臨床護理實踐指南2024版

臨床護理實踐指南

（2024版）

中華人民共和國衛(wèi)生部

中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部

目錄

第一章清潔與舒適管理

一、病室環(huán)境管理

二、床單位管理

三、晨晚間護理

四、口腔護理

五、會陰護理

六、幫助沐浴和床上擦浴

七、床上洗頭

其次章養(yǎng)分與排泄護理

一、幫助進食和飲水

二、腸內(nèi)養(yǎng)分支持

三、腸外養(yǎng)分支持

四、排尿異樣的護理

五、排便異樣的護理

六、導尿

七、灌腸

八、持續(xù)膀胱沖洗

第三章身體活動管理

一、臥位護理

二、制動護理

三、體位轉換

四、輪椅與平車運用

第四章常見癥狀護理

一、呼吸困難的護理

二、咳嗽、咳痰的護理

三、咯血的護理

四、惡心、嘔吐的護理

五、嘔血、便血的護理

六、腹脹的護理

七、心悸的護理

八、頭暈的護理

九、抽搐的護理

十、難受的護理

十一、水腫的護理

十二、發(fā)熱的護理

第五章皮膚、傷口、造口護理

一、壓瘡預防

二、壓瘡護理

三、傷口護理

四、造口護理

五、靜脈炎預防及護理

六、燒傷創(chuàng)面護理

七、供皮區(qū)皮膚護理

八、植皮區(qū)皮膚護理

九、糖尿病足的預防

十、糖尿病足的護理

十一、截肢護理

第六章氣道護理

一、吸氧

二、有效排痰

三、口咽通氣道（管）放置

四、氣管插管

五、人工氣道固定

六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測

七、人工氣道濕化

八、氣道內(nèi)吸引

九、氣管導管氣囊上滯留物清除

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理

十一、拔除氣管插管

十二、氣管切開傷口換藥

十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗

十四、無創(chuàng)正壓迫氣

十五、有創(chuàng)機械通氣

第七章引流護理

一、胃腸減壓的護理

二、腹腔引流的護理

三、“T”管引流的護理

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(PTCD)的護理

五、傷口負壓引流的護理

六、胸腔閉式引流的護理

七、心包、縱隔引流的護理

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理

第八章圍手術期護理

一、術前護理

二、術中護理

三、術后護理

第九章常用監(jiān)測技術與身體評估

一、體溫測量

二、脈搏、呼吸測量

三、無創(chuàng)血壓測量

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測

五、心電監(jiān)測

六、血糖監(jiān)測

七、血氧飽和度(SP02)監(jiān)測

八、中心靜脈壓監(jiān)測

九、Swan-Ganz導管監(jiān)測

十、容量監(jiān)測儀(pulseinducedcontourcardiac

output,PiCCO）監(jiān)測

十一、二氧化碳分壓監(jiān)測

十二、活化部分凝血活酶時間（APTT）監(jiān)測

十三、一般狀態(tài)評估

十四、循環(huán)系統(tǒng)評估

十五、呼吸系統(tǒng)評估

十六、消化系統(tǒng)評估

十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估

第十章急救技術

一、心肺復蘇（成人，運用簡易呼吸器）

二、環(huán)甲膜穿刺

三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）

四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）

五、洗胃

六、止血

第十一章常用標本采集

一、血標本采集

二、血培育標本采集

三、血氣分析標本采集

四、尿標本采集

五、便標本采集

六、呼吸道標本采集

七、導管培育標本采集

第十二章給藥治療與護理

一、護理單元藥品管理

二、口服給藥

三、抽吸藥液

四、皮內(nèi)注射

五、皮下注射

六、肌內(nèi)注射

七、靜脈注射

八、密閉式靜脈輸液

九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)輸液

十、中心靜脈導管(CVC)維護

H^一、置入式靜脈輸液港(PORT)維護

十二、靜脈給藥協(xié)助裝置應用

十三、密閉式靜脈輸血

十四、局部給藥

第十三章化學治療、生物治療及放射治療的護理

一、化學治療穿刺靜脈的選擇

二、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理

三、化學治療引起口腔炎的護理

四、脫發(fā)的護理

五、骨髓抑制的護理

六、生物治療過敏反應的護理

七、生物治療皮膚反應的護理

八、生物治療流感樣癥狀的護理

九、放射治療性皮膚反應的護理

十、放射性口腔黏膜反應的護理

第十四章孕產(chǎn)期護理

一、子宮底高度和腹圍的測量

二、四步觸診

三、胎心音聽診

四、胎心電子監(jiān)測

五、胎動計數(shù)

六、分娩期護理

七、外陰部消毒

八、會陰愛護

九、會陰切開縫合

十、會陰護理

十一、子宮復舊護理

十二、母乳喂養(yǎng)

十三、乳頭鞭裂護理

十四、乳房按摩

十五、產(chǎn)褥期保健操

十六、引產(chǎn)術護理

第十五章新生兒及嬰幼兒護理

一、眼部護理

二、臍部護理

三、臀部護理

四、沐浴

五、奶瓶喂養(yǎng)

六、非養(yǎng)分性吸吮

七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)

八、經(jīng)皮氧飽和度(TCS02)監(jiān)測

九、吸氧

十、暖箱護理

十一、光照療法

十二、氣管插管內(nèi)吸痰

十三、臍靜脈插管換血療法護理

十四、臍靜脈置管術后護理

十五、外周動、靜脈同步換血療法

十六、新生兒復蘇

十七、體重測量

十八、身高測量

十九、頭圍、胸圍、腹圍測量

二十、嬰幼兒喂養(yǎng)

二十一、口服給藥

第十六章血液凈化?？谱o理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血漿置換

四、血液濾過

五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）

六、自動化腹膜透析（APD）

七、更換腹膜透析短管

八、腹膜透析導管外出口處換藥及護理

九、腹膜平衡試驗（PET）

十、腹膜透析新患者培訓

第十七章心理護理

一、收集心理社會資料

二、護患溝通

三、患者心情調整

四、壓力與應對

五、敬重患者權利

六、利用社會支持系統(tǒng)

