危重營(yíng)養(yǎng)支持(新)

急危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持

重癥醫(yī)學(xué)科

藥療不如食療，救治于后，不若攝養(yǎng)于先。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》

有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》

營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體衰竭進(jìn)而死亡！5TwoimportantsupportsinICU器官功能支持營(yíng)養(yǎng)代謝支持營(yíng)養(yǎng)支持治療是急危重癥患者救治的重要措施

創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營(yíng)養(yǎng)不良！大部分急危重癥患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)常見(jiàn)ICU患者的類(lèi)型及其代謝特點(diǎn)患者類(lèi)型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者需要營(yíng)養(yǎng)支持治療HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合改善消化道結(jié)構(gòu)減少損傷的分解代謝反應(yīng)降低并發(fā)癥率改善臨床結(jié)果縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland

DKetal，JPEN

2003;27(5):355-373.危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的?供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能?調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸?減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則?重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持?重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始■延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正■營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后?重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力■嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：為盡一切可能去利用的首選營(yíng)養(yǎng)

途徑腸外營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人,實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)为?dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿(mǎn)足需要時(shí)加用腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)”，亦稱(chēng)為“人工胃腸”(ArtificialGut)，是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分

1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)長(zhǎng)期健康生存

腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥

短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性?xún)?nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病等

腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制?？ㄎ?440葡萄糖11%850ml氨基酸300ml脂肪乳（英脫利匹特）20%255ml總能量（Kcal）1000營(yíng)養(yǎng)評(píng)估根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒(méi)有得到驗(yàn)證。（2016美國(guó)ASPEN和SCCM指南）啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。（2016美國(guó)ASPEN和SCCM指南）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素。

腸內(nèi)途徑選擇空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)皮胃鏡腸造口“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營(yíng)養(yǎng)?！薄爱?dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)?！薄爱?dāng)胃腸有功能，且安全使用時(shí)，使用它。應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。>??1970年1980年1990年當(dāng)前黎介壽院士——營(yíng)養(yǎng)及腸移植領(lǐng)域權(quán)威腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)降低整體費(fèi)用全面均衡符合生理縮短住院時(shí)間提高機(jī)體免疫力維護(hù)胃腸道功能和結(jié)構(gòu)保護(hù)肝臟功能危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)(指南推薦)1、營(yíng)養(yǎng)支持前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減輕、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；2、對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的危重病患者，應(yīng)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；3、對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇EN而非PN;4、應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)；5、對(duì)于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)；6、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停EN直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定7、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開(kāi)始；8、危重癥患者如無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，7天內(nèi)無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN）時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)7天后再給；9、如果存在營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法EN的患者，復(fù)蘇后立即PN;急性胃腸損傷AGI嚴(yán)重程度分級(jí)1、AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）2、AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）3、AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）4、AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）急性胃腸損傷和早期EN實(shí)施AGI

1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI

2級(jí)開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI

3級(jí)避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI

4級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性1、監(jiān)測(cè)EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線(xiàn)）；2、避免不適當(dāng)?shù)赝Ｖ笶N；3、制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計(jì)劃；增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性措施對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留＞200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉，莫沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；3.使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；4.

在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認(rèn)為常溫即可）有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受；5.加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；6.減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌參營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽，中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)

腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

感染類(lèi)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)改變95%CI傷口感染i29%0.44-1.17D肺炎i27%0.33-1.59腹腔內(nèi)膿腫i13%0.31-2.42早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Lewis

SJ

et

al,BMJ2001;323:1-5.28%早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)vs.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：吻合開(kāi)裂作者風(fēng)險(xiǎn)改變95%CISagari67%0.01-7.58Reissman166%0.01-8.16Beieri50%0.10-2.53Ortizi50%0.09-2.67Heslini24%0.17-3.30Hartselli67%0.01-7.86Wattersi73%0.03-2.12Combinedi47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吻合開(kāi)裂風(fēng)險(xiǎn)低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)生存1.52%任何感染1.-28%吻合開(kāi)裂1.-47%1與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率,改善營(yíng)養(yǎng)攝取,減少住院費(fèi)用1重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)Lewis

SJ

et

al,BMJ2001;323:1-5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻腸道缺血腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑■常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者■優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行■缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管■優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加■缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ■在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓■適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG■指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔■優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管■適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：發(fā)生率可高達(dá)65%腹脹、便秘反流、誤吸上消化道出血惡心、嘔吐A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙一胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周?chē)装Y④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過(guò)低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過(guò)快②推注③滴注失去控制惡心、嘔吐若滴速過(guò)快、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢速度，降低滲透壓對(duì)癥處理胃潴留的預(yù)防和護(hù)理?文獻(xiàn)報(bào)道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為78%?胃潴留是以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，系胃張力減退、蠕動(dòng)消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等。?當(dāng)患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等打擊后，胃腸道首先受累，其蠕動(dòng)減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情。?因此胃潴留的預(yù)防和護(hù)理喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留>150ml為胃潴留重癥患者在接受（胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好得到30-45度。經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第_個(gè)48小時(shí)內(nèi)應(yīng)4h檢測(cè)胃殘留量，胃內(nèi)殘留量>200m，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥，應(yīng)避免不恰當(dāng)終止EN，胃殘留量<500ml時(shí)，若沒(méi)有不耐受的其它表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN。經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門(mén)后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注，當(dāng)出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃腸減壓，繼續(xù)EN。在EN開(kāi)始，及得到全量前，應(yīng)檢查有無(wú)腹脹，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h.重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腹脹、便秘

