【查閱資料】醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，得0.2分。6.3各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。0.5【查閱資料】科室有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組，科主任為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.1分。完善本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，制訂本科室年度質(zhì)量安全工作計(jì)劃并實(shí)施。0.5【查閱資料】有本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度、科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃、得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.1分。各科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門(mén)開(kāi)展工作。0.5【查閱資料】有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組定期自查、分析、整改，得0.5分，有如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。主管部門(mén)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實(shí)情況。0.4【查閱資料】有主管部門(mén)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查整改落實(shí)情況的相關(guān)資料，得0.4分，有如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。6.4建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。有醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，得0.5分。醫(yī)療質(zhì)量管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。0.5【查閱資料】有醫(yī)院質(zhì)量管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育資料，得0.5分。醫(yī)療質(zhì)量管理人員能將管理工具運(yùn)用于日常醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。0.5【查閱資料】有臨床、醫(yī)技科室、職能部門(mén)運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展相關(guān)工作，各提供一個(gè)相關(guān)案例，得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.1分。6.5各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格依照臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求開(kāi)展臨床診療工作。制定有醫(yī)院常見(jiàn)病種的診療常規(guī)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。0.5【查閱資料】制定有醫(yī)院常見(jiàn)病種的診療常規(guī)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，得0.5分。醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本專(zhuān)業(yè)診療、操作規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療工作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。0.2【查閱資料】對(duì)上述內(nèi)容培訓(xùn)的資料，得0.2分?？剖矣卸ㄆ谧圆?、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】科內(nèi)有自查相關(guān)資料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。醫(yī)務(wù)部定期督導(dǎo)檢查、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有職能部門(mén)督查相關(guān)資料，得0.2分，有缺陷扣0.1分。6.6實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為。結(jié)合本院實(shí)際，制定本院臨床路徑的執(zhí)行方案、實(shí)施病種，并有效開(kāi)展臨床路徑工作。0.3【查閱資料】制定本院臨床路徑管理實(shí)施方案，得0.2分；提供有效開(kāi)展臨床路徑工作的相關(guān)資料，得0.1分。對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相關(guān)知識(shí)及管理制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉并落實(shí)。0.2【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員臨床路徑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)資料，得0.2分。院、科兩級(jí)定期總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有院、科兩級(jí)定期總結(jié)分析與整改資料，得0.2分。6.7開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。保障患者合法權(quán)益，尊重患者的知情選擇權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員充分履行告知義務(wù)，對(duì)實(shí)施高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等有履行書(shū)面知情同意手續(xù)。0.5【查閱資料】有保障患者合法權(quán)益、尊重患者的知情選擇權(quán)利相關(guān)制度，得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.1分。有保護(hù)患者隱私權(quán)、尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。0.5【查閱資料】有保護(hù)患者隱私權(quán)、尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度，得0.25分；有具體措施、設(shè)施，得0.25分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行上述內(nèi)容的培訓(xùn)。0.5【查閱資料】醫(yī)務(wù)人員有相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)資料，得0.5分?？剖屹|(zhì)量工作小組對(duì)上述工作進(jìn)行自查，對(duì)存在問(wèn)題有整改。0.2【查閱資料】相關(guān)科室對(duì)上述工作有自查，對(duì)存在問(wèn)題有整改的相關(guān)資料，得0.2分。主管部門(mén)（醫(yī)務(wù)部）對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)管，有總結(jié)、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)監(jiān)管、分析、反饋及落實(shí)整改情況資料，得0.2分。6.8建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，包括醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度與措施及重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥監(jiān)護(hù)等）的管理制度與措施。0.5【查閱資料】有覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理相關(guān)管理制度，得0.5分。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，得0.5分。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。0.2【查閱資料】有職能部門(mén)對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管的資料，得0.2分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.05分。6.9熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。運(yùn)用質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。