保護(hù)性肺通氣策略再認(rèn)識

保護(hù)性肺通氣策略再認(rèn)識副標(biāo)題前言麻醉科醫(yī)師作為急危重癥患者救治的主力軍和先鋒，應(yīng)順應(yīng)新時(shí)期和新要求，加強(qiáng)對保護(hù)性通氣策略的認(rèn)識和重視，并借助肺部超聲（LUS）、胸阻抗斷層成像技術(shù)（EIT）等可視化醫(yī)療手段，實(shí)施機(jī)械通氣患者的肺保護(hù)性通氣，以達(dá)到預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥、促進(jìn)手術(shù)患者早日康復(fù)的目的。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識為什么要關(guān)注術(shù)后肺部并發(fā)癥？一項(xiàng)于2016年發(fā)布在LancetRespiratoryMedicine的研究數(shù)據(jù)顯示，在全球每年超2.4億例次的外科手術(shù)中，超過130萬患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥（PPC），其中超過31.5萬人因此死亡。由此可見，PPC增加了術(shù)后死亡率。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識為什么要關(guān)注全身麻醉機(jī)械通氣造成的肺損傷？機(jī)械通氣是一把雙刃劍，其在提供呼吸支持的同時(shí)，也可能會造成肺部損傷。2014年刊登在Anesthesiology的一項(xiàng)關(guān)于圍手術(shù)期正壓通氣的研究介紹了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的生物性創(chuàng)傷學(xué)說，認(rèn)為高潮氣量（Vt）、高氣道平臺壓（Pplat）導(dǎo)致的氣壓傷、容積傷，以及無呼氣末正壓通氣（PEEP）的低潮氣量、肺復(fù)張導(dǎo)致的肺萎陷傷，是導(dǎo)致機(jī)械通氣肺損傷的第一步。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識肺上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的受損，肺泡-毛細(xì)血管通透性升高，中性粒細(xì)胞變形、游走、趨化、吞噬和分泌，產(chǎn)生細(xì)胞因子白介素（IL）-6、IL-8、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），促凝血因子觸發(fā)凋亡，促使炎性介質(zhì)全身性釋放，造成進(jìn)一步肺部病理性損傷，包括手術(shù)創(chuàng)傷、過度補(bǔ)液、敗血癥、輸血等在內(nèi)的“hit”是加劇機(jī)械通氣肺損傷的第二步。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識麻醉科醫(yī)師不應(yīng)忽視機(jī)械通氣的雙刃劍效應(yīng)，VALI會給患者帶來潛在損傷，在手術(shù)患者肺部并發(fā)癥日益受到重視的今天，我們應(yīng)當(dāng)提倡盡可能在手術(shù)中實(shí)施保護(hù)性通氣策略。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識肺不張的危害2003年、2007年分別發(fā)表在Anesthesia&Analgesia和PediatricAanesth的兩項(xiàng)研究結(jié)果均表明，全麻患者肺不張發(fā)生率高達(dá)90%，而這恰好是麻醉科醫(yī)師容易忽視的一點(diǎn)。另一項(xiàng)于2000年發(fā)表在JournalofClinicalMonitoringandComputing的研究指出，目前腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但氣腹的建立容易導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，膈肌進(jìn)一步向頭側(cè)移位，加重肺不張，并減少胸壁順應(yīng)性和肺功能殘氣量（FRC），促進(jìn)肺不張的發(fā)生。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識于2005年刊登在TheJournaloftheAmericanSocietyofAnesthesiologists的一項(xiàng)研究表明，氣腹可導(dǎo)致肺不張面積增加66%。一項(xiàng)在2016年發(fā)表于AnnalsofSurgery的研究則顯示，肺復(fù)張+PEEP逐漸用于預(yù)防全麻手術(shù)中肺不張的發(fā)生。