七、難受評估與限制

八、臨終關懷

附錄：LWaterlow壓瘡危急因素評估表（2024年）

2.Norton壓瘡危急因素評估表

3.Braden壓瘡危急因素評估表

4.美國國家壓瘡詢問委員會（NPUAP）2024年壓瘡分期

5.靜脈炎分級標準

6.糖尿病足的Wagner分級法

7.兒童氣管插管型號選擇標準

8.皮膚急性放射損傷分級標準

第一章清潔與舒適管理

環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢?；颊咔鍧?/p>

是指實行包括口腔護理、頭發(fā)護理、皮膚護理、會陰護理

及晨晚間護理等操作，使患者清潔與舒適，預防感染及并

發(fā)癥。

一、病室環(huán)境管理

（一）評估和視察要點。

L評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。

2.評估病室的平安保障設施。

（二）操作要點。

1.病床間距床1m。

2.室內(nèi)溫度、濕度相宜。

3.保持空氣清爽、光線相宜。

4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，平安標識醒目。

5.保持病室寧靜。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。

2.指導患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等平安措施。

（四）留意事項。

L病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。

2.通風時留意保暖。

3.工作人員應做到說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。

二、床單位管理

（一）評估和視察要點。

L評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮

膚狀況、管路狀況。

2.評估床單位平安、便利、整齊程度。

（二）操作要點。

1.備用床和暫空床。

（1）移開床旁桌椅于相宜位置，將鋪床用物放于床旁椅

上。

（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。

（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。

（4）兩側內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端

平齊。

（5）暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4,再扇形三折于床尾并

使之平齊。

（6）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。

（7）移回床旁桌、椅。

（8）處理用物。

2.麻醉床。

（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）o

（2）依據(jù)患者手術麻醉狀況和手術部位鋪單。

(3)蓋被放置應便利患者搬運。

(4)套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。

(5)移回床旁桌、椅。

(6)處理用物。

3.臥床患者更換被單。

(1)與患者溝通，取得協(xié)作。

(2)移開床旁桌、椅。

(3)將枕頭及患者移向對側，使患者側臥。

(4)松開近側各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身

下，清掃整理近側床褥；依次鋪近側各層床單。

(5)將患者及枕頭移至近側，患者側臥。

(6)松開對側各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和

鋪單。

(7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。

(8)移回床旁桌、椅。

(9)依據(jù)病情幫助患者取舒適體位。

(10)處理用物。

(三)指導要點。

L告知患者床單位管理的目的及協(xié)作方法。

2.指導患者及家屬正確運用床單位協(xié)助設施。

(四)留意事項。

L評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業(yè)損

傷。

2.操作過程中視察患者生命體征、病情變更、皮膚狀況,

留意保暖，愛護患者隱私，避開牽拉管路。

3.操作中合理運用床檔愛護患者，避開墜床。

4.運用橡膠單或防水布時，避開其干脆接觸患者皮膚。

5.避開在室內(nèi)同時進行無菌操作。

三、晨晚間護理

（一）評估和視察要點。

L了解患者的護理級別、病情、意識、自理程度等，評

估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓狀況。

2.評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。

3.操作中傾聽患者需求，視察患者的病情變更。

（二）操作要點。

L依據(jù)須要打算用物。

2.整理床單位，必要時更換被服。

3.依據(jù)患者病情和自理程度幫助患者洗漱、清潔。

（三）指導要點。

告知患者晨晚間護理的目的和協(xié)作方法。

（四）留意事項。

L操作時留意保暖，愛護隱私。

2.維護管路平安。

3.眼瞼不能閉合的患者應保持角膜潮濕，防止角膜感染。

4,發(fā)覺皮膚黏膜異樣，剛好處理并上報。

5.實施濕式掃床，預防交叉感染。

6.留意患者體位舒適與平安。

四、口腔護理

（一）評估和視察要點。

1.評估患者的病情、意識、協(xié)作程度。

2.視察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異樣；口腔有

無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。

（二）操作要點。

1.核對患者，向患者說明口腔護理的目的、協(xié)作要點及

留意事項，打算用物。

2.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.幫助患者取舒適恰當?shù)捏w位。

4?頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑

處理口腔黏膜異樣。

6.操作前后細致清點棉球，溫水漱口。

7.幫助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導要點。

L告知患者口腔護理的目的和協(xié)作方法。

2.指導患者正確的漱口方法。

（四）留意事項。

1.操作時避開彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中留意夾

緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動性義齒的患者幫助清洗義齒。

4,運用開口器時從磨牙處放入。

五、會陰護理

（一）評估和視察要點。

L了解患者的病情、意識、協(xié)作程度，有無失禁及留置

導尿管。

2.評估病室溫度及遮擋程度。

3.評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜狀況，會陰部

有無傷口，陰道流血、流液狀況。

（二）操作要點。

L向患者說明會陰護理的目的和協(xié)作要點，打算用物。

2.幫助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。

3.臀下墊防水單。

4.用棉球由內(nèi)向、自上而下外擦洗會陰，先清潔尿道口

四周，后清潔肛門。

5.留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。

6.擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物

異樣時需剛好賜予處理。

7.幫助患者復原舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處

理用物。

