2020護理質(zhì)量管理手冊

2020年

護理質(zhì)量管理手

目錄

一、護理管理制度及各級各類人員職責

1.護理質(zhì)量管理組織機構(gòu)1

2.護理理念1

3.護理質(zhì)量管理委員會工作制度1

4.護理質(zhì)量管理委員會職責2

5.科室質(zhì)控小組職責3

6.質(zhì)量控制管理辦法4

二、護理核心制度

1.護理質(zhì)量管理制度4

2.病區(qū)管理制度5

3.護理搶救制度5

4.護理查對制度6

5.護理交接班制度8

6.消毒隔離制度9

7.分級護理制度10

8.護理安全管理制度12

9.護理差錯（缺陷）、事故管理制度13

10.護理查房制度16

11.護理會診、疑難病例討論制度16

12.健康教育制度17

13.給藥制度18

14.術(shù)前患者訪視制度19

三、護理工作制度

1.護理部工作制度20

2.護理文件管理制度21

3.醫(yī)囑執(zhí)行制度21

4.護士長夜查房制度22

5.護理會議制度22

6.緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程23

7.醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程23

8.崗前教育25

9.護理人員培訓管理制度26

10.實習、進修人員管理制度26

11.聘用護士管理制度27

12.護理執(zhí)業(yè)人員準入制度28

13.護士注冊管理制度29

14.護理人員考核制度29

15.護理質(zhì)量考評制度30

16.“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事件”31

17.應急處理管理制度31

18.搶救及特殊事件報告處理制度33

19.病員管理制度34

20.探視、陪伴制度34

21.病員座談會制度35

22.患者入院、出院護理制度36

23.飲食管理制度36

24.病區(qū)藥品柜管理制度37

25.急救物品藥品管理制度38

26.臨床用藥治療護理規(guī)范38

27.輸液巡視制度39

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28.物資保管制度39

29.危重病人搶救制度40

30.護士長例會制度41

31.護理臨床示教室管理制度41

32.各項治療護理操作前告知制度42

33.設備、儀器維修制度42

四、護理部部門工作制度

1.換藥室工作制度43

2.搶救室工作制度44

3.治療室工作制度45

4.門診工作制度45

5.門診注射輸液室工作制度46

6.急診科工作制度46

7.產(chǎn)房工作制度47

8.母嬰同室管理制度48

9.護士工作站微機聯(lián)網(wǎng)管理制度49

五、患者安全管理相關制度

1.醫(yī)療護理差錯登記報告及處理制度50

2.護理不良事件報告制度51

3.護理投訴管理制度52

4.皮膚壓瘡登記報告制度53

5.護理標識和可追溯性管理制度54

6.患者身份標識制度55

7.腕帶標識管理制度57

8.轉(zhuǎn)科交接登記制度57

2

9.危重病人轉(zhuǎn)科交接登記制度57

10.急診科與病房交接登記制度58

11.急診科與手術(shù)室交接登記制度59

12.病房與手術(shù)室交接登記制度59

13.病房與產(chǎn)房交接登記制度60

14.病房與病房交接登記制度61

15.手術(shù)安全核查制度62

16.手術(shù)風險評估制度63

17.手術(shù)部位識別標示制度65

18.危急值報告制度與管理流程67

19.患者墜床與跌倒報告制度67

20.壓瘡風險評估與報告制度68

六、護士職業(yè)素質(zhì)管理標準

1.護理人員行為規(guī)范69

2.護士行為規(guī)范70

3.護士職業(yè)道德規(guī)范72

七、護理人員崗位任職資格

1.主任、副主任護師任職資格72

2.主管護師任職資格73

3.護師任職資格74

4.護士任職資格75

5.護理部主任崗位任職資格75

6.病區(qū)護士長崗位任職資格76

7.急診科護士長崗位任職資格76

8.手術(shù)室護士長崗位任職資格77

3

9.供應室護士長崗位任職資格78

10.急診科護士崗位任職資格78

11.手術(shù)室護士崗位任職資格79

12.供應室護士崗位任職資格79

八、護理人員崗位職責

1.主任、副主任護師職責81

2.主管護師職責82

3.護師職責83

4.護士職責83

5.助產(chǎn)士（師）職責84

6.護理管理部門職責84

7.主管院長（專職副院長）職責85

8.護理部干事職責86

9.病區(qū)護士長職責86

10.急診科護士長職責87

11.手術(shù)室護士長職責88

12.供應室護士長職責88

13.門診分診護士職責89

14.急診科護士職責90

15.輸液室護士職責90

16.病房護士職責91

17.病房護理員職責95

九、護理質(zhì)量標準

1.護理部工作質(zhì)量標準96

2.護士長工作質(zhì)量標準97

4

3.護理人員服務質(zhì)量標準98

4.基礎護理質(zhì)量標準98

5.病區(qū)管理質(zhì)量標準99

6.危重病人護理質(zhì)量標準100

7.急診科工作質(zhì)量標準103

8.產(chǎn)房護理質(zhì)量標準104

9.供應室護理質(zhì)量標準105

10.手術(shù)室護理質(zhì)量標準106

11.護理文書書寫質(zhì)量標準107

12.急救藥品物品管理質(zhì)量標準108

13.消毒隔離管理質(zhì)量標準109

14.護士長管理質(zhì)量標準110

15.分級護理質(zhì)量評價標準111

16.中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標準112

17.中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標準（續(xù)）113

18.整體護理病人護理質(zhì)量標準114

19.優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量標準118

20.責任組長工作質(zhì)量標準118

21.責任（輔助）護士質(zhì)量標準119

22.主班護士質(zhì)量標準120

23.治療班護士質(zhì)量標準121

24.付班護士質(zhì)量標準122

25.夜班護士質(zhì)量標準123

26.護理員工作質(zhì)量標準124

27.助產(chǎn)士工作質(zhì)量標準124

28.手術(shù)室護士工作質(zhì)量標準125

5

十、護理差錯的預防措施

1.預防處理醫(yī)囑差錯126

2.預防注射差錯127

3.預防青霉素注射差錯128

4.預防服藥發(fā)生差錯129

5.預防輸血差錯130

6.預防輸液差錯131

7.預防輸液反應132

3.預防藥物變性錯用或麻醉精神藥物丟失132

9.預防燙傷133

10.預防墜床與跌倒134

11.預防褥瘡（壓瘡）134

12.預防各類導管及各種引流管脫落135

13.老年病人護理的防范措施135

十一、護理質(zhì)量關鍵過程流程

1.住院病人護理服務管理流程136

2.危重患者質(zhì)量關鍵過程流程138

3.圍手術(shù)期質(zhì)量關鍵過程流程139

4.護士各班工作流程141

5.優(yōu)質(zhì)護理服務程序144

6

護理管理制度及各級各類人員職責

護理質(zhì)量管理組織機構(gòu)

