第2章 -病因與病因推斷課件

病因和病因推斷第2章-病因與病因推斷病因的概念病因的研究步驟因果推斷的邏輯方法統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)病因判定的標(biāo)準(zhǔn)第2章-病因與病因推斷病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會(huì)物質(zhì)Lilienfeld的病因定義機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發(fā)展病因的概念（1）第2章-病因與病因推斷

一

定義

Lilienfeld陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降病因的概念（2）

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授第2章-病因與病因推斷二病因模型舊類型新類型病因的概念（3）第2章-病因與病因推斷

舊類型純動(dòng)因論忽視環(huán)境因素和機(jī)體（宿主）自身的因素條件論忽視了機(jī)體（宿主）自身的因素單純生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)忽視了心理和社會(huì)因素病因的概念（4）第2章-病因與病因推斷

新類型生態(tài)學(xué)模型疾病因素模型病因網(wǎng)絡(luò)模型病因的概念（5）第2章-病因與病因推斷

生態(tài)學(xué)模型將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮分類流行病學(xué)三角（圖6）輪狀模型（圖7）病因的概念（6）第2章-病因與病因推斷宿主環(huán)境動(dòng)因生物環(huán)境社會(huì)環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主理化環(huán)境

圖6流行病學(xué)三角圖7輪狀模型病因的概念（7）第2章-病因與病因推斷

疾病因素模型特點(diǎn)病因分類操作性強(qiáng)較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義沒(méi)有動(dòng)因確定的困難層次外圍的遠(yuǎn)因致病機(jī)制的近因病因的概念（8）第2章-病因與病因推斷社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素生物學(xué)因素環(huán)境因素心理、行為因素衛(wèi)生保健因素醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素（機(jī)制）疾病圖8疾病因素模型病因的概念（9）第2章-病因與病因推斷

病因網(wǎng)絡(luò)模型按生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)病因的概念（10）第2章-病因與病因推斷病因的研究步驟

一建立假設(shè)

描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)二驗(yàn)證假設(shè)分析流行病學(xué)（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究)或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)三因果推斷

對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷病因的研究步驟（1）第2章-病因與病因推斷病因研究步驟分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對(duì)照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究病因的研究步驟（2）第2章-病因與病因推斷

假設(shè)演繹法Mill準(zhǔn)則（消除歸納法）因果推斷的邏輯方法（1）因果推斷的邏輯方法第2章-病因與病因推斷

一假設(shè)演繹法（hypotheticdeductivemethod）（類推法）推理過(guò)程(1)因?yàn)榧僭O(shè)H,所以推出證據(jù)E(演繹推理)(2)因?yàn)楂@得證據(jù)E,所以反推假設(shè)H(歸納推理）因果推斷的邏輯方法（2）第2章-病因與病因推斷二Mill準(zhǔn)則(Mill’scannon)

應(yīng)用用于分析流行病學(xué)研究分類

求同法求異法同異并用法共變法排除法因果推斷的邏輯方法（3）第2章-病因與病因推斷（一）求同法（methodofagreement）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾獥l件的方法推理形式

事件（病例,A）

有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

A,D,E

--------a,d,e

A,F,G

--------a,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件因果推斷的邏輯方法（4）第2章-病因與病因推斷

例

∵肝癌病例（A）中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分有乙肝病毒感染標(biāo)記（a）∴乙肝病毒是肝癌的必要條件因果推斷的邏輯方法（5）第2章-病因與病因推斷（二）求異法（methodofdifference）辨別某類事件或?qū)傩缘某浞謼l件的方法推理形式

事件（對(duì)照,非A）

有關(guān)（暴露）因素

B,C

---------------(a不出現(xiàn)),b,c

D,E

---------------(a不出現(xiàn)),d,e

F,G

---------------(a不出現(xiàn)),f,g

…-----------------……

所以，a

是A的充分條件因果推斷的邏輯方法（6）第2章-病因與病因推斷

例∵非肝癌病例（對(duì)照,非A）中發(fā)現(xiàn)均無(wú)或相當(dāng)部分無(wú)乙肝病毒感染標(biāo)記(非a)∴乙肝病毒是肝癌的充分條件因果推斷的邏輯方法（7）第2章-病因與病因推斷（三）同異并用法（jointmethodofagreementanddifference）辨別某類事件或?qū)傩缘谋匾页浞謼l件的方法推理形式為：