0.5【查閱資料】有運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理的資料，得0.5分。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控目標(biāo)。；0.5【查閱資料】建立有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案及醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控目標(biāo)；得0.5分；收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)有監(jiān)測(cè)分析。0.5【查閱資料】有醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)匯總表及相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析資料，得0.5分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。6.10加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，重視專(zhuān)科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，包含年度工作計(jì)劃、總結(jié)。0.5【查閱資料】有臨床專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，得0.5分。建立有專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展的機(jī)制，有中西醫(yī)協(xié)作開(kāi)展臨床診療。0.5【查閱資料】有專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展的機(jī)制，得0.5分。6.11加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。制定醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案，明確實(shí)施科室和病種目錄，并組織開(kāi)展實(shí)施。0.5【查閱資料】有醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)施方案，得0.5分。結(jié)合本院實(shí)際，制定單病種管理的指標(biāo)和質(zhì)控體系。0.5【查閱資料】建立單病種管理的指標(biāo)和質(zhì)控體系，得0.5分。單病種質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。0.5【查閱資料】將單病種質(zhì)量管理工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，得0.5分。科室有對(duì)單病種質(zhì)量管理定期總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】科室對(duì)單病種質(zhì)量管理有定期總結(jié)分析與整改，得0.2分。主管部門(mén)有對(duì)單病種質(zhì)量管理定期總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】主管部門(mén)對(duì)單病種質(zhì)量管理有定期總結(jié)分析與整改措施，得0.2分。6.12制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。有部門(mén)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)滿意度調(diào)查相關(guān)工作。0.5【查閱資料】有成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室的文件，0.5分。設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)并不斷完善，開(kāi)展患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量的滿意度測(cè)評(píng)，以及員工對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)感受的滿意度測(cè)評(píng)。0.5【查閱資料】建立醫(yī)院滿意度調(diào)查制度，得0.2分，有滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，得0.3分；根據(jù)滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果，進(jìn)行分析和反饋，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)，不斷提高滿意度。0.5【查閱資料】對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果有改進(jìn)措施并得到落實(shí)，得0.5分。將滿意度調(diào)查結(jié)果與績(jī)效掛鉤。0.5【查閱資料】查看各科滿意度調(diào)查結(jié)果與績(jī)效掛鉤資料，有各科發(fā)放績(jī)效與滿意度調(diào)查結(jié)果掛鉤得0.5分。6.13建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度。建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度。0.5【查閱資料】建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度，得0.5分?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期開(kāi)展自查、評(píng)估、分析，有整改措施；對(duì)職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)、整改，并持續(xù)改進(jìn)。0.4【查閱資料】職能部門(mén)未能提供自查材料，扣0.2分；對(duì)上級(jí)下發(fā)的反饋未提供整改材料，扣0.2分。各質(zhì)量職能部門(mén)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況進(jìn)行分析匯總反饋，形成每月《醫(yī)院質(zhì)量與安全簡(jiǎn)報(bào)》，予以?xún)?nèi)部公示。0.3【查閱資料】有每月《醫(yī)院質(zhì)量與安全簡(jiǎn)報(bào)》，并予以?xún)?nèi)部公示，得0.3分。6.14強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作需要。加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平。0.4【查閱資料】建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，得0.4分。充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，信息平臺(tái)能支持醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要。0.3【查閱資料】提供信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，并能支持醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要的資料，得0.3分。6.15對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估。0.5【查閱資料】能對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，得0.5分。對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)警機(jī)制，并發(fā)布預(yù)警信息。0.5【查閱資料】有醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，得0.2分，有發(fā)布預(yù)警信息，得0.3分。職能部門(mén)或質(zhì)量委員會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。0.2【查閱資料】有各職能部門(mén)或質(zhì)量委員會(huì)、科室質(zhì)量工作小組對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料，得0.2分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.05分。七、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則7.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織全員培訓(xùn)。7.1.1落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》。0.5【查閱資料】制定本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，得0.5分。7.1.2加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》的培訓(xùn)、教育、考核。