早在1998年，兩項(xiàng)發(fā)表在Anesthesiology的研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)期開始幾分鐘后即會出現(xiàn)肺不張，其危害包括：增加肺內(nèi)分流，降低氧合；延長麻醉恢復(fù)室（PACU）滯留時(shí)間；增加肺部并發(fā)癥；增加治療費(fèi)用；延長住院時(shí)間。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識從全麻機(jī)械通氣患者的肺部圖像（圖）中，我們可以清晰地看到，患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷情況，右側(cè)肺部從腹側(cè)到背側(cè)按肺泡充盈情況劃分為四個(gè)區(qū)域：肺泡過度擴(kuò)張區(qū)；正常通氣肺泡區(qū)；肺泡充盈不良區(qū)；肺泡萎陷塌陷，無效肺通氣區(qū)。這種現(xiàn)象引人深思，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分重視并掌握保護(hù)性通氣策略，以減少全麻手術(shù)患者肺不張的發(fā)生率。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識全麻機(jī)械通氣患者肺部CT圖像保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識一項(xiàng)于2012年發(fā)表在JAMA的薈萃分析中共納入20篇文章（2,822例患者），其結(jié)果顯示，通氣保護(hù)組共有47例（4.22%）患者發(fā)生肺損傷，傳統(tǒng)無通氣保護(hù)組共有138例（12.66%）患者；小潮氣量肺保護(hù)組肺部感染和肺不張發(fā)生率均較低；保護(hù)性通氣組患者平均住院時(shí)間（6.91天）較傳統(tǒng)組無通氣保護(hù)組（8.87天）更短。由此可見，保護(hù)性通氣策略既能減少PPC的發(fā)生率，又可縮短患者住院周期。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識保護(hù)性通氣策略的兩大誤區(qū)誤區(qū)1

保護(hù)性通氣策略僅對急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）/急性肺損傷（ALI）患者有益，而對于正常肺功能擇期手術(shù)患者意義不大。糾正全球每年約2.4億患者需接受全身麻醉，相較于ARDS患者，全麻患者接受機(jī)械通氣的比例更大，但保護(hù)性通氣并未廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)中。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識誤區(qū)2

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的通氣策略不一定適用于手術(shù)室內(nèi)的擇期或急診手術(shù)。糾正

麻醉科醫(yī)師在向圍術(shù)期醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變中，不應(yīng)忽視機(jī)械通氣的雙刃劍效應(yīng)，即VALI帶來的潛在損傷，尤其在PPC日益得到重視的今天，應(yīng)該提倡選擇保護(hù)性通氣策略，這也將直接影響到患者的預(yù)后情況。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識腹部手術(shù)的保護(hù)性通氣策略一項(xiàng)于2013年發(fā)表在Anesthesiology的小樣本研究共納入56例擇期開腹全麻（>2小時(shí)）手術(shù)患者，研究者將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)潮氣量組（Vt9ml/kg+0cmH2OPEEP）-C組和保護(hù)通氣組-P組（Vt7ml/kg+10cmH2OPEEP+誘導(dǎo)后及拔管前肺復(fù)張）。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識研究結(jié)果表明，相較于C組，P組患者術(shù)后第5天的肺功能更優(yōu)，第1、3、5天未吸氧情況下氧合指數(shù)更好，第1、3天肺部感染評分（MCPIS）較低。在擇期開腹全麻（>2小時(shí)）手術(shù)中，保護(hù)性通氣策略改善患者肺部情況的效果明顯。麻醉科醫(yī)師在機(jī)械通氣肺保護(hù)領(lǐng)域一直砥礪前行，目前已具備基本的理念認(rèn)識、臨床實(shí)施和應(yīng)對策略，而現(xiàn)階段面臨的臨床挑戰(zhàn)則是：圍術(shù)期缺乏可視化肺通氣監(jiān)測手段，無法進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)性肺復(fù)張?jiān)u估、個(gè)體化PEEP滴定等。保護(hù)性通氣策略再認(rèn)識最佳PEEP值設(shè)定在面對不同術(shù)式、不同麻醉方式、不同體位以及不同高?