（三）指導要點。

1.告知患者會陰護理的目的及協(xié)作方法。

2.告知女性患者視察陰道分泌物的性狀和有無異味等。

（四）留意事項。

1.水溫相宜。

2.女性患者月經(jīng)期宜采納會陰沖洗。

3.為患者保暖，愛護隱私。

4.避開牽拉引流管、尿管。

六、幫助沐浴和床上擦浴

（一）評估和視察要點。

L評估患者的病情、自理實力、沐浴習慣及合作程度。

2.評估病室或浴室環(huán)境。

3.評估患者皮膚狀況。

4.視察患者在沐浴中及沐浴后的反應。

（二）操作要點。

1.幫助沐浴。

（1）向患者說明沐浴的目的及留意事項，取得協(xié)作。

（2）調整室溫柔水溫。

（3）必要時護理人員護送進入浴室，幫助穿脫衣褲。

（4）視察病情變更及沐浴時間。

2.床上擦浴。

（1）向患者說明床上擦浴的目的及協(xié)作要點。

（2）調整室溫柔水溫。

（3）愛護患者隱私，賜予遮擋。

（4）由上至下，由前到后依次擦洗。

（5）幫助患者更換清潔衣服。

（6）整理床單位，整理用物。

（三）指導要點。

L幫助沐浴時，指導患者運用浴室的呼叫器。

2.告知患者沐浴時不應用濕手接觸電源開關，不要反鎖

浴室門。

3.告知患者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。

（四）留意事項。

L浴室內(nèi)應配備防跌倒設施（防滑墊、浴凳、扶手等）。

2.床上擦浴時隨時視察病情，留意與患者溝通。

3.妊娠7個月以上孕婦不相宜盆浴。

4.床上擦浴時留意保暖，愛護隱私。

5.愛護傷口和管路，避開傷口受壓、管路打折扭曲。

七、床上洗頭

（一）評估和視察要點。

1.評估患者病情、協(xié)作程度、頭發(fā)衛(wèi)生狀況及頭皮狀況。

2.評估操作環(huán)境。

3.視察患者在操作中、操作后有無病情變更。

（二）操作要點。

1.調整相宜的室溫、水溫。

2.幫助患者取舒適、便利的體位。

3.患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布墊或洗頭設施，

起先清洗。

4.洗發(fā)后用溫水Q洗。

5.擦干面部及頭發(fā)。

6.幫助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

（三）指導要點。

1.告知患者床上洗頭目的和協(xié)作要點。

2.告知患者操作中如有不適剛好通知護士。

（四）留意事項。

L為患者保暖，視察患者病情變更，有異樣狀況應剛好

處理。

2.操作中保持患者體位舒適，愛護傷口及各種管路，防

止水流入耳、眼。

3.應用洗頭車時，按運用說明書或指導手冊操作。

其次章養(yǎng)分與排泄護理

患者養(yǎng)分與排泄護理的主要目的是滿意患者養(yǎng)分成分

攝入與排泄的須要，預防和發(fā)覺由于養(yǎng)分攝入與排泄障礙導

致的相關并發(fā)癥。護理中，應遵循平安和標準預防的原則，

評估患者的病情和養(yǎng)分狀況，滿意患者自理需求，幫助診斷

和治療，避開或減輕并發(fā)癥，促進患者康復。

一、幫助進食和飲水

（一）評估和視察要點。

1.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理實力、合作程度。

2.評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼實力、口腔疾患、

養(yǎng)分狀況、進食狀況。

3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。

（二）操作要點。

L幫助患者洗手，對視力障礙、行動不便的患者，幫助

將食物、餐具等置于簡潔取放的位置，必要時幫助進餐。

2.留意食物溫度、軟硬度。

3,進餐完畢，幫助患者漱口，整理用物及床單位。

4.視察進食中和進食后的反應，做好記錄。

5.須要記錄出入量的患者，記錄進食和飲水時間、種類、

食物含水量和飲水量等。

（三）指導要點。

依據(jù)患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導。

（四）留意事項。

1.特殊飲食的患者，在進食前應細致查去。

2.與患者及家屬溝通，賜予飲食指導。

3.患者進食和飲水延遲時，做好交接班。

二、腸內(nèi)養(yǎng)分支持

（一）評估和視察要點。

L評估患者病情、意識狀態(tài)、養(yǎng)分狀況、合作程度。

2.評估管飼通路狀況、輸注方式，有無誤吸風險。

3.視察養(yǎng)分液輸注中、輸注后的反應。

（二）操作要點。

L核對患者，打算養(yǎng)分液，溫度以接近正常體溫為宜。

2.病情允許，幫助患者取半臥位。

3.輸注前，檢查并確認喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計胃內(nèi)殘

留量，如有異樣剛好報告。

4.輸注前、后用約30nli溫水沖洗喂養(yǎng)管。

5.輸注速度勻稱。

6.輸注完畢包袱、固定喂養(yǎng)管。

7.視察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應。

8.病情允許輸注后30min保持半臥位，避開搬動患者或

可能引起誤吸的操作。

（三）指導要點。

L攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥當固定喂

養(yǎng)管，輸注養(yǎng)分液或特殊用藥前后，應用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。

2.告知患者喂養(yǎng)管應定期更換。

（四）留意事項。

L養(yǎng)分液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應攪拌勻稱，配制后的養(yǎng)分液

放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。

2.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏

膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期（或

依據(jù)說明書）更換喂養(yǎng)管，對胃造口、空腸造口者，保持造

口四周皮膚干燥、清潔。

3.特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥

丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。

4.避開空氣入胃，引起脹氣。

5.留意放置恰當?shù)墓苈窐俗R。

三、腸外養(yǎng)分支持

（一）評估和視察要點。

1.評估患者病情、意識、合作程度、養(yǎng)分狀況。

2.評估輸液通路狀況、穿刺點及其四周皮膚狀況。

（二）操作要點。

L核對患者，打算養(yǎng)分液。

2.輸注時建議運用輸液泵，在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸完。

3.固定管道，避開過度牽拉。

4.巡察、視察患者輸注過程中的反應。

5.記錄養(yǎng)分液運用的時間、量、滴速及輸注過程中的反

應。

（三）指導要點。

1.告知患者輸注過程中如有不適剛好通知護士。

2.告知患者翻身、活動時愛護管路及穿刺點局部清潔干

燥的方法。

（四）留意事項。

1.養(yǎng)分液配制后若短暫不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫

下復溫后再輸，保存時間不超過24h。

2.等滲或稍高滲溶液可經(jīng)四周靜脈輸入，高滲溶液應從

中心靜脈輸入，明確標識。

3?假如選擇中心靜脈導管輸注，參照第十二章進行管路

維護。

4.不宜從養(yǎng)分液輸入的管路輸血、采血。

四、排尿異樣的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估患者病情、意識、自理實力、合作程度，了解患

者治療及用藥狀況。

2.了解患者飲水習慣、飲水量，評估排尿次數(shù)、量、伴

隨癥狀，視察尿液的性狀、顏色、透亮度等。

3.評估膀胱充盈度、有無腹痛、腹脹及會陰部皮膚狀況;

