2024年度健康保險合同（含理賠條款）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2024年度健康保險合同（含理賠條款）本合同目錄一覽第一條合同主體與保險范圍1.1保險人信息1.2投保人信息1.3被保險人信息1.4保險期間1.5保險范圍第二條保險金額與保險費用2.1保險金額2.2保險費用支付方式2.3保險費用繳納期限第三條保險責任與理賠3.1保險責任3.2理賠申請3.3理賠資料提交3.4理賠處理流程3.5理賠金額支付第四條合同的變更與解除4.1合同變更4.2合同解除第五條合同的轉讓5.1合同轉讓條件5.2合同轉讓程序第六條保險事故的認定6.1保險事故通知6.2保險事故認定第七條投保人的義務7.1如實告知義務7.2保險事故報告義務7.3協(xié)助保險公司調查義務第八條保險公司的權利與義務8.1保險公司權利8.2保險公司義務第九條爭議解決方式9.1協(xié)商解決9.2調解解決9.3訴訟解決第十條合同的生效與終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件第十一條違約責任11.1投保人違約責任11.2保險公司違約責任第十二條特殊情況處理12.1戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等不可抗力因素12.2保險事故的連續(xù)發(fā)生第十三條合同的附則13.1合同的解釋權13.2合同的修訂13.3合同的廢止第十四條其他約定14.1雙方的其他約定事項14.2附件：理賠條款第一部分：合同如下：第一條合同主體與保險范圍1.1保險人信息1.2投保人信息1.3被保險人信息1.4保險期間本合同的保險期間為2024年1月1日至2024年12月31日。1.5保險范圍本合同的保險范圍包括但不限于：疾病、意外傷害、住院醫(yī)療等費用支出。第二條保險金額與保險費用2.1保險金額本合同的保險金額為人民幣100萬元整。2.2保險費用支付方式本合同的保險費用采用一次性支付方式，投保人應在本合同簽訂后七個工作日內將保險費用支付給保險公司。2.3保險費用繳納期限本合同的保險費用繳納期限為2024年1月1日至2024年12月31日。第三條保險責任與理賠3.1保險責任保險公司在保險期間內對被保險人發(fā)生的保險事故，按照保險合同的約定承擔保險責任。3.2理賠申請被保險人發(fā)生保險事故后，應立即向保險公司報案，并按照保險公司的要求提交相關理賠資料。3.3理賠資料提交（1）保險事故證明文件；（2）醫(yī)療費用收據及相關病歷資料；（3）身份證明文件；（4）其他保險公司規(guī)定的相關資料。3.4理賠處理流程保險公司收到被保險人提交的理賠資料后，應及時進行審核，對符合理賠條件的，應在約定的時間內支付理賠金額。3.5理賠金額支付保險公司確認理賠事項后，將按照本合同約定的金額支付理賠金，最高不超過保險金額。第四條合同的變更與解除4.1合同變更本合同在保險期間內，經雙方協(xié)商一致，可以變更合同內容。變更后的合同內容應簽訂書面協(xié)議，并由雙方蓋章確認。4.2合同解除在保險期間內，投保人或者保險公司可以解除本合同。解除合同的，應書面通知對方，并按照合同約定辦理相關手續(xù)。第五條合同的轉讓5.1合同轉讓條件本合同在保險期間內，投保人可以將其全部或部分保險權益轉讓給第三人。但保險公司享有優(yōu)先購買權。5.2合同轉讓程序投保人擬轉讓保險權益的，應提前三十日書面通知保險公司，并提供受讓人相關信息。保險公司應在收到通知后十個工作日內回復是否行使優(yōu)先購買權。如保險公司放棄優(yōu)先購買權，投保人可辦理保險權益轉讓手續(xù)。第六條保險事故的認定6.1保險事故通知被保險人發(fā)生保險事故后，應立即向保險公司報案，并按照保險公司的要求提供相關證明材料。6.2保險事故認定保險公司應在收到保險事故通知后，根據保險合同的約定和實際情況進行保險事故的認定。對于不能認定的保險事故，保險公司應書面通知被保險人，并說明理由。第八條保險公司的權利與義務8.1保險公司權利保險公司有權對被保險人的保險事故進行調查、核實，并要求被保險人提供相關證明材料。保險公司有權解除本合同，如發(fā)現(xiàn)投保人故意隱瞞事實、謊報保險事故等情形。保險公司有權根據法律、法規(guī)和保險合同的約定，拒絕支付不符合理賠條件的保險金。8.2保險公司義務保險公司應按照保險合同的約定，及時、準確地支付符合條件的理賠金額。