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》的培訓(xùn)、教育、考核資料，得0.5分。7.1.3醫(yī)務(wù)人員，知曉率100%。0.5【7.2建立首診負(fù)責(zé)制度。明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。7.2.1有首診負(fù)責(zé)制度。0.5【查閱資料】建立首診負(fù)責(zé)制度，得0.5分。7.2.2首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施的診療行為履行告知義務(wù)，做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。0.5【查閱資料】首診醫(yī)師接診患者后，對(duì)其實(shí)施的診療行為履行告知義務(wù)、做好相關(guān)醫(yī)療記錄，得0.5分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。7.2.3醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)的資料，得0.5分。7.2.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查閱資料】有科室定期對(duì)上述工作進(jìn)行自查、分析、整改的資料，得0.2分。7.2.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況的資料，得0.2分。7.3建立三級(jí)查房制度。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格明確查房周期。7.3.1制定有三級(jí)查房制度。0.5【查閱資料】制定有三級(jí)查房制度，得0.5分。7.3.2實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格明確查房周期。0.5【查閱資料】抽查內(nèi)外科病歷各2份，病歷體現(xiàn)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，每份得0.25分，一份不合格扣0.25分。7.3.3有三級(jí)查房制度的培訓(xùn)。0.5【查閱資料】有三級(jí)查房制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.3.4科室有自查、分析、整改措施。0.2【查閱資料】有科室對(duì)三級(jí)查房制度執(zhí)行情況定期自查、分析、整改措施，得0.2分。7.3.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)三級(jí)查房制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.3.6主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.1【查閱資料】有主管部門(mén)總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.1分。7.4建立會(huì)診制度。明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范。會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。7.4.1制定有院內(nèi)會(huì)診制度，包括：各類(lèi)會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求（普通會(huì)診、急會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診、邀請(qǐng)外院會(huì)診），有統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范。0.5【查閱資料】制定有會(huì)診制度，得0.5分。7.4.2制定醫(yī)師外出會(huì)診管理制度，并建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。0.5【查閱資料】制定有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度，得0.25分；建立醫(yī)師外出會(huì)診管理登記，得0.25分。7.4.3會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。0.5【查閱資料】會(huì)診請(qǐng)求人員陪同完成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄，得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.25分。7.4.4有會(huì)診制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。0.5【查閱資料】有會(huì)診制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.4.5科室有對(duì)會(huì)診情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)會(huì)診制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.4.6主管部門(mén)對(duì)院內(nèi)會(huì)診情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)院內(nèi)會(huì)診情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.4.7主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.2分。7.5建立分級(jí)護(hù)理制度。按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的內(nèi)容。合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。7.5.1依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》《護(hù)理分級(jí)》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。0.5【查閱資料】醫(yī)院制訂有符合《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、《護(hù)理分級(jí)》（WS/T431-2013）要求的分級(jí)護(hù)理工作制度，得0.5分。7.5.2制訂符合醫(yī)院實(shí)際情況的分級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力將護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別，明確各級(jí)別護(hù)理內(nèi)容。統(tǒng)一護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。0.5【查閱資料】1.醫(yī)院制定有分級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，得0.2分；2.實(shí)施分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)管理，得0.2分?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】（隨機(jī)抽取2個(gè)病區(qū)各2名患者）病區(qū)床頭護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)與醫(yī)囑相符，護(hù)理工作內(nèi)容與質(zhì)量是否符合《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》的要求與醫(yī)院的規(guī)定，符合率100%，得0.1分。7.5.3醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，及整改落實(shí)。0.5【查閱資料】1.護(hù)理分級(jí)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得0.1分；2.有分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有定期檢查、分析、整改記錄，得0.2分?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】（抽查2病區(qū)各1名住院患者）查閱患者病歷資料，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，得0.2分；一個(gè)不符合扣0.1分。7.6建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運(yùn)行。醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。7.6.1制定有值班與交接班制度。0.5【查閱資料】制定有值班與交接班制度，得0.5分。7.6.2有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)，保證常態(tài)運(yùn)行。0.5【查閱資料】有全院性醫(yī)療值班體系，得0.5分。7.6.3醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。