《藥理學(xué)》課件-第46章 抗結(jié)核藥和抗麻風(fēng)病藥

第四十六章

抗結(jié)核藥和抗麻風(fēng)病藥第二節(jié)抗麻風(fēng)病藥第一節(jié)抗結(jié)核藥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握各類型抗結(jié)核病藥的作用機(jī)制、藥理作用治療結(jié)核病、麻風(fēng)病的藥物分類抗結(jié)核病藥用藥原則

抗結(jié)核病藥第一節(jié)案例導(dǎo)入某女性患者，33歲，主因低熱、咳嗽、咳血2周入院治療，體檢：T38度，P89次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.神志清楚，消瘦，胸部X線顯示右肺鎖骨下片狀陰影，邊緣模糊。痰培養(yǎng)和涂片顯示結(jié)核分枝桿菌均為陽性。診斷為右肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核。醫(yī)囑予以異煙肼、利福平、皮嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2月。治療一周后，患者唾液、淚液、汗液、尿液等呈橘紅色?；颊邞岩捎盟巻栴}拒絕繼續(xù)服藥。問題：1.醫(yī)囑給予聯(lián)合化療方案的目的和意義是什么？2.患者用藥期間，藥師應(yīng)指導(dǎo)患者注意什么？結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染病，可累及肺、消化道、泌尿系統(tǒng)、骨、關(guān)節(jié)和腦等多個(gè)組織器官。結(jié)核分枝桿菌主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病，又稱為癆病和“白色瘟疫”。常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲減退等局部及全身癥狀。概述1882年德國(guó)科學(xué)家科霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。1945年，特效藥鏈霉素的問世。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成。抗生素、卡介苗和化療藥物的問世是人類在與肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮?/p>

已被大多數(shù)人“遺忘”的結(jié)核病，近年來在世界范圍內(nèi)又“死灰復(fù)燃”，如今已成為所有傳染病中的最大死亡原因之一。目前全球每天仍有5000人死于結(jié)核病，而每年罹患結(jié)核病的人數(shù)超過800萬。3月24日－－世界防治結(jié)核病日結(jié)核病發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌

