醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系人電話號(hào)碼電子郵箱申請(qǐng)內(nèi)容互聯(lián)網(wǎng)診療

□??

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為第二名稱

□互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建系統(tǒng)□與第三方機(jī)構(gòu)合作建立系統(tǒng)□互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)信息系統(tǒng)是否通過(guò)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)的對(duì)接測(cè)評(píng)（后附互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)接測(cè)評(píng)情況說(shuō)明原件）是

□???

否

□互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)信息系統(tǒng)是否實(shí)施第三級(jí)信息安全等級(jí)保護(hù)（后附公安機(jī)關(guān)頒發(fā)的信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)備案證明復(fù)印件）是

□???

否

□醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字：???????????

單位蓋章：年???

月???

日?qǐng)?zhí)業(yè)登記機(jī)構(gòu)意見：???????????????????????????執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)蓋章：????????????年???

月???

日獨(dú)立設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書申請(qǐng)單位依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址擬登記的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱聯(lián)系人電話號(hào)碼電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)信息系統(tǒng)是否通過(guò)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)的對(duì)接測(cè)評(píng)（后附互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)接測(cè)評(píng)情況說(shuō)明原件）是

□???

否

□互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)信息系統(tǒng)是否實(shí)施第三級(jí)信息安全等級(jí)保護(hù)（后附公安機(jī)關(guān)頒發(fā)的信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)備案證明復(fù)印件）是

□???

否

□申請(qǐng)單位意見：??法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字：???????????

單位蓋章：年???

月???

日?qǐng)?zhí)業(yè)登記機(jī)構(gòu)意見：????????????????