0.5【查閱資料】醫(yī)院及科室值班表進(jìn)行全院公開(kāi)，得0.5分。7.6.4值班人員資質(zhì)應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。0.5【查閱資料】值班人員資質(zhì)符合要求，得0.5分，不符合一人扣0.1分。7.6.5值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定，值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。0.5【查閱資料】抽查臨床科室值班記錄符合規(guī)定，值班期間所有的診療活動(dòng)均及時(shí)記入病歷，得0.5分，有如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。7.7交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.7.1交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。0.5【7.7.2四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。0.5【查閱資料】現(xiàn)場(chǎng)查看臨床科室，四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者有進(jìn)行床旁交班，得0.5分。7.7.3科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)交接班制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.7.4主管部門(mén)對(duì)院內(nèi)交接班情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)交接班制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.7.5主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.1【查閱資料】有主管部門(mén)總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.1分。7.8建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討論內(nèi)容專(zhuān)冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。7.8.1制定有疑難病例討論制度。0.5【查閱資料】制定有疑難病例討論制度，得0.5分。7.8.2醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。0.5【查閱資料】醫(yī)院和科室確定疑難病例的范圍，得0.25分，缺一項(xiàng)扣0.1分；明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，得0.25分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.05分。7.8.3討論內(nèi)容專(zhuān)冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。0.5【7.8.4有疑難病例討論制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。0.5【查閱資料】有疑難病例討論制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.8.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)疑難病例討論制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.8.6主管部門(mén)對(duì)疑難病例討論制度落實(shí)情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)疑難病例討論制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分；7.8.7主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.1【查閱資料】有主管部門(mén)總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.1分。7.9建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷。7.9.1制定有急危重患者搶救制度。0.5【查閱資料】制定有急危重患者搶救制度，得0.5分。7.9.2醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍。0.5【查閱資料】醫(yī)院和科室確定急危重患者的范圍，得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.1分。7.9.3醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。0.5【查閱資料】醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制，得0.5分，缺一項(xiàng)扣0.1分。7.9.4搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，主持搶救的人員審核并簽字。0.5【查閱資料】抽查臨床科室搶救兩份，能及時(shí)、完整規(guī)范記錄，主持搶救人員審核簽字，得0.5分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。7.9.5醫(yī)院和科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員上述知識(shí)培訓(xùn)資料，得0.5分。7.9.6科室有自查、分析、整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)急危重患者搶救制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.9.7主管部門(mén)對(duì)急危重患者搶救制度落實(shí)情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)急危重患者搶救制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.9.8主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.1【查閱資料】有主管部門(mén)總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.1分。7.10建立術(shù)前討論制度。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。7.10.1制定有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員范圍、內(nèi)容及流程。0.5【查閱資料】制定有術(shù)前討論制度，得0.25分；制度包含根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員范圍、內(nèi)容及流程，得0.25分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.05分。7.10.2術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。0.5【查閱資料】抽查術(shù)前討論記錄兩份，術(shù)前討論規(guī)范、及時(shí)記入病歷，得0.5分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。7.10.3有術(shù)前討論制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。0.5【查閱資料】有術(shù)前討論制度的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.10.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)術(shù)前討論制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.10.5主管部門(mén)對(duì)術(shù)前討論制度落實(shí)情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)術(shù)前討論制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.10.6主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.1【查閱資料】有主管部門(mén)總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.1分。7.11建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)全院死亡病例并定期進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。死亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。7.11.1制定有死亡病例討論制度。0.5【查閱資料】有死亡病例討論制度，得0.5分。7.11.2死亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。