中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

——-27-—附件2中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)縣（市、區(qū)）街道門牌號(hào)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月報(bào)考類別¨內(nèi)服方藥類¨外治技術(shù)類（不含外用方藥）¨內(nèi)服方藥類為主兼用外治技術(shù)¨外治技術(shù)類為主兼用內(nèi)服方藥（含外用方藥）報(bào)考專業(yè)¨中醫(yī)¨中醫(yī)（壯醫(yī)）¨中醫(yī)（瑤醫(yī)）¨中醫(yī)（其他少數(shù)民族醫(yī)）醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)□家傳□跟師□自創(chuàng)□醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料每年不少于3例且每個(gè)所報(bào)病證不少于3例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件4形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日

推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見推薦醫(yī)師簽字：年月日縣（市、區(qū)）級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2.內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.第1－2頁由申請(qǐng)人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8.醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9.報(bào)考類別和報(bào)考專業(yè)請(qǐng)根據(jù)實(shí)際臨床實(shí)踐情況及所報(bào)醫(yī)術(shù)專長進(jìn)行勾選。10.醫(yī)術(shù)專長：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。11.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長服務(wù)的人數(shù)。12.醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。13.個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。14.醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