了解患者有無尿管、尿路造口等。

4,了解尿常規(guī)、血電解質檢驗結果等。

（二）操作要點。

1.尿量異樣的護理。

（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測酸堿平衡和電

解質變更，監(jiān)測體重變更。

（2）依據(jù)尿量異樣的狀況監(jiān)測相關并發(fā)癥的發(fā)生，有

無脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉

或低血鈉表現(xiàn)等。

（3）遵醫(yī)囑補充水、電解質。

2.尿失禁的護理。

（1）保持床單清潔、平整、干燥。

（2）剛好清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂

皮膚愛護膜。

（3）依據(jù)病情實行相應的愛護措施，男性患者可采納

尿套，女性患者可采納尿墊、集尿器或留置尿管。

3,尿潴留的護理。

（1）誘導排尿，如維持有利排尿的姿態(tài)、聽流水聲、

溫水沖洗會陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，愛護隱私。

（2）留置導尿管定時開放，定期更換。

（三）指導要點。

1.告知患者尿管夾閉訓練及盆底肌訓練的意義和方法。

2.指導患者養(yǎng)成定時排尿的習慣。

（四）留意事項。

1.留置尿管期間，留意尿道口清潔。

2.尿失禁時留意局部皮膚的護理。

五、排便異樣的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估患者病情，有無高血壓、心臟病、腸道病變等。

2.了解患者排便習慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，

有無排便費勁、便意不盡等。

3.了解患者飲食習慣、治療和檢查、用藥狀況。

（二）操作要點。

L便秘的護理。

（1）指導患者增加粗纖維食物攝入，適當增加飲水量。

（2）指導患者環(huán)形按摩腹部，激勵適當運動。

（3）指導患者每天訓練定時排便。

（4）遵醫(yī)囑賜予緩瀉藥或灌腸。

2.腹瀉的護理。

（1）視察記錄生命體征、出入量等。

（2）保持會陰部及肛周皮膚清潔干燥，評估肛周皮膚

有無破潰、濕疹等，必要時涂皮膚愛護劑。

（3）合理飲食，幫助患者餐前、便前、便后洗手。

（4）遵醫(yī)囑給藥，補充水、電解質等。

（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時留取標本送

檢。

3.大便失禁的護理。

（1）評估大便失禁的緣由，視察糞便的性狀。

（2）必要時視察記錄生命體征、出入量等。

（3）做好會陰及肛周皮膚護理，評估肛周皮膚有無破

潰、濕疹等，必要時涂皮膚愛護劑。

（4）合理膳食。

（5）指導患者依據(jù)病情和以往排便習慣，定時排便，

進行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓練。

（三）指導要點。

L指導患者合理膳食。

2.指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，適當運動。

（四）留意事項。

L心臟病、高血壓等患者，避開用力排便，必要時運用

緩瀉藥。

2.大便失禁、腹瀉患者，應留意視察肛周皮膚狀況。

3.腹瀉者留意視察有無脫水、電解質紊亂的表現(xiàn)。

六、導尿

（一）評估和視察要點。

L評估患者自理實力、合作程度及耐受力。

2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜

狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的狀

況。

（二）操作要點。

L打算溫度相宜、隱藏的操作環(huán)境。

2.擺好體位，依據(jù)無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4?檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4?

6cm（男患者至氣囊后20?22cm）。

5,再次按無菌原則消毒尿道口。

6,插入尿道內(nèi)4?6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈

60°角，插入約20?22cm）,見尿后再插入5?7cm,夾閉尿

管開口。

7.依據(jù)導尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌

生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有

標識并注明置管日期。

9,安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質、顏色等。

11.留置導尿管期間，應當做到：①保持引流通暢，避

開導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日賜予會陰擦洗;