一、護理質(zhì)量管理委員會在主管院長指導下，由護理部以及護士長

組成。根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的工作制度、職責、程序及考核標準定期對病

區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。負責全院護理人員的質(zhì)量安

全教育，從而提高護理質(zhì)量，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念。

二、實行三級級護理質(zhì)量控制管理組織即：

護理部一一病區(qū)

三、充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控組織的作用，護理部每季度召開一次護

理質(zhì)量檢查討論會，根據(jù)檢查情況，護理部分析、全面總結(jié)指出存在問題、

提出改進措施，并在護士長例會上進行反饋。

護理理念

科學規(guī)范的管理，優(yōu)質(zhì)高效的服務，安全溫馨的環(huán)境，精益求精的追求。

護理質(zhì)量管理委員會工作制度

一、在護理部的管理下，制定和完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理制度及護理

質(zhì)量考核標準。以提高護理質(zhì)量，改善護理服務為主要任務。

二、負責檢查落實護理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，根據(jù)護理部統(tǒng)一制定

的考核標準，每月對病區(qū)管理、護理文書書寫、消毒隔離、護理教育培訓

等進行考核檢查。及時發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助各科室提出改進措施并落實。

三、護理質(zhì)量管理委員會主要負責全院病區(qū)、手術(shù)室、供應室、產(chǎn)

房、急診科等護理質(zhì)量控制。

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四、定期對全院護理人員進行理論、操作考核。

五、定期召開護理質(zhì)量管理委員會會議，研究提高護理質(zhì)量的方法,

提出改進工作意見

六、每季度由質(zhì)量管理委員會將理論、操作考核及結(jié)果進行綜合分

析，找出存在問題及原因，重點分析評價，采取相應的改進措施，并及時

總結(jié)反饋到各科室，不斷改進護理工作，持續(xù)提高護浬質(zhì)量。

護理質(zhì)量管理委員會職責

一、護理質(zhì)量管理委員會主要負責醫(yī)院護理質(zhì)量控制；負責制定、

修改和完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理方案、護理各項工作制度及崗位職責、工作

程序和質(zhì)量標準；制訂護理質(zhì)量考核辦法和考核標準。

二、開展全院護理質(zhì)量及護理安全教育，努力提高護理人員的質(zhì)量

意識和安全意識。

三、負責檢查落實護理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題

要做認真地分析、總結(jié)，制定整改措施，并及時反饋到各科室，以便于護

理質(zhì)量持續(xù)改進。

四、定期對全院發(fā)生的護理差錯進行討論、分析和鑒定，提出整改

意見與防范措施。

五、對新聘護士、護理員進行崗前培訓，聘用護士的試用期考核、

年度綜合考核。

六、定期組織護理人員業(yè)務學習及技術(shù)操作、講座、專題討論，定

期對全院各級護理人員進行理論知識、技術(shù)操作考試。

七、年終總結(jié)醫(yī)院護理質(zhì)量中存在的問題，修訂護理工作計劃，不

斷提高醫(yī)院的護理質(zhì)量和水平。

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科室質(zhì)控小組職責

一、科室質(zhì)控小組要負責全科護理人員的護理質(zhì)量及護理安全教育。

二、根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的各項工作制度、崗位職責、質(zhì)量考核標準、

工作程序等，定期對科室護理質(zhì)量進行監(jiān)控。

三、科室質(zhì)控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文件書

寫、急救物品、藥品、病房管理、健康宣教、消毒隔離、護理制度和崗位

職責落實執(zhí)行等情況進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和指正環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題，

認真分析、總結(jié)，提出改進措施。

四、每月定期對各級護理人員進行理論、操作考核。

五、每月召開質(zhì)控小組會議，分析所在科室護理質(zhì)量中存在的問題，

提出整改措施，不斷提高科室護理質(zhì)量和水平。

六、定期對科室發(fā)生的護理差錯進行討論、分析，提出整改意見與防

范措施。

質(zhì)量控制管理辦法

一、護理部、護理質(zhì)量管理委員會全面負責護理質(zhì)控工作。

二、充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控組織的作用，定期進行檢查考核、分析、

評價、改進。

三、要求科室護理質(zhì)控小組督促檢查護理人員執(zhí)行分級護理制度及技

術(shù)操作常規(guī)等情況，鞏固完善等級醫(yī)院評審各項護理指標，認真執(zhí)行消毒

隔離制度，加強監(jiān)測工作。

四、定期對全院護理人員進行護理業(yè)務技術(shù)操作考核。

五、督促科室質(zhì)控小組嚴把護理病歷書寫等護理文書質(zhì)量關，定期檢

查、做到不合格病歷不出科。

六、急救藥品、物品做到“四固定”，有專人負責，各班嚴格交接，

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定期檢查，用后及時補充，損壞及時維修。

七、加強整體護理的質(zhì)量管理及護理計劃的落實，認真做好病人健康

教育，確保服務質(zhì)量及病員滿意度。

八、加強急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應室等重點部口的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。

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護理核心制度

護理質(zhì)量管理制度

一、成立護理質(zhì)量管理委員會。

二、建立科室護理質(zhì)量控制小組，制定護理質(zhì)量管理實施方案。

三、對全院護理人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動，

重視發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組和護士長的質(zhì)控作用，以保證護理質(zhì)量的持續(xù)