(1)求同部分

并且

(2)求異部分 所以，a

是A的必要且充分條件因果推斷的邏輯方法（8）第2章-病因與病因推斷

例∵肝癌病例中發(fā)現(xiàn)均有或相當(dāng)部分（統(tǒng)計(jì)地）有乙肝病毒感染標(biāo)記非肝癌病例（對(duì)照）中發(fā)現(xiàn)均無(wú)或相當(dāng)部分（統(tǒng)計(jì)地）無(wú)乙肝病毒感染標(biāo)記∴乙肝病毒是肝癌的必要且充分條件因果推斷的邏輯方法（9）第2章-病因與病因推斷（四）共變法（methodconcomitantvariation）應(yīng)用條件

有關(guān)（暴露）因素是等級(jí)或定量的并與事件（結(jié)局）效應(yīng)成量變關(guān)系推理形式

事件（效應(yīng),A）

有關(guān)（暴露）因素

A1,B,C

--------a1,b,c

A2,D,E

--------a2,d,e

A3,F,G

--------a3,f,g

……--------……

所以，a

是A的必要條件因果推斷的邏輯方法（10）第2章-病因與病因推斷

例∵吸煙劑量（等級(jí)）增加，肺癌的OR或RR也增加呈劑量-反應(yīng)關(guān)系∴吸煙為肺癌的病因因果推斷的邏輯方法（11）第2章-病因與病因推斷

（五）排除法（methodofexclusion）

復(fù)合結(jié)局事件（A,B,C）有關(guān)（暴露）因素在特定的范圍內(nèi)（a,b,c），b說(shuō)明B，c說(shuō)明C，那么剩余的a必定說(shuō)明A推理形式

結(jié)局事件

有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c

B

--------b

C--------c

所以，剩余a

是A的必要條件因果推斷的邏輯方法（12）第2章-病因與病因推斷一統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（association）狹義分類資料的相關(guān)廣義等同于相關(guān)，即是有關(guān)聯(lián)二因果關(guān)聯(lián)有時(shí)間先后的相關(guān)關(guān)系統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（1）統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)第2章-病因與病因推斷統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（2）E與D有統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時(shí)間先后否圖9因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)排除偶然排除虛假前因后果第2章-病因與病因推斷

關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）圖10關(guān)聯(lián)分類總結(jié)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)（3）第2章-病因與病因推斷病因判定的標(biāo)準(zhǔn)

一發(fā)展

1.Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1852-1885）病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（1）FriedrichGustavJacobHenle，猶太人，德國(guó)解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論RobertKoch，德國(guó)19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)，Henle的學(xué)生,證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)第2章-病因與病因推斷(1)

疾病患者中總是能檢出該病原體(2)其他疾病的患者中不能檢出該病原體(3)疾病患者中分離該病原體，傳代培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病(4)能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（2）第2章-病因與病因推斷

2.美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)提出標(biāo)準(zhǔn)（1964）(1)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（3）第2章-病因與病因推斷3.8條標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)，第6版，王建華主編）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的“特異性”暴露與疾病分布的一致性劑量-反應(yīng)關(guān)系實(shí)驗(yàn)證據(jù)生物學(xué)的合理性病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（4）第2章-病因與病因推斷二常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性研究的因果論證強(qiáng)度病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（5）第2章-病因與病因推斷（一）關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究＞病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（6）第2章-病因與病因推斷∵石棉暴露肺癌∴石棉暴露3年后發(fā)生肺癌非石棉引起15-20年例如病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（7）第2章-病因與病因推斷

（二）關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗(yàn)的絕對(duì)效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（8）第2章-病因與病因推斷

測(cè)定

(1)OR、RR，PF（預(yù)防分?jǐn)?shù)）或功效比例等(2)劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級(jí)OR或RR，各等級(jí)絕對(duì)效應(yīng)，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等(3)生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計(jì)算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（9）第2章-病因與病因推斷（三）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)性研究＞觀察性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個(gè)別研究的不同不能簡(jiǎn)單反駁因果假設(shè)病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（10）第2章-病因與病因推斷