0.5【查閱資料】醫(yī)院制定有死亡病例討論范圍，得0.25分；現(xiàn)場(chǎng)抽查死亡病例討論兩份，死亡病例討論的范圍、參加人員、討論時(shí)限、記錄內(nèi)容符合規(guī)定，得0.25分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.05分。7.11.3醫(yī)院和科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上述制度。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員死亡病例討論制度培訓(xùn)資料，得0.5分。7.11.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)死亡病例討論制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.11.5主管部門(mén)對(duì)死亡病例討論制度落實(shí)情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)死亡病例討論制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.11.6醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)全院死亡病例并定期進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。0.2【查閱資料】醫(yī)院對(duì)全院死亡病例定期（季度）進(jìn)行匯總分析提出整改意見(jiàn)，得0.2分。7.12建立查對(duì)制度。醫(yī)院查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。7.12.1建立查對(duì)制度。0.5【查閱資料】建立查對(duì)制度，得0.5分。7.12.2醫(yī)院查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。0.5【查閱資料】醫(yī)院查對(duì)制度均涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面，得0.5分，缺項(xiàng)扣0.1分，最高扣0.5分。7.12.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。0.5【查閱資料】現(xiàn)場(chǎng)抽查3名醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述制度和流程掌握情況，1名答不出的，扣0.1分。7.12.4科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.2【查閱資料】科室有定期自查、總結(jié)分析、整改，得0.2分。7.12.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.12.6主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.1【查閱資料】主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.1分。7.13建立手術(shù)安全核查制度。建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表納入病歷。7.13.1建立手術(shù)安全核查制度。0.5【查閱資料】建立手術(shù)安全核查制度，得0.5分。7.13.2建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程，實(shí)施“三步安全核查”。0.5【查閱資料】建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程，得0.25分；現(xiàn)場(chǎng)檢查外科手術(shù)患者，按照手術(shù)安全核查流程完成，得0.25分，每錯(cuò)一步扣0.05分。7.13.3手術(shù)安全核查表納入病歷。0.5【查閱資料】抽查外科1-2名手術(shù)患者病歷，手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整，手術(shù)安全核查表隨病歷保存，得0.5分，填寫(xiě)不完整，每項(xiàng)扣0.05分。7.13.4科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)手術(shù)安全核查情況定期自查、總結(jié)分析、整改，得0.2分。7.13.5主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)手術(shù)安全核查情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.14建立手術(shù)分級(jí)管理制度。建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。7.14.1制定有手術(shù)分級(jí)管理制度。0.5【查閱資料】制定有手術(shù)分級(jí)管理制度，得0.5分。7.14.2手術(shù)分級(jí)管理目錄。0.5【查閱資料】有手術(shù)分級(jí)管理目錄，得0.5分。7.14.3建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制。0.5【查閱資料】有手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，得0.5分。7.14.4建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。0.5【查閱資料】有手術(shù)醫(yī)師醫(yī)師技術(shù)檔案資料，得0.5分，缺一個(gè)扣0.1分，扣完為止。7.14.5醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。0.5【查閱資料】有醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，并及對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的資料，得0.5分。7.14.6相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉要求并落實(shí)。0.5【查閱資料】有醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)資料，得0.5分。7.14.7科室對(duì)制度的執(zhí)行情況有自查，對(duì)存在問(wèn)題有整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況定期自查、分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.14.8主管部門(mén)對(duì)手術(shù)分級(jí)管理工作定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)手術(shù)分級(jí)管理工作定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.15建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并定期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用。7.15.1制定有新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。0.5【查閱資料】制定有新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，得0.5分。7.15.2有本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄清單，并定期更新。0.5【查閱資料】制定本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄清單及定期更新，得0.5分。7.15.3新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程。0.5【查閱資料】有新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，得0.5分。7.15.4所有新技術(shù)和新項(xiàng)目均需通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核同意后開(kāi)展臨床應(yīng)用。0.5【查閱資料】新技術(shù)和新項(xiàng)目通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，得0.25分；經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核，得0.25分。7.15.5有制度培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉并落實(shí)。0.5【查閱資料】有新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度培訓(xùn)資料，得0.5分。7.15.6科室對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用有階段總結(jié)、定期評(píng)估，資料完整。0.2【查閱資料】有科室對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用進(jìn)行階段總結(jié)、定期評(píng)估的資料，得0.2分。