改進。

四、護理部經(jīng)常深入病房，檢查護理工作質(zhì)量，每月1—2次；每季

度組織護理質(zhì)量管理委員會成員對臨床科室的護理質(zhì)量進行督查，并將檢

查情況以書面的形式反饋科室，提出整改措施。并且每季度進行一次全面

護理質(zhì)量考核，考核結(jié)果與效益工資掛鉤。

五、科室質(zhì)控小組檢查每月不少于四次；護士長每天有計劃的檢查護

理工作質(zhì)量；每月組織一次全面護理質(zhì)量考核。

六、護理質(zhì)量管理委員會每季度召開一次質(zhì)控會議，對本季度的護理

質(zhì)量進行評價、分析、并有整改措施?？谱o理質(zhì)控小組每月對本科的護理

質(zhì)量進行一次評價、分析、并有改進措施。

病區(qū)管理制度

一、病區(qū)由護士長負責管理，科主任積極協(xié)助管理。

二、定期向患者宣傳講解健康知識，依據(jù)情況可選病員小組長，協(xié)

助做好病員思想、生活管理等工作。

三、保持病區(qū)整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、

開關門窗輕、操作輕、說話輕。

it

四、統(tǒng)一病區(qū)陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)

護士長同意不得隨意搬動。

五、保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風，保持空氣新鮮，每日至少清掃

兩次，每周大掃除一次。

六、男女患者須分室安置，如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況同室

安置，需用屏風隔離遮擋。

七、病員被服、用具按基數(shù)配備給病員，出院時清點收回。

八、醫(yī)務人員儀容儀表規(guī)范，著裝整潔，必要時戴口罩。

九、護士長負責保管病區(qū)財產(chǎn)、設備，并分別指定專人管理，建立

帳目，定期清點，如有遺失按規(guī)定處理；管理人員調(diào)動時，辦好交接手續(xù)。

十、定期召開病員座談會，征求意見和建議，改進病區(qū)工作。

十一、查房時病區(qū)不得接待非本病區(qū)住院人員；患者不得私自離開

病區(qū)。

十二、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。

護理搶救制度

一、組織形式及人員安排

各科搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮。對重大搶救需要

根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領導。凡涉及法律糾紛要報告有關

部門。

二、保證搶救藥品及器材的供應

搶救藥品及器材必須齊全完好。落實“五定”原則，用后隨時補充。

值班人員必須掌握各種儀器、設備的性能及使用方法。搶救物品一般不外

借，以保證應急使用。

三、執(zhí)行搶救制度

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參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅

守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到前，護理人員應依據(jù)病情及時

給氧、吸痰，測量血壓，建立靜脈通路，行心肺復蘇術(shù)、配血、止血等，

及時提供診斷依據(jù)。

1、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危重患者

應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

2、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時應有專人留守，對病情

變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交代，并記錄。所有藥品的空安能，

須經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑護士復誦一遍，與醫(yī)生核對后執(zhí)行，并

及時補充醫(yī)囑。

3、及時與患者家屬及單位聯(lián)系。

4、搶救完畢，6小時內(nèi)據(jù)實補記，做好搶救記錄、登記、搶救小結(jié)。

護理查對制度

一、醫(yī)囑查對

1、處理醫(yī)囑，應做到班班查對。

2、處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。

3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，

須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生確

認無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對后，方可丟棄。

搶救完后補開醫(yī)囑。

5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。

6、護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

二、服藥、注射、各項操作查對

1、服藥、注射、操作前必須嚴格進行“三查”“七對”。

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三查：服藥、注射、操作前查；服藥、注射、操作中查；服藥、注

射、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。

2、備藥前要檢查藥名、規(guī)格、劑量、用法與醫(yī)囑是否相符，注意水

劑、片劑有無變質(zhì)，安薇、針劑有無裂痕、有效期和批號。查對姓名、年

齡，并交待用法和注意事項，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇

藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安甑。用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、發(fā)藥及注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。

三、輸血查對

1、取血標本時，必須核對患者姓名、性別、床號、住院號，做到準

確無誤；凡兩位以上患者同時配血時，血標本要分別、分次采取。

2、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否

相符，交叉配血報告有無凝集。還應查采血日期，血液有無凝血塊或溶血,

并查血袋有無裂痕。

3、輸血前，必須經(jīng)兩人再次核對床號、姓名、住院號、血型、詢問

輸血史，確認無誤后，方可輸入。

4、輸血過程中，速度先慢滴，嚴密觀察有無輸血反應及尿量，15分

鐘后調(diào)整滴速，如果病人出現(xiàn)輸血反應，應立即停止輸血，接上液體觀察,

并再次核對血型，遵照醫(yī)囑使用藥物。如果要繼續(xù)輸血必須經(jīng)醫(yī)師同意后

方可輸入。

5、輸血完畢，按規(guī)定時間保留血袋，以備必要時送檢。

6、輸血后，按規(guī)定認真填寫輸血登記本，詳細記錄輸血者及供血者

姓名、血型、血袋號、開始及結(jié)束時間、執(zhí)行者及核對者簽全名（門診病

人將輸血單貼于登記本后工

四、手術(shù)患者查對

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1、術(shù)前準備（包括接患者時）查對科室、患者床號、姓名、性別、

年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）。

2、查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

3、查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡，以及手術(shù)器械是否齊全。

4、堅持術(shù)前、縫合前及縫合后核對紗墊、紗布及縫針、器械等數(shù)目。

5、手術(shù)取下的標本，應由護士與手術(shù)者核對后，填寫病理檢驗單送

檢。

五、供應室查對

1、準備器械包，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

2、發(fā)器械包，要查對名稱、消毒日期及滅菌指示卡。

3、收器械包，要查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。

護理交接班制度

一、交接班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡

視危重患者和新患者，并安排護理工作，做好交班前的一切準備工作。

二、當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班報告及各項

護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班

者共同做好查對方可離去。

三、上一班必須為下一班備好各種用物。

四、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應立即查問。

接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后再發(fā)生問題，則應由接班者負

責。

五、在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完后交代

清楚。

附：六個不交不接：

1、本班任務未完成不交接;