（四）關(guān)聯(lián)的合理性

(1)解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾例如，高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合

(2)研究者的主觀評(píng)價(jià)例如，吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（11）第2章-病因與病因推斷（五）研究的因果論證強(qiáng)度設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān)好類型應(yīng)具備滿足時(shí)間順序和可重復(fù)性控制各類偏倚的干擾病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（12）第2章-病因與病因推斷表3研究設(shè)計(jì)與因果論證強(qiáng)度

病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（13）第2章-病因與病因推斷

三病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例

幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（14）第2章-病因與病因推斷

1、時(shí)間順序的證據(jù)

∵

324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍

133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍

∴

感染在前，發(fā)病在后病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（15）第2章-病因與病因推斷2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)

90％～100％的十二指腸潰瘍患者存在幽門螺桿菌感染，OR>10

感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10

3、可重復(fù)性證據(jù)

許多研究者得到相同結(jié)果病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（16）第2章-病因與病因推斷4、合理性證據(jù)

幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥5、實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù)

清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（17）第2章-病因與病因推斷∴可以判定幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（18）第2章-病因與病因推斷高濃度氧與晶狀體后纖維增生癥

晶狀體后纖維增生癥(retrolentalfibroplasia，RLF)是Terry于1942年首次報(bào)道的。1948年以前本病僅限于美國(guó)。1948年以后加拿大、英國(guó)、法國(guó)、瑞典、澳大利亞等國(guó)相繼出現(xiàn)本病。第2章-病因與病因推斷

描述流行病學(xué)研究顯示：

1、本病多呈散發(fā)，無(wú)季節(jié)性；

2、主要發(fā)生在早產(chǎn)兒中，出生體重越輕，發(fā)病率越高；

3、無(wú)明顯性別差異；

4、在美國(guó)白人比黑人發(fā)病率明顯升高，且多發(fā)生在醫(yī)療設(shè)備較好的醫(yī)院。

第2章-病因與病因推斷

在1949，Kinsey等人年進(jìn)行了一項(xiàng)晶體后纖維增生癥發(fā)病因素的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：患晶體后纖維增生癥的嬰兒比正常嬰兒在護(hù)理時(shí)間和輸氧時(shí)間上更長(zhǎng),提出晶體后纖維增生癥可能與輸氧有關(guān)（結(jié)果見(jiàn)表1）。第2章-病因與病因推斷表1早產(chǎn)兒護(hù)理情況與晶狀體后纖維增生癥的關(guān)系護(hù)理情況正常嬰兒RLF嬰兒平均護(hù)理天數(shù)4656在暖箱平均天數(shù)1219平均輸氧天數(shù)1221第2章-病因與病因推斷1951年，Campbell進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，在墨爾本的三個(gè)醫(yī)院(簡(jiǎn)稱甲、乙、丙醫(yī)院)里研究了輸氧與晶狀體后纖維增生癥的關(guān)系，甲醫(yī)院常規(guī)應(yīng)用40～60％的氧氣，而乙醫(yī)院和丙醫(yī)院只限于紫紺嬰兒才使用，結(jié)果表明甲醫(yī)院晶體后纖維增生癥發(fā)病率明顯高于乙、丙兩個(gè)醫(yī)院（見(jiàn)表2）。第2章-病因與病因推斷表2墨爾本三個(gè)醫(yī)院晶狀體后纖維增生癥發(fā)病率的比較單位嬰兒數(shù)病例數(shù)發(fā)病率(％)甲醫(yī)院1232318.7乙醫(yī)院4436.8丙醫(yī)院1417.1第2章-病因與病因推斷

Jefferson(1952年)研究了曼徹斯特某醫(yī)療單位1949～1952年的病例資料，他根據(jù)用氧情況分為五個(gè)時(shí)期：

A期(1949.4～1949.9)需要時(shí)才用氧氣面罩供氧；

B期(1949.12～1950.2)小于3磅的嬰兒全部用氧；

C期(1950.11～1951.2)全部嬰兒常規(guī)用氧；

D期(1951.3～1951.10)改善設(shè)備供應(yīng)60％～85％氧氣；

E期(1951.11～1952.3)必需時(shí)才用氧。結(jié)果以C期和D