③定期更換引流裝置、更換尿管;④拔管前采納間歇式夾閉

引流管方式;⑤拔管后留意視察小便自解狀況。

（三）指導要點。

L告知患者導尿的目的及協(xié)作方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的留意事項。

3.告知患者離床活動時的留意事項。

（四）留意事項。

1.導尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應重新更

換尿管。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1

000mlo

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清

潔，導尿管插入前建議運用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌

強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。

七、灌腸

（一）評估和視察要點。

L了解患者病情，評估意識、自理狀況、合作及耐受程

度。

2,了解患者排便狀況，評估肛門四周皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點。

L大量不保留灌腸。

（1）核對醫(yī)囑及患者，留意操作環(huán)境隱藏，室溫相宜。

（2）配制灌腸液，溫度39?41C,用止血鉗夾閉排液

管。

（3）患者取左側臥位，臀部墊防水布，屈膝。

（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40?60cm。

（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，解除

管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7?10cm。

（6）固定肛管，松開止血鉗，視察液體流入及患者耐

受狀況；依據(jù)患者耐受程度，適當調整灌腸管高度。

（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈

肛門。

（8）囑患者盡量于5?lOmin后排便。

（9）了解患者排便狀況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

（1）核對醫(yī)囑及患者，打算環(huán)境和物品。

（2）患者取左側臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊

高。

（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌

腸劑管緩緩插入肛門7?10cm。

（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，視察液體流入及患者耐

受狀況。

（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。

（6）囑患者盡量lOmin后排便。

（7）安置患者，整理用物，記錄排便狀況。

3.保留灌腸。

（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，打算環(huán)境及灌

腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。

（2）依據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約

10cm,必要時打算便盆。

（3）潤滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門的高度應

<30cm,緩慢注入藥液。

（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，

囑患者盡可能忍耐，藥液保留20?30min。

（5）安置患者，整理用物。

（6）視察用藥后的效果并記錄。

（三）指導要點。

告知患者灌腸的目的及協(xié)作方法。

（四）留意事項。

L妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴峻心臟病等患者不宜

灌腸；直腸、結腸和肛門等手術后及大便失禁的患者不宜灌

腸。

2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml,液面不高于肛門

30cm,肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。

3.灌腸過程中發(fā)覺患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、

猛烈腹痛、心慌等，應馬上停止灌腸，并報告醫(yī)生。

4.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜

少，防止氣體進入腸道。

八、持續(xù)膀胱沖洗

（一）評估和視察要點。

L評估病情、意識狀態(tài)、自理及合作程度。

2.視察尿液性質、出血狀況、排尿不適癥狀等。

3.留意患者反應，視察沖洗液出入量、顏色及有無不適

主訴。

（二）操作要點。

L遵醫(yī)囑打算沖洗液。

2.在留置無菌三腔導尿管后，排空膀胱。

3.將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約

60cm,連接前對各個連接部進行消毒。

4.將沖洗管與沖洗液連接，三腔尿管一頭連接沖洗管，

另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開沖洗管，使溶液滴入膀胱,

速度80?100滴/min；待患者有尿意或滴入200?300ml后,

夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復進行。

5,沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導尿管遠端管口并與尿

袋連接。

6.固定尿袋，位置低于膀胱。

7.安置患者，整理用物并記錄。

（三）指導要點。

L告知患者沖洗的目的和協(xié)作方法。

2.告知患者沖洗過程中如有不適剛好通知護士。

（四）留意事項。

1.依據(jù)患者反應及癥狀調整沖洗速度和沖洗液用量，必

要時停止，并通知醫(yī)生。

2.沖洗過程中視察病情變更及引流管是否通暢。

第三章身體活動管理

依據(jù)患者病情和舒適度的要求，幫助實行主動體位或被

動體位，以減輕身體不適和難受，預防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患

者安置牽引體位或肢伍制動，以達到不同治療的目的。

一、臥位護理

（一）評估和視察要點。

L評估患者病情、意識狀態(tài)、自理實力、合作程度。

2.了解診斷、治療和護理要求，選擇體位。

3.評估自主活動實力、臥位習慣。

（二）操作要點。

L薄枕平臥位。

（1）墊薄枕，頭偏向一側。

（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。

（3）昏迷患者留意視察神志變更，澹妄、全麻尚未醒

悟患者，應預防發(fā)生墜床，必要時運用約束帶，并按約束帶

運用原則護理。

（4）做好嘔吐患者的護理，防止窒息，保持舒適。

2.仰臥中凹位（伏克臥位）。

（1）抬高頭胸部10。?20。，抬高下肢20。?30。o

（2）保持呼吸道暢通，按休克患者視察要點護理。

3.頭低足高位。

（1）仰臥，頭偏向一側，枕頭橫立于床頭，床尾抬高

15?30cm。

（2）視察患者耐受狀況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。

4.側臥位。

（1）側臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁,

下腿稍伸直，上腿彎由。

（2）必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。

5.俯臥位。

（1）俯臥，兩臂屈肘放于頭部兩側，兩腿伸直，胸下、

靛部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側。

（2）氣管切開、頸部傷、呼吸困難者不宜實行此體位。

6.半坐臥位。

（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°?60。，下肢

屈曲。

（2）放平常，先放平下肢，后放床頭。

7.端坐臥位。

（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏

桌休息；必要時可運用軟枕、靠背架等支持物協(xié)助坐姿。

（2）防止墜床，必要時加床檔，做好背部保暖。

8.屈膝仰臥位。

（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開。

（2）留意保暖，愛護隱私，保證患者平安，必要時加

床檔。

9.膝胸臥位。

（1）跪臥，兩腿稍分開，胸及膝部貼床面，腹部懸空,

臀部抬起，頭轉向一側，兩臂屈肘放于頭的兩側，應留意保

溫煦遮蓋。

（2）女患者在胸部下放一軟枕，留意愛護膝蓋皮膚；

心、腎疾病的孕婦禁用此體位。

10.截石位。

（1）仰臥，兩腿分開放在支腿架上，臀部齊床邊，兩

手放在胸前或身體兩側。

（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。

（3）留意保暖，削減暴露時間，愛護患者隱私。

（三）指導要點。

1.幫助并指導患者按要求采納不同體位，更換體位時愛

護各種管路的方法。

2.告知患者調整體位的意義和方法，留意適時調整和更

換體位，如局部感覺不適，應剛好通知醫(yī)務人員。

（四）留意事項。

L留意各種體位承重處的皮膚狀況，預防壓瘡。

2.留意各種體位的舒適度，剛好調整。

3.留意各種體位的平安，必要時運用床檔或約束物。

二、制動護理

制動是讓患者身體的某一部分處于不動的狀態(tài)。制動可

以限制腫脹和炎癥，避開再損傷。

（一）評估和視察要點。

L評估病情、身體狀況、肌肉和關節(jié)活動狀況。

2.了解患者的診斷和治療，評估制動緣由。

3.評估患者自理實力、非制動部位的活動實力、制動部

位及其皮膚狀況等。

（二）操作要點。

1.頭部制動。

（1）采納多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或

手法（雙手或雙膝）便患者頭部處于固定不動狀態(tài)。

（2）視察受壓處皮膚狀況。

（3）頭部制動睡眠時，可在頸部兩側放置沙袋。

（4）新生兒可采納凹式枕頭部制動，2歲以上患者可

運用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起運用，不

宜與真空夾板一起運用。

2.肢體制動。

（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或愛護墊包袱腕部

或踝部，將愛護帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側。

（2）依據(jù)制動目的和制動部位選擇合適的制動工具。

3.軀干制動。

(1)選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、

大單、支具等。

(2)搬動時勿使傷處移位、扭曲、振動。

4.全身制動。

(1)遵醫(yī)囑運用約束物，緊緊包袱軀干及四肢，必要

時用約束帶。

(2)約束時松緊相宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊

愛護；約束胸、腹部時，保持其正常的呼吸功能。

(3)制動時維持患者身體各部位的功能位。

(4)每15min視察1次約束肢體的末梢循環(huán)狀況，約

2h解開約束帶放松1次，并幫助翻身、局部皮膚護理及全

關節(jié)運動。

5.石膏固定。

(1)石膏固定后留意視察患肢末梢的溫度、皮膚顏色

及活動狀況，評估患肢是否腫脹，視察其表面的滲血狀況。

(2)四肢石膏固定，抬高患肢；雕人字石膏用軟枕墊

起腰凹，懸空臀部。

(3)石膏未干前，不行在石膏上覆蓋被毯；保持石膏

清潔，避開水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。

(4)防止石膏斷裂，盡量避開搬動。在石膏未干前搬

動患者，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有

脆性，采納滾動法翻身，勿對關節(jié)處實施成角應力。

（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清

潔、保暖。

6.夾板固定。

（1）選擇合適的夾板長度、寬度及固定的方式。

（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側，并跨越上下兩關節(jié),

夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。

（3）視察患肢血供狀況、夾板固定松緊度及難受等；

可抬高患肢，使其略高于心臟平面。

7.牽引。

（1）視察肢端皮膚顏色、溫度、梯動脈或足背動脈搏

動、毛細血管充盈狀況、指（趾）活動狀況。

（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。

（3）小兒行雙腿懸吊牽引時，留意皮牽引是否向牽引

方向移動。

（4）鄧樂普（Dunlop）牽引治療肱骨踝上骨折時，牽

引時要屈肘45。，肩部離床。

（5）枕頜帶牽引時，頸部兩側放置沙袋制動，避開頸

部無意識的搖擺，頜下墊小毛巾，常常視察頜下、耳廓及枕

后皮膚狀況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。

（6）股骨頸骨折、轉子間骨折時擺正骨盆，患肢外展,

足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。

（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。

（8）牽引須保持肯定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引

有效。

（9）對于下肢牽引的患者，留意防止壓迫腓總神經(jīng)，

依據(jù)病情，每天主動或被動做足背伸活動，防止關節(jié)僵硬和

跟腱攣縮。

（三）指導要點。

1.向患者及家屬說明運用約束物的緣由及目的，取得理

解與合作。

2.指導患者進行功能熬煉。

3.告知患者及家屬不行變更牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)