15

2、護士站、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；

3、用過物品處置不當不交接；

4、物品及急救藥品器材不齊不交接；

5、危重患者護理不周不交接；

6、工作人員衣著不整齊不交接。

消毒隔離制度

一、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，頭發(fā)不過肩（盤發(fā)，戴

頭花），穿護士褲、鞋。無菌操作時應戴口罩，進行各種操作前均應洗手。

進入隔離單位要穿隔離衣，嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。

二、治療室、新生兒室、手術(shù)室、換藥室、產(chǎn)房每日用紫外線消毒一

次，每月做空氣培養(yǎng)1次，護士站、病房、醫(yī)辦室、醫(yī)護休息室、走廊每

周紫外線消毒一次。每次消毒完要登記。各室抹布及拖把應單獨使用，并

有標記，用后懸掛晾干。

三、換藥室應嚴格劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，換藥器械用畢浸泡消毒后再

清洗、滅菌。

四、無菌容器、器械、敷料要定期滅菌，并注明滅菌日期。消毒液應

定期更換。

五、病人使用過的護理器具應一用一消，未使用的堅持周消。

六、晨晚間護理應濕式清掃，一床一巾，一桌一巾；床單每周更換一

次，有污染時隨時更換。

七、病員出院、轉(zhuǎn)科后床單位必須進行終末消毒。

1、床頭柜，床頭、床旁凳用消毒液擦拭消毒。

2、病員死亡或有傳染病出院后，病床被褥、枕心須用紫外線照射或

密閉消毒。

3、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化瓶、吸痰管道、呼吸機管道、早產(chǎn)

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兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結(jié)束后進行終末消毒，

干燥保存。氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。

八、一般科室若收入傳染病人，未轉(zhuǎn)出前，應按病種進行隔離。

九、傳染病人須按傳染科消毒隔離常規(guī)執(zhí)行。特種傳染病人使用過的

物品未經(jīng)消毒不得帶出隔離區(qū)。

十、使用后的一次性注射器、輸液器，統(tǒng)一分類回收處置。

十一、門、急診各留觀室消毒隔離制度與病房相同。

十二、燒傷病房、搶救室地面每日用消毒液擦洗一次，每日紫外線消

毒一次。

十三、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類收集處理，使用后的一次性注射器、

輸液器按醫(yī)療垃圾收集處理，符合要求。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理

能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護

理?；颊呷朐汉?，應根據(jù)病情決定護理分級，并在病人一覽表、床頭卡上

作出標記（特護為藍色、病危為黑色、一級護理為紅色、二級護理為黃色、

三級護理可不標記）。

（一）特級護理

病情依據(jù)：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

4、各種嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

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6、其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓

瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（二）一級護理

病情依據(jù)：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓

瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理

病情依據(jù)：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

護理要點：

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1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理：

病情依據(jù)：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

護理安全管理制度

一、護理工作安全管理制度

1、對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識和責任

心，提高護理質(zhì)量。

2、建立健全各項規(guī)章制度，完善各項護理技術(shù)操作規(guī)程，落實各級

人員工作職責。定期檢查落實情況。

3、嚴格遵守護理查對制度，杜絕差錯事故的發(fā)生。

4、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，以防院內(nèi)感染的發(fā)生。

5、嚴格執(zhí)行交接班制度，及時巡視病房，對小兒，煩躁，神志不清，使

用熱水袋、冰袋、臥床等患者要加強巡視，確?；颊甙踩?，防止意外發(fā)生。

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6、加強病區(qū)藥品管理，嚴格執(zhí)行藥品管理制度。毒、麻藥品專柜上

鎖，專人管理，固定基數(shù)，有交班記錄，使用有登記；急救設備和藥品、

貴重儀器處于備用狀態(tài)。

7、做好防火防盜工作，加強易燃、易爆、易損物品的管理。經(jīng)常檢

查電源、水源、防火設施，及時維修，保證安全運用。不得私自對病區(qū)的

設施亂拆或改建。

二、住院患者安全管理制度

住院患者應遵守入院須知，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員配合,

服從治療和護理，安心休養(yǎng)，確保安全。

1、病員入院時，認真聽取入院宣教內(nèi)容。

2、患者應遵守病區(qū)作息時間，保持環(huán)境整潔與安靜，禁止在室內(nèi)吸

煙及使用電器等。

3、護士不得私自答應病員外宿，若有特殊情況外出時，必須經(jīng)科主

任及主管醫(yī)生批準同意后，方可離開。

4、病員若未經(jīng)允許，私自外出，次日按自動出院辦理。

5、病員私自外出發(fā)生意外情況，一切后果自負。

6、病員未經(jīng)許可不得進入診療場所；不得動用醫(yī)療、護理設備；不

得進行任何護理技術(shù)操作。

7、需留陪人嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。

護理差錯（缺陷）、事故管理制度

一、科室建立護理缺陷、事故登記本，由當事人及時登記發(fā)生缺陷、

事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長每月組織討論一次缺陷、事故隱患因素

及防范措施。

二、發(fā)生缺陷、事故后，要積極采取補救措施，以減少消除由于缺

陷、事故造成的不良后果。

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三、發(fā)生事故差錯時，當事人要立即向護士長或科主任匯報。護士

長在24小時內(nèi)口頭或電話報告護理部。重大事故要立即報告護理部（醫(yī)

務科）一主管院長。當事人應在三天內(nèi)提交書面材料。

四、發(fā)生嚴重缺陷或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的

藥品、器械等證據(jù)均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標

本，以備鑒定。

五、缺陷、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有

關人員進行討論，以提高認識、吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，

提出處理意見。

六、發(fā)生事故缺陷的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，經(jīng)

查實須按情節(jié)輕重給予處分。

七、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見。討論時有當事

人參加，允許個人發(fā)表意見。決定處分時，領導應進行思想工作，以達到

教育的目的。

八、護理部應定期組織護士長分析缺陷、事故發(fā)生的原因，并提出

防范措施。

九、對于各類的差錯、事故應按照有關文件規(guī)定處理。

附：醫(yī)療事故定義及分類標準

是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、

行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事

故。

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：

一級醫(yī)療事故：造成息者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障

礙的；

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障

礙的;

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四級醫(yī)療事故：造成懸者明顯人身損害的其他后果的。

附：差錯的概念及醫(yī)療護理差錯參考標準

凡在醫(yī)療護理工作中由于責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度和

技術(shù)操作規(guī)程辦事發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴重

不良后果者，稱為差錯（事故與差錯的區(qū)別主要是后果的差異，凡事故產(chǎn)