7.15.7主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)定期對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.16明7.16.1明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍。0.5【查閱資料】明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍的相關(guān)資料，得0.5分。7.16.2新技術(shù)和新項(xiàng)目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案。0.5【查閱資料】有新技術(shù)和新項(xiàng)目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案，得0.5分。7.16.3建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，實(shí)施全程追蹤管理，開(kāi)展質(zhì)量控制。0.3【查閱資料】建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，得0.1分；實(shí)施全程追蹤管理，開(kāi)展質(zhì)量控制，得0.2分。7.17建立危急值報(bào)告制度。制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住院和門(mén)診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床危急值信息專(zhuān)冊(cè)登記。7.17.1建立危急值報(bào)告制度，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和范圍，并定期調(diào)整。0.5【查閱資料】建立危急值報(bào)告制度，得0.25分；根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和范圍及定期調(diào)整的相關(guān)資料，得0.25分。7.17.2分別建立住院和門(mén)診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。0.5【查閱資料】建立住院和門(mén)診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，得0.5分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。7.17.3統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專(zhuān)冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。0.5【查閱資料】有臨床危急值信息登記專(zhuān)冊(cè)和模板，得0.25分；抽查病區(qū)、檢驗(yàn)科危急值信息登記本，內(nèi)容完整、及時(shí)規(guī)范記錄，得0.25分，缺陷一處扣0.05分，最高扣0.25分。7.17.4有危急值報(bào)告制度與流程的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。0.5【查閱資料】有危急值報(bào)告制度與流程的培訓(xùn)資料，得0.5分。7.17.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。0.2【查閱資料】有科室對(duì)危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況定期自查、總結(jié)分析，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。7.17.6主管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況，得0.2分。7.17.7主管部門(mén)有總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.1【查閱資料】有主管部門(mén)總結(jié)或案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，得0.1分。7.18建立病歷管理制度。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及病歷書(shū)寫(xiě)、分類(lèi)編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立門(mén)急診及住院病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)、管理和質(zhì)量控制制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。7.18.1建立病歷管理制度。0.5【查閱資料】1.醫(yī)院制訂門(mén)診、住院病歷管理制度，得0.2分；2.醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)制度，得0.2分；3.。7.18.2嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。0.5【查閱資料】對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)、病歷管理相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)資料（培訓(xùn)通知、簽到表、課件、試卷、考核成績(jī)匯總表、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)總結(jié)），得0.3分?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查門(mén)診2份、住院病案2份，內(nèi)容符合相關(guān)書(shū)寫(xiě)、管理規(guī)定；每一份不符合要求扣0.05分。7.18.3按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、住院病歷，病歷書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范。0.5【查閱資料】1.對(duì)來(lái)院就診患者（門(mén)診、住院）建立基本信息，書(shū)寫(xiě)和建立相關(guān)病歷；缺扣0.2分。2.住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括：病案號(hào)、姓名、性別、出生日期（或年齡）、有效身份證件號(hào)；缺扣0.2分。3.為同一患者病歷建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼，通過(guò)同一患者的病歷編號(hào)可獲得其所有以前的住院病歷資料；缺扣0.1分。7.18.4建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制，確保病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范0.5【查閱資料】1.有病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制，有病歷質(zhì)量控制指標(biāo)；2.有明確的門(mén)診、住院的病歷書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容和時(shí)限要求；3.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。4.科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.18.5采用國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)操作分類(lèi)ICD-CM3，分別對(duì)疾病和手術(shù)名稱(chēng)進(jìn)行編碼。0.5【查閱資料】1.在崗編碼員一覽表（專(zhuān)業(yè)、技術(shù)職稱(chēng)、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事編碼人員為相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科以上學(xué)歷或接受過(guò)較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，得0.2分；2.編碼員接受省級(jí)及以上專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證，得0.2分；3.7.18.6保障病歷資料安全。0.5【查閱資料】1.有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案得0.1分，并組織開(kāi)展培訓(xùn)與演練，得0.05分；2.有指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理得0.1分。病案庫(kù)有防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施，并配置相應(yīng)的消防器材，符合消防安全規(guī)范，有一項(xiàng)不符扣0.01分，最高扣0.05分；3.病案科（室）有定期自查、總結(jié)分析得0.05分，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.05分；4.