；颊邥r(shí)，應(yīng)當(dāng)如何設(shè)定最佳PEEP值？麻醉科醫(yī)師往往依據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)定傳統(tǒng)保守的PEEP值，而最佳PEEP毋庸置疑應(yīng)該是個(gè)性化的?，F(xiàn)階段臨床常用于設(shè)定PEEP值的方法包括：PEEP/FiO2組合法；P/V曲線；驅(qū)動壓（drivingpressure）；跨肺壓測定（經(jīng)食管氣管導(dǎo)管）；肺部超聲技術(shù)（LUS）；經(jīng)胸電阻抗斷層掃描技術(shù)（EIT）。重視可視化保護(hù)性通氣策略新時(shí)期的麻醉科醫(yī)師需要具備快速識別病理性肺部超聲征象的技能，對臨床呼吸窘迫、肺不張、肺水腫等能夠做出迅速評估、明確診斷。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范地使用可視化技術(shù)，形成高質(zhì)量圖像，能夠幫助麻醉科醫(yī)師迅速“先瞄準(zhǔn)，后開槍”，這對圍術(shù)期肺保護(hù)和保障麻醉質(zhì)量與安全意義重大。重視可視化保護(hù)性通氣策略LUS用于指導(dǎo)保護(hù)性通氣策略的相關(guān)研究針對肺部超聲指導(dǎo)保護(hù)性通氣對開腹胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期肺功能的影響進(jìn)行了相關(guān)研究，以探討開腹胃腸手術(shù)患者機(jī)械通氣的最佳PEEP值。該研究將60位行擇期開腹胃或結(jié)腸癌根治術(shù)的患者隨機(jī)均分為了三組：重視可視化保護(hù)性通氣策略①C組-常規(guī)保護(hù)性通氣組（20例）：氣管插管后5分鐘，采取手法肺復(fù)張［設(shè)置吸氣壓15cmH2O，每次增加5cmH2O，每個(gè)PEEP維持5秒，限定氣道峰壓（Ppeak）為30cmH2O，氣道最高壓力維持10秒或5次呼吸］，肺復(fù)張后PEEP設(shè)定為5cmH2O維持機(jī)械通氣至手術(shù)結(jié)束。重視可視化保護(hù)性通氣策略②Cdyn組-肺順應(yīng)性指導(dǎo)保護(hù)性通氣組（20例）：氣管插管后5分鐘，手法肺復(fù)張同C組，肺復(fù)張后，給予15cmH2OPEEP，每分鐘下調(diào)2cmH2O。并認(rèn)為肺順應(yīng)性最大時(shí)所對應(yīng)的PEEP為最佳PEEP。再次肺復(fù)張后應(yīng)用最佳PEEP維持機(jī)械通氣至手術(shù)結(jié)束。重視可視化保護(hù)性通氣策略③U組-肺超聲指導(dǎo)保護(hù)性通氣組（20例）：氣管插管后5分鐘，記錄基礎(chǔ)LUS評分，在LUS指導(dǎo)下對LUS評分≥2的肺區(qū)進(jìn)行肺復(fù)張，即在壓力控制通氣（PCV）模式下，設(shè)置吸氣壓15cmH2O，每次增加5cmH2O，每個(gè)PEEP維持5秒，直到LUS下無肺不張，限定Ppeak為40cmH2O。麻醉機(jī)調(diào)整為容量控制通氣（VCV）模式，給予15cmH2OPEEP，每5分鐘下調(diào)2cmH2O，下調(diào)前進(jìn)行一次LUS評分，在此期間，任一肺區(qū)LUS評分增加，就認(rèn)為上一個(gè)PEEP值為最佳PEEP。再次進(jìn)行肺復(fù)張，設(shè)定最佳PEEP維持機(jī)械通氣至手術(shù)結(jié)束。重視可視化保護(hù)性通氣策略研究結(jié)論顯示：LUS指導(dǎo)開腹胃腸手術(shù)患者保護(hù)性通氣安全可行，其個(gè)體化PEEP值為10.1±1.3cmH2O；LUS指導(dǎo)保護(hù)性通氣能夠增加患者術(shù)中氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、降低分流率（Qs/Qt）、降低LUS評分，減少肺不張形成；LUS指導(dǎo)能降低術(shù)后臨床術(shù)后感染評分（CPIS）。由此可見，可視化LUS指導(dǎo)的保護(hù)性通氣策略對開腹胃腸手術(shù)患者肺功能具有明顯保護(hù)作用。重視可視化保護(hù)性通氣策略EIT用于指導(dǎo)保護(hù)性通氣策略的相關(guān)研究EIT是適用于對肺功能進(jìn)行床旁、動態(tài)、無創(chuàng)監(jiān)測的一種可視化技術(shù)手段。吸氣和呼氣轉(zhuǎn)換時(shí)肺內(nèi)含氣量不斷變化，導(dǎo)致胸部生物阻抗隨之變化，肺在吸氣末電阻較呼氣末增加（300%），從而形成胸阻抗斷層圖像。重視可視化保護(hù)性通氣策略與CT相比，EIT具有更適合觀察過度膨脹或塌陷的肺部、能展示連續(xù)動態(tài)的影像、無轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、無創(chuàng)無放射、可以床旁實(shí)時(shí)呈現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)。尤其在此次抗疫中，EIT無轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢得到了充分體現(xiàn)。而與LUS對比，EIT操作也同樣具有方便易上手、耗時(shí)短、不易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響、能夠?qū)崟r(shí)動態(tài)評估肺復(fù)張和PEEP滴定效果的優(yōu)點(diǎn)。綜上，相較于傳統(tǒng)CT和超聲而言，EIT優(yōu)勢顯著。重視可視化保護(hù)性通氣策略