進(jìn)入體內(nèi)（細(xì)胞內(nèi)寄生）

致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4～8周）釋放細(xì)胞因子/淋巴因子激活巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞免疫反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)一、抗結(jié)核病藥的作用機(jī)制①阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成的藥物，如環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺；②干擾結(jié)核桿菌代謝的藥物，如對(duì)氨基水楊酸鈉；③抑制RNA合成藥，如利福平；④抑制結(jié)核桿菌蛋白合成藥，如鏈霉素、卷曲霉素和紫霉素（viomycin）；⑤多種作用機(jī)制共存或機(jī)制未明的藥物，如異煙肼、乙胺丁醇。二、抗結(jié)核病藥的分類一線抗結(jié)核病藥【特點(diǎn)】療效高、不良反應(yīng)少、患者較易耐受?！敬硭幬铩慨悷熾隆⒗Ｆ?、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺。二線抗結(jié)核病藥【特點(diǎn)】用于對(duì)一線抗結(jié)核病藥產(chǎn)生耐藥性或與其他抗結(jié)核病配伍使用?！敬硭幬铩繉?duì)氨基水楊酸，乙硫異煙胺，卷曲霉素，環(huán)絲氨酸。新一代抗結(jié)核藥【特點(diǎn)】近年來新開發(fā)的、療效較好、毒副作用相對(duì)較少?！敬硭幬铩坷６?、利福噴汀、利福布汀、氟喹諾酮類、羅紅霉素。一線抗結(jié)核病藥異煙肼：抑制分枝桿酸、結(jié)核桿菌DNA的生物合成。是各類型結(jié)核病患者的首選藥物，但必須與其他藥物聯(lián)合使用，易引起周圍神經(jīng)炎、肝臟毒性、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。利福平：阻礙細(xì)菌mRNA合成。聯(lián)合使用可治療各類型結(jié)核病，局部可用于沙眼、急性結(jié)膜炎。易引起肝臟毒性、胃腸道反應(yīng)、“流感綜合征”等不良反應(yīng)。乙胺丁醇：干擾細(xì)菌RNA的合成、起到抑制結(jié)核桿菌的作用。用于各種肺結(jié)核、肺外結(jié)核。連續(xù)大劑量使用可引起球后視神經(jīng)炎。鏈霉素：第一個(gè)有效的抗結(jié)核病藥，在體內(nèi)僅有抑菌作用，療效不及異煙肼和利福平，易產(chǎn)生耐藥性，故重癥結(jié)核一般不用。吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境下對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制和殺滅作用，單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性，是聯(lián)合用藥的重要成分，長(zhǎng)期大量使用易產(chǎn)生肝損傷。二線抗結(jié)核病藥對(duì)氨基水楊酸鈉：僅對(duì)細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有抑菌作用，抗菌譜窄，療效較一線抗結(jié)核藥差。要與異煙肼和鏈霉素聯(lián)合使用，延緩耐藥性產(chǎn)生，增加療效。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及過敏反應(yīng)，長(zhǎng)期大量使用可出現(xiàn)肝功能損害。乙硫異煙胺：是異煙酸的衍生物。單用易發(fā)生耐藥性。不良反應(yīng)較多且發(fā)生率高，以胃腸道反應(yīng)常見，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，患者難以耐受。故僅用于一線抗結(jié)核藥治療無效的患者，并且需聯(lián)合使用其他抗結(jié)核藥。孕婦和12歲以下兒童不宜使用。卷曲霉素：多肽類抗生素?？咕鷻C(jī)制是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。單用易產(chǎn)生耐藥性，且與新霉素和卡那霉素有交叉耐藥性。臨床用于復(fù)治的結(jié)核患者。不良反應(yīng)與鏈霉素相似，但較鏈霉素輕。環(huán)絲氨酸：阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、抗結(jié)核作用較弱。不易產(chǎn)生耐藥性和交叉耐藥性，主要不良反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)及發(fā)熱。新一代抗結(jié)核病藥利福定：首先應(yīng)用于臨床的人工合成利福霉素的衍生物?？咕饔脧?qiáng)大，抗菌譜廣?？咕饔脙?yōu)于利福平。抗菌機(jī)制、耐藥機(jī)制與利福平相同，不良反應(yīng)與利福平相似。常與異煙肼、乙胺丁醇合用。利福噴?。菏抢Ｃ顾氐难苌?，抗菌強(qiáng)度為利福平的七倍。其特點(diǎn)為t1/2長(zhǎng)，應(yīng)用前景較好。利福布?。菏且环N半合成利福霉素類藥物，與利福平有相似的結(jié)構(gòu)和活性，除具有抗革蘭陰性和陽性菌的作用外，還有抗結(jié)核桿菌和鳥分枝桿菌(M.avium)的活性。氟喹諾酮類：包括高劑量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。羅紅霉素：新大環(huán)內(nèi)酯類均有抗結(jié)核桿菌作用，羅紅霉素是其中抗結(jié)核桿菌作用最強(qiáng)的一個(gè)，與異煙肼或利福平合用，有協(xié)同作用。三、抗結(jié)核病藥的用藥原則【早期用藥】患者一旦確診為結(jié)核病后立即給藥治療?！韭?lián)合用藥】根據(jù)不同病情和抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)聯(lián)合兩種或兩種以上藥物以增強(qiáng)療效，并可避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)和延緩耐藥性的產(chǎn)生。【適量用藥】用藥劑量要適當(dāng)、避免藥量不足或劑量過大。【規(guī)律、全程用藥】結(jié)核病的治療必須做到有規(guī)律長(zhǎng)期用藥，不能隨意改變藥物劑量或改變藥物品種。何謂結(jié)核病的DOTS?DOTS是英文“直接監(jiān)視下治療”的簡(jiǎn)語，Directlyobservedtreatmentshort-course，中文稱為“全程監(jiān)督短程化療”，是當(dāng)今世界公認(rèn)的治療結(jié)核病最有效的方法。具體就是在治療全程中，每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員直接面視下進(jìn)行。最近，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將這一方法做為結(jié)核病控制對(duì)策世界戰(zhàn)略的關(guān)鍵措施來強(qiáng)化使用。實(shí)踐證明DOTS是治療結(jié)核病的最佳方法?？孤轱L(fēng)病藥第二節(jié)麻風(fēng)桿菌屬分枝菌，砜類（sulfones）化合物是目前臨床最重要的抗麻風(fēng)病藥，常用有氨苯砜（dapsone，DDS）、苯丙砜（solasulfone）和醋氨苯砜（acedapsone）。氨苯砜1.治療麻風(fēng)病的首選藥物。2.單用易產(chǎn)生耐藥性，需與利福平合用以延緩耐藥性的產(chǎn)生，需從小劑量開始使用。3.常見的不良反應(yīng)是溶血性貧血和發(fā)紺。4.口服氨苯砜可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、頭痛及周圍神經(jīng)病變、藥熱、皮疹、血尿等。對(duì)肝臟亦有一定毒性，應(yīng)定期檢查血象及肝功能。5.治療早期或藥物增量過快可引起“砜綜合征”，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、剝脫性皮炎、黃疸伴肝壞死、淋巴結(jié)腫大、貧血等。嚴(yán)重貧血、G-6-PD缺乏、肝腎功能不良，過敏者及精神病患者禁用。其他藥物氯法齊明（clofazimine，氯苯吩嗪）、巰苯咪唑（me