第十三章 肝性腦病課件

肝性腦病

肝功能不全(hepaticinsufficiency)肝細胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、肝性腦病、腎功能障礙肝性腦病1概念、分類與分期2發(fā)病機制3治療原則肝性腦病（hepaticencephalopathy）:

是繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。肝昏迷（hepaticcoma）

（一）概念肝昏迷=肝性腦病？第一期：輕微的性格及行為異常記憶力下降，學習、定向障礙(前驅(qū)期)(二)分期與臨床表現(xiàn)第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、撲翼樣震顫

(昏迷前期)第三期：昏睡期，精神錯亂、易怒、暴躁(昏睡期)肝性腦病第四期第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)proteinNH3NH3urea內(nèi)源性外源性（三）分類內(nèi)源性外源性急性重癥肝炎

有門體分流疾病病因誘因沒有大多數(shù)病例有

病程急性發(fā)作慢性、反復發(fā)作血氨常不升高常升高預后不良，死亡率達80%較好A型B、C型

１、氨中毒

２、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說 ３、血漿氨基酸失衡學說 ４、GABA學說５、其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用（四）發(fā)病機制

②Others尿素

尿素酶氨基酸

氧化酶NH3NH4+

H+OH-糞

鳥AA循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others正常人血氨的來源與去路NH3

（１）血氨升高的原因

1）氨的清除不足

(ammoniaintoxicationhypothesis)１、氨中毒學說

①

肝臟損害致鳥氨酸循環(huán)障礙

②門-體分流形成③腎功能不全尿素排除障礙

NH4+NH3上消化道出血高蛋白飲食血氨升高腸道細菌產(chǎn)氨增加肝硬化門靜脈淤血腸道pH對氨吸收的影響H+

OH-

2）氨的產(chǎn)生過多肌肉分解代謝增強腎臟產(chǎn)氨

2）氨的產(chǎn)生過多

①使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質(zhì):(谷氨酸、乙酰膽堿)減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì):(谷氨酰胺、

－氨基丁酸)增多（2）氨對腦組織的毒性作用⑤

⑥

⑦

⑧

①

②

③

④

②干擾腦的能量代謝③干擾神經(jīng)細胞膜的正常功能干擾Na+-K+-ATPase活性

NH3

K+內(nèi)流減少神經(jīng)沖動的形成、傳導受抑制④刺激大腦邊緣系統(tǒng)與K+競爭

（1）假性神經(jīng)遞質(zhì)

２、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說定義：肝功能障礙時體內(nèi)產(chǎn)生的一類與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。

（2）主要論點：嚴重肝病時，假性神經(jīng)遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中堆積，使神經(jīng)沖動的傳遞發(fā)生障礙，引起中樞神經(jīng)功能紊亂。（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)的來源（4）假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病

（1）血漿氨基酸分類

支鏈氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

3、血漿氨基酸失衡學說胰島素胰島素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障礙門體側(cè)支循環(huán)AAA競爭入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA（2）血漿氨基酸失衡及機制

（3）血漿氨基酸失衡與肝性腦病苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血漿血腦屏障腦苯丙氨酸羥化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸5-羥色胺色氨酸脫羧酶色氨酸羥化酶脫羧酶?-羥化酶4、γ-氨基丁酸學說Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意圖

錳硫醇短鏈脂肪酸酚吲哚5、其它自學常見的誘發(fā)因素上消化道出血和不適當?shù)牡鞍罪嬍忱騽┲雇础㈡?zhèn)靜、麻醉藥的使用不當腎功能衰竭感染便秘其它(五)、肝性腦病的影響因素誘發(fā)因素通過下列途徑發(fā)揮作用：血腦屏障的通透性增加；腦敏感性升高.當前觀點肝性腦病的發(fā)生機制復雜，研究尚不明確各個致病學說相互關(guān)聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要(六)防治原則

（一）防止誘因1、減少氮負荷：控制蛋白攝入量、防止上消化道出血、防止便秘、利尿、低鉀發(fā)生。2、慎用止痛、鎮(zhèn)靜藥及麻醉藥。（二）降血氨口服乳果糖；谷氨酸、精氨酸；糾正堿中毒；口服新霉素。（三）其他治療措施：支鏈氨基酸；左旋多巴。（四）肝移植32

本章要求1.掌握

肝性腦病的概念及其英語詞匯；肝性腦病的發(fā)病機制。2.熟悉肝性腦病的誘因。3.了解

肝性腦病的防治原則。

正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)Tyrasinetyraminephenylalaminephenylethylami