保險公司應妥善保管被保險人的個人信息和保險合同資料，不得泄露給第三方。保險公司應在保險期間內，履行保險合同約定的保險責任。第九條爭議解決方式9.1協(xié)商解決合同雙方在發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商的方式解決。9.2調解解決如協(xié)商不成，任何一方均可向保險合同簽訂地的人民法院提起訴訟。9.3訴訟解決如調解不成，雙方同意按照法院判決解決爭議。第十條合同的生效與終止10.1合同生效條件本合同自投保人繳納全部保險費用后生效。10.2合同終止條件本合同在保險期間屆滿后自然終止。第十一條違約責任11.1投保人違約責任投保人故意或者過失違反合同約定，導致保險公司損失的，應承擔相應的違約責任。11.2保險公司違約責任保險公司未按照合同約定支付理賠金額的，應承擔相應的違約責任。第十二條特殊情況處理12.1戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等不可抗力因素因戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等不可抗力因素導致保險事故發(fā)生的，保險公司根據實際情況合理調整理賠金額。12.2保險事故的連續(xù)發(fā)生如同一保險期間內，被保險人發(fā)生多次保險事故，保險公司按照合同約定依次支付理賠金額。第十三條合同的附則13.1合同的解釋權本合同的解釋權歸保險公司所有。13.2合同的修訂本合同的修訂需經雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂。13.3合同的廢止本合同在保險期間內，如一方要求廢止合同，需提前三十日書面通知對方。第十四條其他約定14.1雙方的其他約定事項本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.2附件：理賠條款本合同附件《理賠條款》是本合同的重要組成部分，雙方應嚴格遵守。第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的概念與范圍1.1第三方定義本合同所稱“第三方”，是指在保險事故發(fā)生過程中，除保險合同當事人（甲方：投保人，乙方：保險公司）之外，與保險事故具有直接或者間接利害關系的主體。1.2第三方范圍第三方包括但不限于被保險人的家庭成員、受益人、債權人、債務人、合作伙伴、代理人、經紀人、鑒定人、律師等。第二條第三方介入的處理程序2.1第三方通知當甲方或者乙方發(fā)現(xiàn)保險事故涉及第三方時，應立即書面通知對方。2.2第三方協(xié)商甲方和乙方應共同與第三方協(xié)商，以妥善解決因第三方介入而產生的問題。2.3第三方同意在涉及第三方的保險事故處理中，未經第三方同意，甲方和乙方不得擅自處理與第三方相關的權益。第三條第三方責任限額3.1第三方責任第三方應對因其介入而導致的保險事故承擔相應的法律責任。3.2責任限額本合同約定的第三方責任限額為人民幣X萬元整。3.3責任限額的調整第三方責任限額如需調整，應經甲方和乙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。第四條第三方權益的保障4.1第三方權益保護甲方和乙方應尊重第三方的合法權益，不得損害第三方的利益。4.2第三方權益的行使第三方行使權益時，甲方和乙方應提供必要的協(xié)助和配合。4.3第三方權益的限制第三方不得濫用其權益，損害甲方和乙方的合法權益。第五條第三方介入的附加條款5.1第三方同意書當保險事故涉及第三方時，甲方和乙方應要求第三方簽署書面同意書，確認其對保險事故的處理結果無異議。5.2第三方協(xié)助甲方和乙方應要求第三方提供必要的協(xié)助，包括但不限于提供相關證明材料、參加調解和訴訟等。5.3第三方賠償如第三方未履行協(xié)助義務，導致甲方和乙方損失的，第三方應承擔相應的賠償責任。第六條第三方與其他各方的關系6.1第三方與投保人第三方與投保人之間的關系不影響本合同的效力。6.2第三方與保險公司第三方與保險公司之間的關系不影響本合同的效力。6.3第三方與被保險人第三方與被保險人之間的關系不影響本合同的效力。第七條第三方介入的爭議解決7.1第三方爭議解決如甲方和乙方在處理第三方介入的事務發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。