棉和夾板，如有不適剛好通知醫(yī)務人員。

（四）留意事項。

1.依據(jù)不同的制動方法，視察患者局部和全身的狀況。

2.幫助患者采納舒適體位，減輕難受；每2?3h幫助翻

身1次，視察皮膚受壓狀況。

3.視察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)狀況。

三、體位轉換

（一）評估和視察要點。

L評估病情、意識狀態(tài)、皮膚狀況，活動耐力及協(xié)作程

度。

2.評估自理實力，有無導管、牽引、夾板固定，身體有

無移動障礙。

3.評估患者體位是否舒適；了解肢體和各關節(jié)是否處于

合理的位置。

4.翻身或體位變更后，檢查各導管是否扭曲、受壓、牽

拉。

（二）操作要點。

1.幫助患者翻身。

（1）檢查并確認病床處于固定狀態(tài)。

（2）妥當安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，

依據(jù)須要為患者叩背。

（3）檢查并安置患者肢體、使各關節(jié)處于合理位置。

（4）軸線翻身時，保持整個脊椎平直，翻身角度不行

超過60°,有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉患者的頭部、愛

護頸部。

（5）記錄翻身時間。

2.幫助患者體位轉換。

（1）臥位到坐位的轉換，長期臥床患者留意按部就班,

先半坐臥位，再延長時間逐步改為坐位。

（2）幫助患者從床尾移向床頭時，依據(jù)患者病情放平

床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動患者。

（三）指導要點。

L告知患者及家屬體位轉換的目的、過程及協(xié)作方法。

2.告知患者及家屬體位轉換時和轉換后的留意事項。

（四）留意事項。

L留意各種體位轉換間的患者平安，愛護管路。

2.留意體位轉換后患者的舒適；視察病情、生命體征的

變更，記錄體位維持時間。

3.幫助患者體位轉換時，不行拖拉，留意節(jié)力。

4.被動體位患者翻身后，應運用協(xié)助用具支撐體位保持

穩(wěn)定，確保肢體和關節(jié)處于功能位。

5.留意各種體位受壓處的皮膚狀況，做好預防壓瘡的護

理。

6,顱腦手術后，不行猛烈翻轉頭部，應取健側臥位或平

臥位。

7?頸椎或顱骨牽引患者，翻身時不行放松牽引。

8,石膏固定和傷口較大患者翻身后應運住軟墊支撐，防

止局部受壓。

四、輪椅與平車運用

（一）評估和視察要點。

L評估患者生命體征、病情變更、意識狀態(tài)、活動耐力

及合作程度。

2,評估自理實力、治療以及各種管路狀況等。

（二）操作要點。

L輪椅。

(1)患者與輪椅間的移動：①運用前，檢查輪椅性能,

從床上向輪椅移動時，在床尾處備輪椅，輪椅應放在患者健

側，固定輪椅。護士幫助患者下床、轉身，坐入輪椅后，放

好足踏板;②從輪椅向床上移動時，推輪椅至床尾，輪椅朝

向床頭，并固定輪椅。護士幫助患者站起、轉身、坐至床邊,

選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動時，輪椅斜放，使患

者的健側靠近座便器，固定輪椅。幫助患者足部離開足踏板,

健側手按到輪椅的扶手，護士幫助其站立、轉身，坐在座便

器上;④從座便器上轉移到輪椅上時，按從輪椅向座便器移

動的程序反向進行。

(2)輪椅的運用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時，用

束腰帶愛護患者；②下坡時，倒轉輪椅，使輪椅緩慢下行，

患者頭及背部應向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關節(jié)難受,

可將足踏板抬起，并墊軟枕。

2.平車。

(1)患者與平車間的移動：①能在床上協(xié)作移動者采

納挪動法；兒童或體重較輕者可采納1人搬運法；不能自行

活動或體重較重者采納2?3人搬運法；病情危重或頸、胸、

腰椎骨折患者采納4人以上搬運法；②運用前，檢查平車性

能，清潔平車；③借助搬運器具進行搬運；④挪動時，將平

車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平

車上，幫助患者移動到平車上，留意平安和保諼；⑤搬運時,

應先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車,

1人或以上人員將患者搬運至平車上，留意平安和保暖；⑥

拉起護欄。

（2）平車的運用：①頭部置于平車的大輪端；②推車

時小輪在前，車速相宜，拉起護欄，護士站于患者頭側，上

下坡時應使患者頭部在高處一端；③在運輸過程中保證輸液

和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止牽拉脫出。

（三）指導要點。

1.告知患者在運用輪椅或平車時的平安要點以及協(xié)作

方法。

2.告知患者感覺不適時，剛好通知醫(yī)務人員。

（四）留意事項。

L運用前應先檢查輪椅和平車，保證完好無損方可運

用；輪椅、平車放置位置合理，移動前應先固定。

2.輪椅、平車運用中留意視察病情變更，確保平安。

3.愛護患者平安、舒適，留意保暖，骨折患者應固定好

骨折部位再搬運。

4.遵循節(jié)力原則，速度相宜。

5.搬運過程中，妥當安置各種管路，避開牽拉。

第四章常見癥狀護理

癥狀是疾病過程中機體內(nèi)的一系列功能、代謝和形態(tài)結

構異樣變更所引起的患者主觀上的異樣感覺，包括患者自身

的各種異樣感覺和醫(yī)務人員感知的各種異樣表現(xiàn)。臨床護理

人員在工作中，應早期識別癥狀，剛好、精確地推斷病情，

發(fā)覺問題，剛好告知醫(yī)生或實行相應的護理措施改善患者的

癥狀，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、呼吸困難的護理

（一）評估和視察要點。

L評估患者病史、發(fā)生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥

狀、活動狀況、心理反應和用藥狀況等。

2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚

顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、

心律等。

3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、

肺功能檢查等。

（二）操作要點。

1.供應寧靜、舒適、干凈、溫濕度相宜的環(huán)境。

2.每日攝入足夠的熱量，避開刺激性強、易于產(chǎn)氣的食

物，做好口腔護理。

3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采納協(xié)助排痰法，

幫助患者有效排痰。

4.依據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒

適為原則。

5.依據(jù)不同疾病、嚴峻程度及患者實際狀況選擇合理的

氧療或機械通氣。

6.遵醫(yī)囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等,