生均造成不良后果）。

醫(yī)療護理差錯參考標準：

一、錯抄、漏抄醫(yī)囑，影響病人治療者。

二、多服、漏服藥（包括未服藥到口），按給藥時間拖后或提前超

過2小時者。

三、做藥物過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者；錯做或漏做

滴眼藥、滴鼻藥，冷熱敷等臨床處置者。

四、發(fā)生n度褥瘡、H度燙傷，經(jīng)短期治療痊愈，未造成不良后果

者。

五、誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者；手術(shù)病人應

禁食而未禁食，以致拖延手術(shù)時間者。

六、各種檢查、手術(shù)遺漏皮膚準備或備皮劃破多處，影響手術(shù)及檢

查者。

七、執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療但未造成不良后果者。

八、損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標本，或未按要求留取,

未及時送檢，未經(jīng)查對采錯標本或送錯標本，以致影響檢查結(jié)果者。

九、對于手術(shù)器械、敷料等準備不全，以致延誤手術(shù)時間，但未造

成不良后果者；手術(shù)標本丟失或未及時送檢，增加病人痛苦，影響診斷者。

十、供應室發(fā)錯器械包或包內(nèi)遺漏主要器械，影響檢查、治療者；

發(fā)放已過期的無菌器械包或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長，但

未造成嚴重后果者。

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護理查房制度

一、護理部主任每半年組織護士長進行一次全院性護理行政查房或

質(zhì)量檢查。

二、護理部每季度組冢一次院級護理業(yè)務查房。

三、護士長每月組織一次本病區(qū)護士業(yè)務查房。

四、病區(qū)護士長每周參加一次科主任大查房，護士參加住院醫(yī)師查

房。

五、定期組織實施護工長夜查房、節(jié)假日查房。

六、護理查房須有完整記錄，重點研究解決疑難問題，不斷改進工

作，提高護理質(zhì)量。

護理會診、疑難病例討論制度

一、院內(nèi)科間護理會診、疑難病例討論，須由患者的責任護士或主

管護師提出會診申請，經(jīng)護士長同意后并簽名，邀請有專長的相關科室護

理專家前來會診指導。

1、根據(jù)急會診、普通會診等不同情況，在30分鐘至4小時內(nèi)完成

會診任務，擔當會診任務的護理人員必須是經(jīng)驗豐富、具備中級職稱或護

士長職務以上的專業(yè)人員。

2、會診單應逐項填寫清楚，責任護士或主管護師需陪同會診護師，

并負責病情介紹、資料準備等。

3、被邀人員會診后，必須認真填寫（討論病歷）會診記錄，提出明

確意見或建議。

二、科內(nèi)疑難病護理會診、護理病例討論，由責任護士或主管護師

提出，護士長組織科內(nèi)護理人員討論。

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三、院內(nèi)疑難病護理大會診，由病區(qū)護士長申請，經(jīng)護理部同意，

并確定會診時間，通知有關科室護理人員（主管護師以上）參加。會診一

般由申請護士長主持，并負責病情介紹、資料準備等。被邀護理人員會診

后，必須認真書寫會診記錄，提出明確意見或建議，護理部派人參加并記

錄?？剖乙晟聘鞣N記錄。

四、邀請院外會診，應建立在科內(nèi)、院內(nèi)討論的基礎上確定的疑難

護理病歷或高難度手術(shù)后的護理，由護士長書面申請，患者及其代理人同

意并簽字，經(jīng)護理部同意，與有關單位聯(lián)系發(fā)會診單，確定會診時間。

五、護理部接到外院會診單經(jīng)護理部主任批準后，通知相關科室護

士長具體安排。護士個人接到外院會診單，必須告知護士長，由護士長告

知護理部或院總值班（節(jié)假日或夜間），得到同意方能前往，會診費另行

規(guī)定0外出會診護士一般不需攜帶本院器械以及有關藥物（特殊情況例

外）。

健康教育制度

健康教育是一項科技普及工作。通過健康教育，使廣大群眾增強衛(wèi)

生知識，有利于防病和治療。各病房及門診應定期以各種形式向患者及家

屬進行健康教育，并使之形成制度，認真落實。健康教育的方法有以下幾

種：

一、個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、

飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識、簡單的急救知識,

婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谧o理患者時，結(jié)合病情、家庭情

況和生活條件作具體指導。

二、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則根據(jù)工作情況和患

者作息制度，選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范、配合幻燈、模型等

以加深印象。

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三、文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標

題要醒目，內(nèi)容要通俗。

四、衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容定期更換。

五、衛(wèi)生廣播、錄像：利用患者候診及住院患者活動時間進行宣教。

給藥制度

一、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑,

應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、

用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患

者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良

反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋

有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應

用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)

用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，并

向患者做好解釋工作。

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術(shù)前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天

手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資

料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)

前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、各種檢驗結(jié)果、有無特殊感染、配血情

況、過敏史及手術(shù)史等）。

二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

三、做好術(shù)前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾

物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。

四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹

耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意

保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

五、訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單。

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護理工作制度

護理部工作制度

一、在護理部主任具體主持下，堅持以臨床護理工作為中心，不斷

提高護理質(zhì)量，保證臨床護理、教學、科研工作的完成。

二、根據(jù)醫(yī)院的年度計劃，做好護理工作計劃和重點工作的部署，

經(jīng)主管院長審批后執(zhí)行，定期檢查執(zhí)行情況。

三、經(jīng)常深入臨床科室，檢查護理質(zhì)量，參加和指導業(yè)務活動，組

織協(xié)調(diào)大批急診、危重患者的搶救護理工作。做好病區(qū)、急診科、手術(shù)