EIT指導(dǎo)肺復(fù)張效果的評估將一位患者的EIT圖像人為劃分為四個(gè)區(qū)，觀察比較機(jī)械通氣下肺復(fù)張前、肺復(fù)張10分鐘后、肺復(fù)張4小時(shí)后的圖像，四個(gè)區(qū)肺組織的占比由極不均勻到相對均衡的動態(tài)變化，在EIT圖像上一目了然。重視可視化保護(hù)性通氣策略

EIT指導(dǎo)個(gè)體化PEEP的滴定

一項(xiàng)于2018年發(fā)表在Anesthesiology的研究結(jié)論表明，在全麻腹部手術(shù)中，采用保護(hù)性機(jī)械通氣策略的患者的最佳PEEP值個(gè)體差異大。將通過EIT獲得的最佳PEEP，個(gè)體化地應(yīng)用于患者，可減少肺不張、改善術(shù)中氧合、降低驅(qū)動壓，從而降低術(shù)后并發(fā)癥。重視可視化保護(hù)性通氣策略研究者將40例行擇期腹部手術(shù)的患者隨機(jī)均分為兩組，一組經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)給予4cmH2O的PEEP，另一組用EIT指導(dǎo)滴定PEEP。拔管后對患者進(jìn)行胸部CT掃描的結(jié)果顯示，EIT指導(dǎo)滴定PEEP組患者術(shù)中驅(qū)動壓降低、氧合指數(shù)增加、肺不張發(fā)生率降低。最新國際共識解讀在2019年10月，刊登于BritishJournalofAnaesthesia的“手術(shù)患者保護(hù)性通氣策略國際專家共識”將2018年前的651篇相關(guān)研究進(jìn)行了篩選，并依據(jù)GRAD評分最終將221篇文章納入共識中，將證據(jù)水平分級為高、中、低和非常低，并對推薦強(qiáng)度進(jìn)行了分級，另外，根據(jù)改良Delphi法對所有證據(jù)進(jìn)行討論和投票，其中共識推薦的證據(jù)至少得到70%專家同意。最新國際共識解讀術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估部分建議如下：①PEEP的設(shè)置應(yīng)個(gè)體化，避免增加驅(qū)動壓，同時(shí)應(yīng)保持小潮氣量。為優(yōu)化肥胖患者的術(shù)中呼吸功能，在俯臥位或Trendelenburg體位時(shí)，可能需調(diào)整PEEP（同意率：100%，證據(jù)質(zhì)量：低，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；②麻醉誘導(dǎo)前，患者應(yīng)保持頭高位（抬高>30°），如沙灘椅位，避免仰臥平躺體位。若無禁忌，在自主呼吸消失前，應(yīng)予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或呼吸道正壓通氣（CPAP），以減輕麻醉所致的呼吸改變（同意率：100%，證據(jù)質(zhì)量：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。最新國際共識解讀手術(shù)期間呼吸監(jiān)測、通氣管理部分建議如下：①除美國麻醉醫(yī)師協(xié)會/歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA/ESA）推薦的常規(guī)監(jiān)測外，所有接受機(jī)械通氣的患者，應(yīng)監(jiān)測肺動態(tài)順應(yīng)性、驅(qū)動壓和平臺壓（同意率：100%，證據(jù)質(zhì)量：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；最新國際共識解讀②手術(shù)麻醉因素（如氣腹、體位、呼吸環(huán)路脫開）導(dǎo)致的肺順應(yīng)性下降，應(yīng)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)募m正。個(gè)體化PEEP設(shè)置可預(yù)防肺泡進(jìn)一步塌陷。肺復(fù)張策略可逆轉(zhuǎn)肺泡塌陷，若沒有予以充分的PEEP，肺復(fù)張的效果有限。