視察藥物療效和副作用。

7.呼吸功能訓練。

8.指導患者有支配地進行休息和活動，按部就班地增加

活動量和變更運動方式。

（三）指導要點。

1?告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量

避開。

2.指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。

3.指導患者合理支配休息和活動，調整日常生活方式。

4.指導患者協(xié)作氧療或機械通氣的方法。

（四）留意事項。

L評估推斷呼吸困難的誘因。

2,勸慰患者，增加患者平安感。

3.不能單純從血氧飽和度的凹凸來推斷病情，必需結合

血氣分析來推斷缺氧的嚴峻程度。

4.心源性呼吸困難應嚴格限制輸液速度，20?30滴

/min。

二、咳嗽、咳痰的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因、性質、節(jié)律、與體位的

關系、伴隨癥狀、睡眠等。

2.評估咳痰的難易程度，視察痰液的顏色、性質、量、

氣味和有無肉眼可見的異樣物質等。

3?必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估

有無發(fā)給。

4.了解痰液干脆涂片和染色鏡檢（細胞學、細菌學、寄

生蟲學檢查）、痰培育和藥物敏感試驗等檢驗結果。

（二）操作要點。

1,供應整齊、舒適的環(huán)境，溫濕度相宜，削減不良刺激。

2.保持舒適體位，避開誘因，留意保暖。

3?對于慢性咳嗽者，賜予高蛋白、高維生素、足夠熱量

的飲食，囑患者多飲水。

4.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化

療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等（具

體操作見第六章）。

5.記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。

6.按醫(yī)囑指導患者正確用藥，視察藥物療效和副作用。

（三）指導要點。

L指導患者識別并避開誘因。

2.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習慣。

3.指導患者駕馭正確的咳嗽方法。

4.教會患者有效的咳痰方法。

5.指導患者正確阮作霧化吸入或蒸汽吸入。

（四）留意事項。

L患兒、老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥。

2.患兒、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息。

3.保持口腔清潔，必要時行口腔護理。

4.有窒息危急的患者，備好吸痰物品，做好搶救打算。

5?對于過敏性咳嗽患者，避開接觸過敏原。

三、咯血的護理

（一）評估和視察要點。

L評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療狀

況，心理反應，既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、面容與表情等。

3,了解血常規(guī)、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果。

（二）操作要點。

L大咯血患者肯定臥床，取患側臥位，出血部位不明患

者取仰臥位，頭偏向一側。

2.剛好清理患者口鼻腔血液，勸慰患者。

3.吸氧。

4.建立靜脈通道，剛好補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物,

視察療效及副作用。

5.視察、記錄咯血量和性狀。

6.床旁備好氣管指管、吸痰器等搶救用物。

7.保持大便通暢，避開用力排便。

（三）指導要點。

L告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護

理措施。

2.指導患者合理飲食，補充養(yǎng)分，保持大便通暢，大咯

血時禁食。

3.告知患者剛好輕咳出血塊，嚴禁屏氣或猛烈咳嗽。

（四）留意事項。

L留意鑒別咯血、嘔血及口腔內(nèi)出血。

2.咯血量的估計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及

混合的唾液、痰等因素。

3.剛好清除口腔及氣道血液，避開窒息。

4.做好口腔護理。

5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)給、煩躁擔心、

精神極度驚慌、有瀕死感、口中有血塊等狀況時，馬上搶救。

四、惡心、嘔吐的護理

（一）評估和視察要點。

L評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間、頻率、緣由或誘因，

嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味，伴隨的癥狀

等。

2.評估患者生命體征、神志、養(yǎng)分狀況，有無脫水表現(xiàn),

腹部體征。

3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培育等檢直結果。

4,嘔吐量大者留意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調。

（二）操作要點。

1.出現(xiàn)前驅癥狀時幫助患者取坐位或側臥位，預防誤吸。

2.清理嘔吐物，更換清潔床單。

3.必要時監(jiān)測生命體征。

4,測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質平

衡狀況等。

5.猛烈嘔吐時暫禁食，遵醫(yī)囑補充水分和電解質。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發(fā)生的危急因素及緊急護

理措施。

2.告知患者避開體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。

3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐,

漸漸增加進食量。

（四）留意事項。

1.嘔吐發(fā)生時應將患者頭偏向一側或取坐位。

2.嘔吐后剛好清理嘔吐物，幫助漱口，開窗通風。

3.口服補液時，應少量多次飲用。

4.留意視察生命體征、意識狀態(tài)、電解質和酸堿平衡狀

況及有無低血鉀表現(xiàn)。

5,猛烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時

可賜予流質或半流質飲食，少量多餐，并激勵多飲水。

五、嘔血、便血的護理

（一）評估和視察要點。

L評估患者嘔血、便血的緣由、誘因、出血的顏色、量、

性狀及伴隨癥狀，治療狀況，心理反應，既往史及個人史。

2.評估患者生命體征、精神和意識狀態(tài)、四周循環(huán)狀況、

腹部體征等。

3.了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內(nèi)