室、供應室等部門的管理工作，使之逐步制度化、常規(guī)化、規(guī)范化。

四、督促各級護理人員履行職責，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操

作常規(guī)。

五、定期召開差錯分析會，及時調(diào)查了解發(fā)生的各類差錯事故的原

因，與科室共同研究、分析、處理，認真吸取經(jīng)驗教訓。

六、負責組織、檢查、安排全院護理人員的業(yè)務培訓，技術(shù)考核，

以及進修、實習人員的學習、輪轉(zhuǎn)，建立護理人員的業(yè)務技術(shù)檔案。

七、負責全院護理人員醫(yī)德醫(yī)風教育，從思想、業(yè)務上不斷地、有

計劃地提高護理人員的素質(zhì)。

八、熟悉和掌握全院護理人員的業(yè)務技術(shù)，學習和思想情況，關心

護理人員的生活。負責院內(nèi)護理人員的調(diào)配，并及時向有關部門和主管

領導提出護理人員升、調(diào)、獎、懲的意見。

九、定期召開全院護士長會議，總結(jié)、部署工作，并定期組織護士

長相互學習、交流經(jīng)驗，不斷提高護理管理水平和技術(shù)水平，提高護理

質(zhì)量。

十、審查并調(diào)整各科護士長提出的有關護理用品的申報計劃和使用情

況。

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護理文件管理制度

一、由病區(qū)護士長負責管理，護士長不在時由主班護士負責管理。

各班護理人員均須按要求執(zhí)行。

二、住院期間的醫(yī)療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應排

列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、丟失，用后必須歸還原處。

三、患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，只允許攜

帶病歷摘要。

四、患者出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，護理病歷隨醫(yī)療

病歷入病案室保管。

五、病區(qū)醫(yī)囑本的保存期限按要求執(zhí)行，一般不少于一年。

六、各種醫(yī)囑執(zhí)行表格和記錄表格按文件保存期限保存。

七、各種護理文件書寫須按要求及時、準確、全面記錄，病區(qū)交接

班報告本用完后需妥善保存一年，以備查閱。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目應下達醫(yī)囑，并

記入醫(yī)囑單。

二、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，時間準確，字跡工整，簽全名。

三、醫(yī)囑取消時，可月紅筆寫上“作廢”二字。

四、醫(yī)囑執(zhí)行后主班護士必須簽全名及時間以示負責。

五、非急救情況，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如危重搶救過程中，醫(yī)師

下達口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，在得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，事后應

請醫(yī)師及時補充下達醫(yī)囑。

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六、如有臨時醫(yī)囑時，應向護士交待清楚，護士必須在15分鐘內(nèi)完

成。

七、付班護士查對當日醫(yī)囑，護士長每周大查對，并將查對結(jié)果登

記在查對登記本上，護士長用紅筆簽全名。

八、手術(shù)后、分娩后，術(shù)前、產(chǎn)前的醫(yī)囑均要作廢，要重新開醫(yī)囑,

如要整理醫(yī)囑，整理前醫(yī)師用紅筆劃一橫線并寫上“重整”二字。

護士長夜查房制度

一、堅持護士長夜間、雙休日、節(jié)假日查房。

二、查房時發(fā)現(xiàn)問題及時給當班護士反饋，問題嚴重的除現(xiàn)場令其

改正外，還應依據(jù)有關條例進行處罰，必要時在全院護士長會上通報。

三、做好查房記錄，并及時向護理部匯報查房結(jié)果。

四、護理部根據(jù)每次查房記錄及查房發(fā)現(xiàn)的問題，向有關病區(qū)護士

長反饋。

五、護士長在查房期間，負責全院護理質(zhì)量控制，并協(xié)助醫(yī)院應急

事件安排和處理。

護理會議制度

一、定時召開護士長例會，通報護理動態(tài)，聽取護士長匯報科室工

作情況及所需解決的問題。提出工作計劃及擬重點解決的問題。

二、每年召開1—2次全院護士大會，提出護理工作計劃及護理工作

總結(jié)，對護理新業(yè)務、新技術(shù)、新模式的通報；舉行的重大活動；護理重

大差錯事故；傳達國內(nèi)外護理信息。

三、護士長每月召開一次病區(qū)護士會，通報護理工作情況及存在問

題，公布當月護士考核情況，差錯事故分析、防范，安排下月工作重點。

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四、護士長每天主持晨交班會，時間以10—15分鐘為宜，聽取夜班

護士交班報告、評價夜間護理工作情況，布置當日工昨重點。

五、護士長每月召開病員座談會一次，征求病員對病區(qū)工作意見，

開展衛(wèi)生宣教活動。

緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

一、口頭醫(yī)囑制度

1、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時

執(zhí)行。

2、緊急情況下醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確

認無誤后執(zhí)行。并將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。

3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、劑量、

用法，確保用藥安全。

4、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。保留用

過的空安瓶，以備查對。

5、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。

二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑一護士復誦一遍一與醫(yī)生共同核對藥物一實施治

療護理f保留空安甄f記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容f醫(yī)生補開醫(yī)囑f護士簽名

醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

一、醫(yī)囑制度：

1、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)

抄和整理必須準確，一般不得涂改。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要

按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

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2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方

可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦

一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能

包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總

查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄

于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上

注明。

6、醫(yī)師未開醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救

危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情

臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：

常規(guī)流程：閱讀一查對一確認一打印醫(yī)囑執(zhí)行單一執(zhí)行（操作前、操

作中、操作后）一療效及不良反應觀察

1、醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑。

3、打印醫(yī)囑執(zhí)行單

4、醫(yī)囑處理護士按醫(yī)屬執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。

5、醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照

醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。

6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及

時與醫(yī)生反饋。

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崗前教育

一、崗前教育對象：每年新分配上崗的護理人員、調(diào)入護理人員、

實習進修人員。

二、崗前教育內(nèi)容

(1)醫(yī)院護理工作概況；

(2)醫(yī)德醫(yī)風教育；

(3)護士素質(zhì)教育，護理人員行為規(guī)范教育；

(4)護理質(zhì)量，醫(yī)療安全教育；

(5)護理工作制度、冬級護理人員崗位職責；

(6)護理文件書寫規(guī)范，技術(shù)操作規(guī)范，急救知識等。

三、護理部對新上崗的護理人員，實行崗前教育，進行集中培訓。培

訓計劃要嚴格遵守和落實，培訓結(jié)束時本人進行總結(jié)，護理部進行理論和

護理技術(shù)操作考核，考試合格者方可留用。

四、培養(yǎng)護士熱愛護理專業(yè)，樹立一切為病人服務的思想和無私奉獻

品德。

護理人員培訓管理制度

一、醫(yī)院對每年招聘到崗的護士進行崗前教育，崗前集中培訓的時

間不得少于一周。崗前教育按崗前教育制度執(zhí)行。

二、在職護士進行規(guī)范化培訓，培訓時間及內(nèi)容依據(jù)大學本科、專

科、中專三個不同學歷層次，由護理部具體安排實施。

三、護理部應定期組織對全體護理人員進行消毒技術(shù)培訓，掌握消

毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

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四、對護理管理人員進行崗前培訓，并且每年有計劃的安排護理新