A、脫水

B、糞塊干結(jié)

C、腸麻痹、梗阻導(dǎo)致便秘的因素由于患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱；致使糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收;造成糞便干結(jié)、堅(jiān)硬和排便不暢。上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。上消化道出血預(yù)防和處理每次鼻飼前均應(yīng)抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。通知醫(yī)生應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療。密切觀(guān)察病人生命體征及病情的變化，并記錄。如果出血量不多時(shí)可繼續(xù)鼻飼，觀(guān)察胃液顏色及大便隱血試驗(yàn)。出血量較大，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓。代謝并發(fā)癥水和電解質(zhì)平衡紊亂:脫水高血鉀低血鉀低血鈉銅、鎂、鈣等礦物質(zhì)缺乏代謝并發(fā)癥高血糖維生素缺乏必需脂肪酸缺乏肝酶譜異常代謝并發(fā)癥處理?高血糖：可選用整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液——瑞代。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，末梢血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6?lOmmo/L。?低血糖：停止鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充糖水。代謝并發(fā)癥處理高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過(guò)4-5ga，同時(shí)增加鼻飼水分的供給。維生索缺乏：營(yíng)養(yǎng)液中加入維生素豐富的食物，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充，防止維生素尤其是B族維生素的缺乏。但應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)液中不能加入維生素c，防止?fàn)I養(yǎng)液凝固，變質(zhì)。感染并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎吸入性肺炎?在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，吸人后突然發(fā)生呼吸道炎癥或呼吸功能衰竭，稱(chēng)吸人性肺炎。?

X線(xiàn)表現(xiàn)為肺下葉斑點(diǎn)狀陰影?患者有泡沬樣、非膿性痰。營(yíng)養(yǎng)液中的pH越低，對(duì)肺的損害越嚴(yán)重。吸入性肺炎吸入性肺炎的預(yù)防是防止胃內(nèi)容物潴留嘔吐和反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因爭(zhēng)誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)返流誤吸的發(fā)生率11%_23%吸入性肺炎預(yù)防

在灌注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)及灌注后lh內(nèi)患者的床頭應(yīng)抬30~45，盡量避免翻身。盡量采用連續(xù)灌注。

每6h檢查1次胃殘液量，胃內(nèi)液體不要超過(guò)200ml。大于200m應(yīng)減慢滴注速度，并遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動(dòng)力藥。對(duì)胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應(yīng)采用鼻空腸置管。徹底清理呼吸道。適當(dāng)應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素。誤吸的判斷出現(xiàn)明顯的氣促，肺部啰音多。患者有明顯的嘔吐癥狀，血氧飽和度突然下降，心率加快。從患者的氣道中抽出胃內(nèi)容物。影像學(xué)可見(jiàn)早期由于異物刺激支氣管發(fā)生痙攣，為不完全阻塞，表現(xiàn)為肺氣腫和支氣管炎性改變，肺門(mén)影增寬，肺紋理增粗或出現(xiàn)炎性反應(yīng)。發(fā)生誤吸的原因體位不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)管移位胃滁留吸痰時(shí)間不當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液的入量和方法機(jī)械通氣誤吸的處理誤吸的處理妥善固定管道1.營(yíng)養(yǎng)管移位鼻飼前抽吸胃液，監(jiān)測(cè)胃管深度躁動(dòng)患者給予保護(hù)性約束防止誤拔管。誤吸的處理632.胃滁留經(jīng)常檢查胃潴留情況，若胃內(nèi)潴留液體超過(guò)150ml停滴注營(yíng)養(yǎng)液或減慢速度使用促胃動(dòng)力藥使用胃造口或空腸造口置管行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

3、吸痰時(shí)間不當(dāng)誤吸的處理誤吸的處理誤吸的處理665、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)氣囊壓力腹腔高壓的患者需定時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔壓力機(jī)械性并發(fā)癥一管道堵塞原因：胃管細(xì)，輸注時(shí)間長(zhǎng)鼻飼飲食粘稠，藥品研磨不細(xì)，沖管不充分。處理：采用低濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；藥品可采用研磨機(jī)器進(jìn)行研磨防止堵管；鼻飼前、后均應(yīng)給予溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗胃管；持續(xù)滴注時(shí)每8-12h沖洗一次，有條件者可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制流速。EN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml/次/1小時(shí)4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)：20-125ml/小時(shí)24小時(shí)營(yíng)養(yǎng)泵EN的常見(jiàn)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營(yíng)養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂EN的常見(jiàn)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:管道堵塞：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動(dòng)力欠佳、意識(shí)不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞EN管理及評(píng)估心理護(hù)理局部皮膚護(hù)理：造瘺口、置管處皮膚口腔護(hù)理：2-3次/日粉劑的配置：無(wú)菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營(yíng)養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4℃的冰箱中保存，時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度EN管理及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)液的懸掛時(shí)間：1次用量不超過(guò)8小時(shí)輸注速度：開(kāi)始40-60ml/h3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，注意檢查胃潴留的情況溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測(cè)并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受EN管理及評(píng)估定期檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營(yíng)養(yǎng)管更換時(shí)間：PVC材質(zhì)14