補(bǔ)牙退款申請(qǐng)書

補(bǔ)牙退款申請(qǐng)書協(xié)議編號(hào)：_______________________甲方（申請(qǐng)方）：_______________________乙方（受理方）：_______________________甲方地址：_______________________乙方地址：_______________________甲方聯(lián)系人：_______________________乙方聯(lián)系人：_______________________甲方聯(lián)系電話：_______________________乙方聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地點(diǎn)：_______________________第一條申請(qǐng)事項(xiàng)及退款請(qǐng)求1.1甲方因補(bǔ)牙治療過(guò)程中存在某些問(wèn)題，申請(qǐng)退還部分或全部費(fèi)用。①甲方在__________日期進(jìn)行了補(bǔ)牙治療，支付了總費(fèi)用__________元。②甲方認(rèn)為所接受的治療未達(dá)到預(yù)期效果或存在醫(yī)療過(guò)失，導(dǎo)致治療效果不理想。③甲方已多次與乙方溝通，但未能得到滿意的解決，故決定提出退款申請(qǐng)。④甲方要求乙方在收到本申請(qǐng)書后______日內(nèi)給予書面回復(fù)，并處理退款事宜。1.2退款金額及具體要求。①甲方要求退款的金額為__________元。②甲方已支付的款項(xiàng)包括治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用。③若乙方未能提供合理解釋或解決方案，甲方有權(quán)要求全額退款。④甲方同意退款金額可以根據(jù)實(shí)際治療情況和相關(guān)證據(jù)適當(dāng)調(diào)整。1.3退款方式及處理時(shí)限。①甲方同意通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金或其他雙方商議的方式接收退款。②退款時(shí)限自乙方確認(rèn)退款請(qǐng)求之日起______個(gè)工作日內(nèi)完成。③甲方提供的退款賬戶信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，以確保退款順利完成。④若乙方未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成退款，甲方有權(quán)采取法律措施維權(quán)。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)。①甲方有權(quán)要求退款，并提供相關(guān)治療過(guò)程和費(fèi)用的憑證。②甲方有義務(wù)如實(shí)提供治療記錄、費(fèi)用單據(jù)、以及其他相關(guān)資料。③甲方應(yīng)配合乙方的調(diào)查和處理，并按要求提供所需的支持文件。④甲方有權(quán)要求乙方合理解釋治療未達(dá)標(biāo)的原因。2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)。①乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的材料和信息，合理處理退款請(qǐng)求。②乙方有義務(wù)對(duì)甲方的退款請(qǐng)求進(jìn)行核實(shí)，并在合理時(shí)間內(nèi)做出答復(fù)。③乙方應(yīng)提供退款依據(jù)及退款計(jì)算明細(xì)，確保處理的透明和公平。④乙方有義務(wù)就退款事項(xiàng)進(jìn)行必要的調(diào)查，并向甲方提供解釋和解決方案。2.3雙方的合作與溝通。②雙方可通過(guò)電話、郵件或其他雙方商定的方式進(jìn)行信息交流。③雙方應(yīng)本著誠(chéng)信和公平的原則解決本次退款申請(qǐng)事項(xiàng)。④若因不可抗力原因?qū)е峦丝钍乱藷o(wú)法及時(shí)處理，雙方應(yīng)協(xié)商一致并給予合理延期。第三條保密條款3.1保密信息的定義。①雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中所涉及的商業(yè)、財(cái)務(wù)、治療資料等信息均屬于保密信息。②保密信息包括但不限于患者治療記錄、費(fèi)用單據(jù)、醫(yī)療過(guò)程、賠償計(jì)算等內(nèi)容。③雙方應(yīng)對(duì)涉及本協(xié)議的任何信息保密，除非法律要求或雙方同意披露。④雙方不得將本協(xié)議項(xiàng)下的保密信息泄露給任何無(wú)關(guān)方，避免任何泄密事件發(fā)生。3.2保密義務(wù)的履行。①雙方應(yīng)采取必要的措施確保保密信息不被未經(jīng)授權(quán)的第三方知悉。②雙方不得使用保密信息用于本協(xié)議約定以外的其他目的。③若一方違反保密義務(wù)，應(yīng)賠償因泄露信息給對(duì)方帶來(lái)的損失。④保密義務(wù)在本協(xié)議履行完畢后仍然有效，直至保密信息公開或獲得授權(quán)為止。3.3保密信息的例外情況。①法律或政府部門要求披露的除外，若有必要披露時(shí)，披露方應(yīng)提前通知另一方。②若一方因公開信息而受到法律追訴，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行澄清。③一方在合同終止或履行完畢后，仍應(yīng)繼續(xù)對(duì)涉及保密信息的責(zé)任承擔(dān)義務(wù)。④雙方應(yīng)本著誠(chéng)信與合作的原則，盡量避免在不必要的情況下披露信息。第四條爭(zhēng)議解決與法律適用4.1爭(zhēng)議解決方式。①雙方應(yīng)盡量通過(guò)友好協(xié)商解決因本協(xié)議產(chǎn)生的或與本協(xié)議有關(guān)的爭(zhēng)議。②如協(xié)商未能達(dá)成一致，雙方同意提交至_______________________仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。③仲裁裁決為終局，雙方均應(yīng)遵守并執(zhí)行仲裁結(jié)果。④仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，若仲裁結(jié)果無(wú)法執(zhí)行，另一方可通過(guò)法院提起訴訟。4.2法律適用。①本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)。②適用的法律應(yīng)包括但不限于合同法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法等相關(guān)法律。③如協(xié)議內(nèi)容與國(guó)家法律法規(guī)有沖突，應(yīng)按最新法律法規(guī)調(diào)整。④雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，并確保所有行為在法律許可范圍內(nèi)。4.3其他條款。①本協(xié)議一經(jīng)簽署即生效，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議中的條款。②本協(xié)議的修改應(yīng)經(jīng)過(guò)雙方書面同意，并形成書面協(xié)議。③若協(xié)議中的某一條款