知識、新技術(shù)及護理管理知識培訓，每年初由護理部堤供當年培訓計劃，

經(jīng)院領導審批后實施。

五、對繼續(xù)護理學教育及學分卡進行及時登記并建檔。

六、護理技術(shù)人員須按要求取得接受繼續(xù)教育的最低學分數(shù)，才能

作為再次注冊聘任及晉升專業(yè)技術(shù)職務的條件之一。

實習、進修人員管理制度

一、實習護士管理規(guī)定

1、實習學員必須遵守校方有關臨床實習的規(guī)定，如有違犯且情節(jié)嚴

重者將給予處分。

2、每月由護理部安排?？谱o理講座1次，全體學員必須提前15分

鐘到達教室，認真聽講、記錄和回答問題，課后清理教室衛(wèi)生（請假不到

課者，必須經(jīng)護理部批準）。

3、認真填寫各科實習小結(jié)，提前3天交給帶教老師，以便寫評語和

科護士長簽字。

4、學員實習期間患急病，病假一律要開具有效證明，并報護理部登

記。慢性病需住院時，應先請示護理部。

5、保持宿舍清潔、整齊，宿舍內(nèi)嚴禁外人留宿。

二、進修護士（師）管理制度

1、為培養(yǎng)基層醫(yī)院護理骨干，提高在職護士的理論和業(yè)務水平，醫(yī)

院接納部分外院進修護士（師）。

2、進修者必須具備中專以上學歷，臨床工作2年以上，對工作認真

負責，熱愛護理專業(yè)的人員。

3、進修期間護士由指派單位填寫進修申報并蓋章，報送本院護理部

簽署意見后方可接收。

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4、進修期間護士按計劃進行學習，中途不得更改進修計劃。進修者

應嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)定，服從管理。

5、進修期間原則上不準事假，凡未經(jīng)批準擅自回原單位者，終止其

進修學習資格。

6、進修護士（師）由護士長指定專人負責帶教。根據(jù)本人掌握業(yè)務

程度及工作能力決定能否單獨工作。帶教護士及護士長定期對進修護士進

行工作檢查。

7、護理部、護士長定期了解進修護士的思想、工作和學習情況，安

排講課內(nèi)容，進修期滿進行考試、考核并做出書面鑒定。

8、進修護士（師）必須遵守宿舍管理有關規(guī)定，不得隨意留人住宿、

使用電器；要愛護公物，如有違犯，按規(guī)定處罰。

聘用護士管理制度

一、招聘條件：

1、熱愛護理專業(yè)，有吃苦耐勞精神。

2、具有地市以上學校護理專業(yè)學歷（統(tǒng)招統(tǒng)分生）。畢業(yè)

一年以上者，須持中華人們共和國護士執(zhí)業(yè)證書。

3、年齡18—22周歲，身高1.60米以上，相貌端正，身體健

康，無傳染病。

4、字跡端正，有一定文字書寫能力及溝通交流能力。

二、應聘程序：

1、本人向綜合辦公室、護理部提出書面申請。

2、醫(yī)院需要招聘合同護士時，通知申請人面試，并進行護理理論知

識和技能操作考核。

3、考核合格者進行體檢。

4、報院辦公會研究決定招聘人員。

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5、考試合格者分配到臨床科室試用三個月。試用第一個月無報酬，

以后發(fā)給生活費，出現(xiàn)差錯事故立即停止試用。

6、試用三個月后，在進行護理理論及操作考核，試用科室進行鑒定

并由科主任、護士長簽署是否同意簽訂合同意見。

7、考核合格、科室同意簽訂合同者，醫(yī)院與其簽訂一年聘用合同。

一年后根據(jù)本人表現(xiàn)，護理部、綜合辦公室、使用科室三方考核合格后，

可續(xù)簽合同。

三、管理要求：

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，遵紀守法，服從醫(yī)院分配。

2、認真履行護士職責，嚴格執(zhí)行各項護理技術(shù)操作。

3、加強業(yè)務學習，不斷提高專業(yè)素質(zhì)。

4、對服務態(tài)度差，違反醫(yī)德規(guī)范及不按醫(yī)療程序辦事，發(fā)生護理差

錯、事故、糾紛者，醫(yī)院可解除合同，并按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理有關規(guī)定進

行處理。

護理執(zhí)業(yè)人員準入制度

一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《護士條例》，并嚴格

按照《護士條例》要求注冊后方可上崗。

二、護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理

工作。

三、嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)注冊范圍，護士變更執(zhí)業(yè)地點應到衛(wèi)生主管

部門辦理變更手續(xù)，才能上崗。

四、護理人員必須按規(guī)定每5年注冊一次，每年繼續(xù)醫(yī)學教育學分

不得低于規(guī)定分數(shù)。

五、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。未取得執(zhí)業(yè)注冊證

的新護士不得獨立從事臨床護理工作。

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護士注冊管理制度

一、嚴格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。

二、護士首次注冊每年一次：

1、臨床試用期護士、中等職業(yè)學校、普通高校應屆護理畢業(yè)生。

2、參加全國護士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格者。

3、工作表現(xiàn)好，身體健康。

三、護士再注冊每五年一次：

1、從事護理工作的注冊護理人員。

2、自覺遵守《護士條例》有關規(guī)定。

3、年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。

護理人員考核制度

一、建立護理人員技大檔案。

二、按不同職稱、不同職務與應聘的崗位進行相應考核。

三、護理部每年組織全院性考核1—2次，內(nèi)容有理論、技術(shù)操作等。

四、平時考核與定期考核相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋。

五、每個病區(qū)考核參與率大于或等于95%,考核合格率100%。

六、連續(xù)病假半年以上、產(chǎn)假者不計參與率。

七、考核不得無故缺席，有特殊情況須請假，并補考。

八、考核應與個人晉級、轉(zhuǎn)正、晉升、注冊等結(jié)合。

護理質(zhì)量考評制度

一、護理部必須把護理質(zhì)量放在首位，把護理質(zhì)量管理納入護理的

各項工作中。

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二、建立醫(yī)院、科室二級護理質(zhì)量管理組織，負責護理質(zhì)量管理工

