補牙退款申請書

補牙退款申請書協(xié)議編號：_______________________甲方（申請方）：_______________________乙方（受理方）：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方聯(lián)系人：_______________________乙方聯(lián)系人：_______________________甲方聯(lián)系電話：_______________________乙方聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地點：_______________________第一條申請事項及退款請求1.1甲方因補牙治療過程中存在某些問題，申請退還部分或全部費用。①甲方在__________日期進行了補牙治療，支付了總費用__________元。②甲方認為所接受的治療未達到預(yù)期效果或存在醫(yī)療過失，導(dǎo)致治療效果不理想。③甲方已多次與乙方溝通，但未能得到滿意的解決，故決定提出退款申請。④甲方要求乙方在收到本申請書后______日內(nèi)給予書面回復(fù)，并處理退款事宜。1.2退款金額及具體要求。①甲方要求退款的金額為__________元。②甲方已支付的款項包括治療費用、藥品費用、材料費用等相關(guān)費用。③若乙方未能提供合理解釋或解決方案，甲方有權(quán)要求全額退款。④甲方同意退款金額可以根據(jù)實際治療情況和相關(guān)證據(jù)適當(dāng)調(diào)整。1.3退款方式及處理時限。①甲方同意通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金或其他雙方商議的方式接收退款。②退款時限自乙方確認退款請求之日起______個工作日內(nèi)完成。③甲方提供的退款賬戶信息應(yīng)準確無誤，以確保退款順利完成。④若乙方未在規(guī)定時限內(nèi)完成退款，甲方有權(quán)采取法律措施維權(quán)。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)。①甲方有權(quán)要求退款，并提供相關(guān)治療過程和費用的憑證。②甲方有義務(wù)如實提供治療記錄、費用單據(jù)、以及其他相關(guān)資料。③甲方應(yīng)配合乙方的調(diào)查和處理，并按要求提供所需的支持文件。④甲方有權(quán)要求乙方合理解釋治療未達標(biāo)的原因。2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)。①乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的材料和信息，合理處理退款請求。②乙方有義務(wù)對甲方的退款請求進行核實，并在合理時間內(nèi)做出答復(fù)。③乙方應(yīng)提供退款依據(jù)及退款計算明細，確保處理的透明和公平。④乙方有義務(wù)就退款事項進行必要的調(diào)查，并向甲方提供解釋和解決方案。2.3雙方的合作與溝通。②雙方可通過電話、郵件或其他雙方商定的方式進行信息交流。③雙方應(yīng)本著誠信和公平的原則解決本次退款申請事項。④若因不可抗力原因?qū)е峦丝钍乱藷o法及時處理，雙方應(yīng)協(xié)商一致并給予合理延期。第三條保密條款3.1保密信息的定義。①雙方在履行本協(xié)議過程中所涉及的商業(yè)、財務(wù)、治療資料等信息均屬于保密信息。②保密信息包括但不限于患者治療記錄、費用單據(jù)、醫(yī)療過程、賠償計算等內(nèi)容。③雙方應(yīng)對涉及本協(xié)議的任何信息保密，除非法律要求或雙方同意披露。④雙方不得將本協(xié)議項下的保密信息泄露給任何無關(guān)方，避免任何泄密事件發(fā)生。3.2保密義務(wù)的履行。①雙方應(yīng)采取必要的措施確保保密信息不被未經(jīng)授權(quán)的第三方知悉。②雙方不得使用保密信息用于本協(xié)議約定以外的其他目的。③若一方違反保密義務(wù)，應(yīng)賠償因泄露信息給對方帶來的損失。④保密義務(wù)在本協(xié)議履行完畢后仍然有效，直至保密信息公開或獲得授權(quán)為止。3.3保密信息的例外情況。①法律或政府部門要求披露的除外，若有必要披露時，披露方應(yīng)提前通知另一方。②若一方因公開信息而受到法律追訴，應(yīng)及時采取措施進行澄清。③一方在合同終止或履行完畢后，仍應(yīng)繼續(xù)對涉及保密信息的責(zé)任承擔(dān)義務(wù)。④雙方應(yīng)本著誠信與合作的原則，盡量避免在不必要的情況下披露信息。第四條爭議解決與法律適用4.1爭議解決方式。①雙方應(yīng)盡量通過友好協(xié)商解決因本協(xié)議產(chǎn)生的或與本協(xié)議有關(guān)的爭議。②如協(xié)商未能達成一致，雙方同意提交至_______________________仲裁委員會進行仲裁。③仲裁裁決為終局，雙方均應(yīng)遵守并執(zhí)行仲裁結(jié)果。④仲裁費用由敗訴方承擔(dān)，若仲裁結(jié)果無法執(zhí)行，另一方可通過法院提起訴訟。4.2法律適用。①本協(xié)議適用中華人民共和國的相關(guān)法律法規(guī)。②適用的法律應(yīng)包括但不限于合同法、消費者權(quán)益保護法等相關(guān)法律。③如協(xié)議內(nèi)容與國家法律法規(guī)有沖突，應(yīng)按最新法律法規(guī)調(diào)整。④雙方應(yīng)嚴格遵守法律法規(guī)，并確保所有行為在法律許可范圍內(nèi)。4.3其他條款。①本協(xié)議一經(jīng)簽署即生效，雙方應(yīng)嚴格履行協(xié)議中的條款。②本協(xié)議的修改應(yīng)經(jīng)過雙方書面同意，并形成書面協(xié)議。③若協(xié)議中的某一條款