病案查閱、借閱和歸檔期限有明確的規(guī)定，得0.1分。7.18.7建立出院病案信息查詢(xún)系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。0.5【查閱資料】1.有出院病案信息查詢(xún)系統(tǒng)，病案首頁(yè)所有資料信息全部錄入，得0.1分；2.根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，可以單一或兩個(gè)以上項(xiàng)目復(fù)合查詢(xún)住院病案信息，得0.1分；3.有病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及具體措施保障病案首頁(yè)內(nèi)容填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，得0.1分；4.病案科（室）有定期自查、總結(jié)分析得0.1分，對(duì)存在問(wèn)題有整改的0.1分。7.18.8有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。0.5【查閱資料】1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與流程；2.有依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的人員提供病案服務(wù)，履行查閱、借閱、復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查程序；3.有保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施；4.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括：查閱、借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料；5.病案科（室）有定期自查、總結(jié)分析與整改。每缺一項(xiàng)扣0.1分7.19實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。7.19.1有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃，建立電子病歷系統(tǒng)，符合《電子病歷基本規(guī)范》及《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》。0.4【查閱資料】1.查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃，得0.3分；2.查閱電子病歷系統(tǒng)，符合《電子病歷基本規(guī)范》及《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.19.2建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。0.5【查閱資料】1.制定有對(duì)電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)管理制度；2.嚴(yán)格管理患者信息和診療數(shù)據(jù)，防控患者醫(yī)療信息泄露風(fēng)險(xiǎn)；3.檢查電子病歷系統(tǒng)，有對(duì)操作人員身份識(shí)別，保留歷次操作痕跡、可追溯；每缺一項(xiàng)扣0.1分?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.有醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)；2.核查在電子病歷系統(tǒng)中病案質(zhì)量控制管理系統(tǒng)（截圖）；每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.19.3信息科對(duì)電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行及安全性能有定期自查，有分析、整改記錄。0.2【查閱資料】信息科對(duì)電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行及安全性能有定期自查，有分析、整改記錄，得0.2分。7.20建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，并定期調(diào)整。7.20.1建立有抗菌藥物分級(jí)管理制度。0.5【查閱資料】未建立抗菌藥物分級(jí)管理制度，不得分。7.20.2嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家?guī)欤凑找?guī)定特殊使用級(jí)別抗菌藥物使用流程。0.5【查閱資料】1.對(duì)本院抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理；2.臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)，并定期進(jìn)行調(diào)整；3.制定特殊級(jí)抗菌藥物使用專(zhuān)家?guī)旒疤厥饧?jí)抗菌藥物管理規(guī)定；4.對(duì)“特殊管理的抗菌藥物”實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，按照抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定使用抗菌藥物；每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.20.3對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核工作。0.5【查閱資料】1.藥學(xué)等部門(mén)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核資料（培訓(xùn)通知、簽到表、課件、試卷、考核成績(jī)匯總表、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)總結(jié)），每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.20.4按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。0.5【查閱資料】1.建立有藥品遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程；2.制訂合理的醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄，品種、品規(guī)符合規(guī)定；目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)符合規(guī)定；3.藥學(xué)部對(duì)抗菌藥物購(gòu)用情況有定期自查、總結(jié)分析、整改；4.監(jiān)管部門(mén)定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況；每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.21建立臨床用血審核制度。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和具體流程。保障急救用血治療需要。7.21.1建立臨床用血審核制度。0.5【查閱資料】查臨床用血審核制度，制度內(nèi)容至少包含合理用血審核、《輸血申請(qǐng)單》審核、《輸血治療知情同意書(shū)》的審核、輸血前檢查審核、臨床用血權(quán)限審核等，每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.21.2設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，職責(zé)明確。制定本機(jī)構(gòu)覆蓋輸血全流程管理的相關(guān)制度和流程。0.5【查閱資料】1.成立用血管理委員會(huì)或工作組；2.臨床用血管理委員會(huì)有明確的職能部門(mén)負(fù)責(zé)并履行工作職責(zé)；3.委員會(huì)每年至少召開(kāi)兩次工作會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容充分，記錄齊全；4.制定醫(yī)院合理用血管理制度及具體流程；每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.21.3完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。0.5【查閱資料】1.2.應(yīng)急用血后勤保障相關(guān)制度（通信、人員、交通）；3.緊急用血履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)（示例）；4.緊急搶救配合性輸血管理制度；每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.21.4主管部門(mén)對(duì)臨床用血審核有檢查、分析、反饋、有持續(xù)改進(jìn)。0.2【查閱資料】主管部門(mén)定期對(duì)臨床用血審核有檢查、分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)資料，得0.2分。7.22建立信息安全管理制度。明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人，依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系。