聲明：增加吸入氧濃度可能有助于改善氧合，但并非改善肺動態(tài)順應(yīng)性的有效方法（同意率：86%，證據(jù)質(zhì)量：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）；最新國際共識解讀③應(yīng)在恒定潮氣量下監(jiān)測肺順應(yīng)性的改善程度，以優(yōu)化呼吸力學(xué)的干預(yù)手段是否有效（同意率：100%，證據(jù)質(zhì)量：低，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。最新國際共識解讀術(shù)中肺復(fù)張策略、麻醉蘇醒期通氣管理的推薦及聲明如下：①氣管拔管前，應(yīng)避免呼氣終末零壓（ZEEP）和呼吸暫停（同意率：100%，證據(jù)質(zhì)量：非常低，推薦強(qiáng)度：弱）；②麻醉蘇醒時(shí)若使用高濃度氧（>0.8），氣管拔管后立即予以低濃度氧（<0.3），持續(xù)正壓通氣（CPAP）可能有助于降低發(fā)生吸收性肺不張的風(fēng)險(xiǎn)（同意率：29%，證據(jù)質(zhì)量：非常低，推薦強(qiáng)度：弱）；最新國際共識解讀③術(shù)前常規(guī)應(yīng)用NIPPV/CPAP的患者，術(shù)后應(yīng)考慮預(yù)防性使用NIPPV/CPAP（同意率：100%，證據(jù)質(zhì)量：低，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。2021急診手術(shù)肺保護(hù)通氣現(xiàn)狀調(diào)查省人民醫(yī)院麻醉科相關(guān)課題組近期也進(jìn)行了一項(xiàng)急診手術(shù)肺保護(hù)通氣現(xiàn)狀的調(diào)查研究，該調(diào)查目的是為了解國內(nèi)急診全麻手術(shù)中保護(hù)性通氣策略實(shí)施現(xiàn)狀，調(diào)查內(nèi)容包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉誘導(dǎo)期的通氣策略、麻醉維持期間的通氣管理、術(shù)中肺復(fù)張策略、麻醉蘇醒階段的通氣管理。2021急診手術(shù)肺保護(hù)通氣現(xiàn)狀調(diào)查本次調(diào)查采取的隨機(jī)問卷調(diào)查，問卷通過網(wǎng)絡(luò)填寫。調(diào)查對象是全國各地麻醉科醫(yī)師。調(diào)查時(shí)間從2021年1月14日期，至3月7日正式結(jié)束，共回收有效問卷648份。調(diào)查結(jié)果反映現(xiàn)狀不容樂觀。2021急診手術(shù)肺保護(hù)通氣現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查結(jié)果分析醫(yī)院類型級別：綜合類型醫(yī)院521家（80.4%），專科醫(yī)院78家（12.0%），民營/私立醫(yī)院48家（7.4%），其他［中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1家（0.2%）］；三級甲等醫(yī)院425家（65.6%），三級乙等醫(yī)院44家（6.8%），三級醫(yī)院25家（3.9%），二級甲等醫(yī)院106家（16.4%），二級乙等醫(yī)院16家（2.5%），二級醫(yī)院29家（60.4%），其他［一級/一甲/一級綜合性醫(yī)院3家（0.5%）］；2021急診手術(shù)肺保護(hù)通氣現(xiàn)狀調(diào)查誘導(dǎo)體位：仰臥位581人（89.7%)，頭高位56人（8.6%），頭低位8人（1.2%），傾斜位3人（0.5%）；國際專家組指南提到：仰臥位會引起腹腔器官向頭側(cè)移位，使膈肌上抬?；颊邞?yīng)置于頭高位或傾斜位。對肥胖患者而言，頭高位可延長其無通氣狀態(tài)的安全時(shí)限，從而為氣管插管提供更充足的時(shí)間。因此麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)避免仰臥位平躺，可保持30°頭高位或反Trendelenburg體位。2021急診手術(shù)肺保護(hù)通氣現(xiàn)狀調(diào)查術(shù)中潮氣量設(shè)定：采用6～8ml/kg者582人（89.8%），采用小于6ml/kg者44人（6.8%），采用大于8ml/kg者22人（3.4%）。小潮氣量通氣［6~8ml/kg（理想體重）］是肺保護(hù)通氣策略的基石，且已得到多項(xiàng)研究證實(shí)。但僅使用小潮氣量通氣且不施加足夠的PEEP可能增加肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。2021急診手術(shù)肺保護(hù)通氣現(xiàn)狀調(diào)查肺復(fù)張策略：經(jīng)常者405人（62.5%），偶爾者206人（31.8%），很少者34人（5.2%）；手法肺復(fù)張616人（96.1%），程序性肺復(fù)張58人（9.0%）。個(gè)體化PEEP可預(yù)防肺泡進(jìn)一步塌陷。肺復(fù)張策略可逆轉(zhuǎn)肺泡塌陷，若后續(xù)沒有予以持續(xù)的PEEP，肺復(fù)張的效果有限。