7.2第三方爭議的訴訟解決如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。第八條第三方介入的終止8.1第三方介入終止當?shù)谌讲辉賹ΡｋU事故產生影響時，甲方和乙方應終止第三方介入的處理。8.2第三方介入終止的書面通知甲方和乙方應書面通知對方，表明第三方介入已終止。第九條第三方介入后的合同修訂9.1合同修訂本合同涉及第三方介入的條款如需修訂，應經甲方和乙方協(xié)商一致，并簽訂書面修訂協(xié)議。9.2修訂協(xié)議的生效修訂協(xié)議自甲方和乙方簽署后生效，并構成本合同的一部分。第十條第三方介入后的保險理賠10.1第三方理賠如保險事故涉及第三方，甲方應按照本合同和保險公司理賠規(guī)定，向保險公司提出理賠申請。10.2第三方理賠資料甲方應向保險公司提交涉及第三方的理賠資料，包括但不限于第三方同意書、相關證明材料等。10.3第三方理賠處理保險公司應在收到甲方提交的理賠資料后，按照本合同和理賠規(guī)定，及時處理第三方理賠事項。第十一條第三方介入后的保險責任11.1第三方責任轉移如保險公司根據本合同約定，向第三方承擔保險責任，保險公司有權向甲方追償。11.2第三方責任免除如第三方因法律規(guī)定或者本合同約定免除責任，保險公司有權相應免除保險責任。第十二條第三方介入后的違約責任12.1第三方違約第三方違反本合同約定，導致甲方和乙方損失的，第三方應承擔相應的違約責任。12.2甲方和乙方違約甲方和乙方違反本合同約定，導致第三方損失的，甲方第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件1：《保險單》附件2：《保險條款》附件3：《被保險人健康聲明》附件4：《投保人支付憑證》附件5：《保險費用收據》附件6：《保險事故報告書》附件7：《理賠申請表》附件8：《身份證明文件》附件9：《醫(yī)療費用收據及相關病歷資料》附件10：《第三方同意書》附件11：《第三方協(xié)助函》附件12：《第三方賠償協(xié)議》附件13：《爭議解決協(xié)議》附件14：《合同修訂協(xié)議》附件1：《保險單》本附件是保險合同的核心文件，載明了保險合同的基本條款，包括保險金額、保險期間、保險費用等。附件2：《保險條款》本附件詳細列明了保險公司的保險責任、投保人的權利與義務、理賠流程等內容。附件3：《被保險人健康聲明》本附件由被保險人簽署，聲明其健康狀況及是否存在投保時未告知的事項。附件4：《投保人支付憑證》本附件作為投保人支付保險費用的憑證，證明投保人已履行支付義務。附件5：《保險費用收據》本附件作為保險公司收到保險費用的收據，證明保險費用已繳納。附件6：《保險事故報告書》本附件由被保險人或者投保人填寫，用于報告保險事故的發(fā)生。附件7：《理賠申請表》本附件由被保險人或者投保人填寫，用于申請保險理賠。附件8：《身份證明文件》本附件用于證明被保險人、投保人的身份。附件9：《醫(yī)療費用收據及相關病歷資料》本附件用于證明被保險人因保險事故產生的醫(yī)療費用。附件10：《第三方同意書》本附件由第三方簽署，同意保險公司處理與其相關的保險事故。附件11：《第三方協(xié)助函》本附件由保險公司發(fā)出，要求第三方提供必要的協(xié)助。附件12：《第三方賠償協(xié)議》本附件用于記錄第三方因違約而需向保險公司或被保險人支付的賠償金額。附件13：《爭議解決協(xié)議》本附件用于記錄甲方和乙方在處理第三方介入爭議時達成的書面協(xié)議。附件14：《合同修訂協(xié)議》本附件用于記錄對本合同內容的修訂，經甲方和乙方簽署后生效。說明二：違約行為及責任認定：1.投保人故意或者過失未如實告知被保險人的健康狀況。2.投保人未按照約定時間繳納保險費用。3.保險公司未按照約定時間支付理賠金額。4.保險公司未按照約定履行保險責任。5.第三方未履行協(xié)助義務，導致保險公司或被保險人損失。6.第三方濫用其權益，損害保險公司或被保險人的合法權益。違約責任認定標準：1.投保人違約：投保人應承擔未如實告知被保險人健康狀況的責任，保險公司有權解除合同，并不退還保險費用。2.投保人未繳納保險費用：投保人應承擔未能按時繳納保險費用的責任，保險公司有權解除合同。3.保險公司未支付理賠金額：保險公司應承擔未能按時支付理賠金額的責任，按照合同約定支付違約金。4.保險公司未履行保險責任：保險公司應承擔未能按時履行保險責任的責任，按照合同約定支付違約金。5.