7.22.1制定有信息安全管理制度，成立信息安全領(lǐng)導(dǎo)組織，明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。0.5【查閱資料】1.無(wú)信息安全管理制度，扣0.2分；2.未成立有信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.2分；3.未明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理的第一責(zé)任人，扣0.1分。7.22.2建立信息安全全流程系統(tǒng)性保障制度，完善信息安全的技術(shù)保障體系?？剖覍?duì)日常使用信息系統(tǒng)及設(shè)備安全行為有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.2【查閱資料】1.無(wú)覆蓋患者診療信息管理全流程的制度（包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與管理制度；計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全漏洞檢測(cè)、修復(fù)、升級(jí)管理制度、操作權(quán)限管理制度、用戶(hù)登記制度、信息發(fā)布審查、登記、保存、清除和備份制度），每缺一項(xiàng)扣0.05分，最多扣0.1分。2.無(wú)科室的自查、分析、總結(jié)、整改記錄，扣0.1分。7.22.3建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。0.4【查閱資料】1.無(wú)信息安全相關(guān)制度（包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理制度；信息操作人員安全管理；系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)管理制度），扣0.1分；2.無(wú)患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，扣0.1分。3.4.未開(kāi)展患者診療信息安全事件的應(yīng)急演練（演練通知、演練流程、簽到表、總結(jié)、分析整改、圖片資料），扣0.1分。7.23確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。7.23.1確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。0.4【查閱資料】1.無(wú)《信息安全等級(jí)保護(hù)制度》、信息系統(tǒng)安全措施、信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案；2.無(wú)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)管理規(guī)章規(guī)定、機(jī)房管理制度；3.無(wú)信息值班交接班制度，有完整的日常運(yùn)維記錄和值班記錄，及時(shí)處置安全隱患；每項(xiàng)扣0.05分。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.醫(yī)院信息系統(tǒng)介紹（HIS系統(tǒng)包含住院、門(mén)診、庫(kù)房管理、電子病歷等，相應(yīng)包括了HMIS和HRP兩個(gè)系統(tǒng)）；2.公司信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、住院醫(yī)生、護(hù)士工作站、門(mén)診醫(yī)生、藥房工作站、病案信息系統(tǒng)功能；每缺一項(xiàng)扣0.1分。7.23.2對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障。0.3【查閱資料】1.建立《操作權(quán)限分級(jí)管理制度》，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任；2.等級(jí)保護(hù)的具體實(shí)施情況，rac數(shù)據(jù)庫(kù)和容災(zāi)備份介紹（數(shù)據(jù)中心方案設(shè)計(jì)、建議書(shū)、設(shè)備方案），信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)操作權(quán)限分級(jí)管理措施；3.建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制；4.實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，授權(quán)記錄。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.有角色管理功能，可根據(jù)崗位不同分配不同角色；2.有權(quán)限管理功能，可根據(jù)職位不同授予不同的權(quán)限；每缺一項(xiàng)扣0.05分。7.23.3信息部門(mén)全體員工知曉相關(guān)制度并落實(shí)。0.2【現(xiàn)場(chǎng)核查】未對(duì)科內(nèi)職工有進(jìn)行相關(guān)信息安全管理制度的培訓(xùn)，扣0.2分。7.23.4定期開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全自查。0.2【查閱資料】提供年度自查情況及改進(jìn)意見(jiàn)資料，得0.2分。

八、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則8.1醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。8.1.1有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。0.4【查閱資料】有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，得0.4分。8.1.2醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求與功能任務(wù)相適應(yīng)。0.4【查閱資料】醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求與功能任務(wù)相適應(yīng)，得0.4分。8.1.3醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，未開(kāi)展安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。0.4【查閱資料】有醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論審核通過(guò)的相關(guān)資料，得0.4分，如有缺陷每項(xiàng)扣0.1分。8.1.4科室對(duì)本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展情況有分析總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題有整改。0.2【查閱資料】科室對(duì)本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展情況有定期分析總結(jié)，對(duì)存在問(wèn)題有整改，得0.2分。8.1.5主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有全程監(jiān)管。0.2【查閱資料】有主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用有全程監(jiān)管的資料，得0.2分。8.1.6主管部門(mén)有總結(jié)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。0.2未能提供主管部門(mén)有總結(jié)報(bào)告，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣0.2分。8.2醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專(zhuān)門(mén)組織。人員組成和功能任務(wù)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。8.2.1成立有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織。0.4【查閱資料】成立有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織，得0.4分。8.2.2委員會(huì)人員組成功能任務(wù)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。0.4【查閱資料】有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)職責(zé)的相關(guān)文件，得0.4分。8.2.3有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。0.4【查閱資料】有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，并按流程逐層審批，得0.4分。8.3醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、人員、設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