作。

三、院、科二級護理質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院和科室的實際，制定

切實可行的質(zhì)量管理方案。

四、加強對全院護理人員的質(zhì)量教育，組織其參加護理質(zhì)量管理活

動。

五、護理部及質(zhì)控組不定期到病房和科室進行隨機抽查，每季度對

全院護理質(zhì)量進行一次全面的檢查考評，并進行綜合分析。

六、病區(qū)護理質(zhì)量控制小組每周對病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查考評，

做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月召開質(zhì)量

考評小組會議，分析質(zhì)量考評中存在的問題，提出整改措施。

七、考評組成員要嚴肅認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)量標準逐條逐

項進行檢查，并認真記錄。

八、護理部定期在護士長會議上總結(jié)質(zhì)量檢查情況，找出存在問題,

提出改進措施。

“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事件”

應急處理管理制度

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康

嚴重損害的重大傳染病疫情，群眾性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒

以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

突發(fā)性的重大災害性事件包括：嚴重的火災、水災、爆炸事故、建

筑物倒塌事故、特大車禍事故、群體斗毆傷亡事故、集體中毒事故、爆發(fā)

性疾病等情況。

一、組織結(jié)構(gòu)及職責：

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1、服從醫(yī)院統(tǒng)一領導、統(tǒng)一指揮、設有護理部主任、護士長等組成

的領導小組。

2、職責：在醫(yī)院“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事件”應急領導

機構(gòu)的統(tǒng)一部署下，負責指揮、組織、協(xié)調(diào)應付突發(fā)公共衛(wèi)生事件中護理

方面工作。

①緊急調(diào)配相關專業(yè)的護理人員參加急救工作。

②參與急救工作護理方面的具體布置與協(xié)調(diào)。

③負責急救工作護理人員的通訊聯(lián)絡及登記，保證信息暢通。

二、急救物品、藥品準備：

各護理單元保證急救物品、藥品配備充足，保持相對恒定數(shù)目，定

期檢查，確保有效性。（急救站應保證充足的急救物品和藥品，并配備急

救箱）

三、人力資源調(diào)配：

1、護理部依據(jù)醫(yī)院“預案”的要求，制訂預案，并備案。

2、人員組織：各護理單元以護士長為組長，每專業(yè)選出2-3名護

理師以上人員組成護理單元“突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事件”應急

小組，名單和聯(lián)系方式應在各護理單元和護理部備案。

3、小組成員必須保證聯(lián)系方式24小時開通，保證在第一時間內(nèi)到

位。

4、依據(jù)發(fā)生事件的性質(zhì)及程度不同，護理部調(diào)遣相關專業(yè)小組成員。

四、信息處理：

一旦接到重大疫情、重大災害性事件通知和急救電話，必須立即上

報。保證事件處理能夠及時、迅速、高效、有序。

1、確保參與應急處理人員的信息通暢；

2、確保疫情、重大災害性事件報告通暢；

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①各護理單元發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、接到重大疫情、重大災害性事件報告，

立即向醫(yī)院相關部門/總值班報告，由院方指揮調(diào)動相關部門啟動“應急

預案”。

②每日應將疫情、災情及治療進展隨時向醫(yī)院匯報。

五、護理人員職業(yè)道德要求：

1、根據(jù)《中華人民共和國護士管理辦法》規(guī)定：遇有自然災害、傳

染病流行、突發(fā)重大傷亡及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況，護士

必須服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，參加醫(yī)療救護和預防保健工作。

2、在重大的急救任務面前，時間就是生命，病情、災害、傷員就是

命令，無論工作時間或休息時間，無論白天或黑夜，一旦接到命令，工作

人員都要迅速到崗。

3、凡在急救救治時畏縮不前，臨陣脫逃，借故回避，拈輕怕重，拒

不服從指揮，袖手旁觀等，按情節(jié)輕重，按相關規(guī)定嚴肅處理。

搶救及特殊事件報告處理制度

一、各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應及時向醫(yī)院

有關部門及院領導報告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更

好地組織力量進行及時有效地搶救和治療。

二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：

1、涉及災害事故、突發(fā)事件所致死亡3人及以上或同時死亡6人及

以上的搶救。

2、知名人士、保健對象、外籍或境外人士的搶救。

3、本院職工的住院及搶救。

4、涉及有醫(yī)療糾紛或嚴重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。

5、特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。

6、大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。

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三、應報告的內(nèi)容：

1、災害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時間、地點、傷亡人數(shù)及分類。傷亡

人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情預后、采取

的搶救措施等。

2、大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、病情診斷、

預后及采取的醫(yī)療措施等。

3、特殊病例患者姓名、年齡、性別、診斷、治療搶救措施、目前情

況、預后等。

四、報告程序及時限：

1、參加搶救的醫(yī)務人員應立即向科室領導及院奉關部門報告；參加

院前急診及住院患者搶救的醫(yī)務人員，向醫(yī)務科、護理部報告；節(jié)假日、

夜間向院總值班報告。在口頭或電話報告的同時，科室、病房應填寫書面

報告單，在24小時內(nèi)報醫(yī)務科。

2、醫(yī)務科、護理部、院總值班接到報告應在10分鐘內(nèi)向院領導報

告。

病員管理制度

護理人員應當以高度同情心，對患者進行細心照顧和護理，要了解

患者的具體情況，并向患者詳細介紹病區(qū)的環(huán)境和制度，使他們盡快適應

醫(yī)院環(huán)境，接受治療。

一、主要向患者宣傳住院須知、健康衛(wèi)生知識和傳達有關文件或通

知。

二、科室定期召開病員座談會，征求患者及家屬對醫(yī)療、護