窺鏡檢查等結果。

（二）操作要點。

L臥床，嘔血患者床頭抬高10°-15°或頭偏向一側。

2.剛好清理嘔吐物，做好口腔護理。

3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止

血治療等搶救措施。

4.監(jiān)測患者神志及生命體征變更，記錄出入量。

5.依據(jù)病情及醫(yī)囑，賜予相應飲食及指導。

6.推斷有無再次出血的癥狀與體征。

（三）指導要點。

1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應

急措施。

2.指導患者合理飲食，避開誘發(fā)嘔血或便血。

3.告知患者緩解癥狀的方法，避開誤吸。

（四）留意事項。

1.輸液起先宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液

量和速度的依據(jù)。

2?留意保持患者口腔清潔，留意肛周皮膚清潔愛護。

3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。

4.必要時留置胃管視察出血量，做好內(nèi)鏡止血的打算。

六、腹脹的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間，伴隨癥狀，腹脹的

緣由，排便、排氣狀況，治療狀況，心理反應，既往史及個

人史。

2.了解患者相關檢查結果。

（二）操作要點。

1.依據(jù)病情幫助患者實行舒適體位或行腹部按摩、肛管

排氣、補充電解質等方法減輕腹脹。

2.遵醫(yī)囑用藥或賜予相應治療措施，視察療效和副作用。

3.合理飲食，適當活動。

4.做好相關檢查的打算工作。

（三）指導要點。

L指導患者減輕腹脹的方法。

2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預防措施。

（四）留意事項。

患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應嚴密視察，協(xié)作醫(yī)生實施相

關檢查。

七、心悸的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估心悸發(fā)作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往

病史等。

2.評估患者生命體征，意識狀況等。

3,了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電

解質水同等的檢查結果。

（二）操作要點。

L保持環(huán)境寧靜。

2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。

3.測量生命體征，精確測量心（脈）率（律），必要時

行心電圖檢查或心電監(jiān)測。

4.指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法。

5.遵醫(yī)囑賜予相應治療措施并視察效果，做好記錄。

（三）指導要點。

L指導患者自測脈搏的方法及留意事項。

2.指導患者識別并避開產(chǎn)生心悸的誘因。

（四）留意事項。

1.幫助患者減輕恐驚、驚慌心理，增加平安感。

2.房顫患者需同時測量心率和脈率。

八、頭暈的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估患者頭暈的性質、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀，

與體位及進食有無相關、治療狀況，心理反應，既往史及個

人史。

2.評估生命體征，意識狀況等。

3.了解患者相關檢查結果。

（二）操作要點。

1.保持病室寧靜，操作溫柔。

2.臥床休息。

3.監(jiān)測生命體征變更。

4.遵醫(yī)囑運用藥物，并視察藥物療效與副作用。

5.保持四周環(huán)境中無障礙物，留意地面防滑。

6.將患者常常運用的物品放在患者簡潔拿取的地方。

（三）指導要點。

L告知患者及家屬頭暈的誘因。

2.告知患者及家屬頭暈發(fā)生時應留意的事項。

（四）留意事項。

L指導患者變更體位時，尤其轉動頭部時，應緩慢。

2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴峻需臥床休息。

3.教會患者運用協(xié)助設施，如扶手、護欄等。

4.對于精神驚慌、焦慮擔心的患者，賜予心理勸慰和支

持。

九、抽搐的護理

（一）評估和視察要點。

L評估抽搐發(fā)生的時間、持續(xù)時間、次數(shù)、誘因、過程、

部位、性質及既往史等。

2.評估患者生命體征、意識狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁

等。

3,了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等。

（二）操作要點。

1.馬上移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義

齒取出，解開衣扣、褲帶。

2.取側臥位，頭偏向一側，打開氣道，備好負壓吸引器,

剛好清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。

3.加床檔，必要時約束愛護，吸氧。

4.遵醫(yī)囑注射冷靜藥物，視察并記錄用藥效果。

5.抽搐時勿按壓肢體，視察患者抽搐發(fā)作時的病情及生

命體征變更，并做好記錄。

6.避開強光、聲音刺激，保持寧靜。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬抽搐的相關學問，找尋并避開誘因。

2.告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應實行的平安措施。

3.告知患者避開危急的活動或職業(yè)。

4.告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方

式的卡片。

5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。

（四）留意事項。

1.開口器上應纏紗布，從磨牙處放入。

2.提高患者服藥的依從性。

十、難受的護理

（一）評估和視察要點。

L評估患者難受的部位、性質、程度、發(fā)生及持續(xù)的時

間，難受的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應;

應用難受評估量表評估難受的嚴峻程度。

2.評估生命體征的變更。

3.了解相關的檢查化驗結果。

（二）操作要點。

L依據(jù)難受的部位幫助患者實行舒適的體位。

2.賜予患者寧靜、舒適環(huán)境。

3.遵醫(yī)囑賜予治療或藥物，并視察效果和副作用。

4.合理飲食，避產(chǎn)便秘。

（三）指導要點。

告知患者及家屬難受的緣由或誘因及減輕和避開難受的

方法，包括聽音樂、分散留意力等放松技巧。

（四）留意事項。

遵醫(yī)囑賜予止痛藥緩解難受癥狀時應留意視察藥物療效

和副作用。

~\—、水腫的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發(fā)展速度，與

飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治

療狀況，既往史及個人史。

2.視察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、

腹水征，患者的養(yǎng)分狀況、皮膚血供、張力變更及是否有移

動性濁音等。

3.了解相關檢查結果。

（二）操作要點。

L輕度水腫患者限制活動，嚴峻水腫患者取相宜體位臥

床休息。

2.監(jiān)測體重和病情變更，必要時記錄24h液體出入量。

3.限制鈉鹽和水分的攝入，依據(jù)病情攝入適當?shù)鞍踪|。

4.遵醫(yī)囑運用利尿藥或其他藥物，視察藥物療效及副作

用。

5.視察皮膚完整性，發(fā)生壓瘡剛好處理。

（三）指導要點。

1.告知患者水腫發(fā)生的緣由及治療護理措施。

2.指導患者合理限鹽限水。

（四）留意事項。

1.晨起餐前、排尿后測量體重。

2.保持病床松軟、干燥、無皺褶。

3.操作時，避開拖、拉、拽，愛護皮膚。

4.嚴峻水腫患者穿刺后延長按壓時間。

十二、發(fā)熱的護理

（一）評估和視察要點。

1.評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。

2.評估患者意識狀態(tài)、生命體征的變更。

3.了解患者相關檢查結果。

（二）操作要點。

L監(jiān)測體溫變更，視察熱型。

2.臥床休息，削減機體消耗。

3.高熱患者賜予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。

4.降溫過程中出汗時剛好擦干皮膚，隨時更換衣物，保

持皮膚和床單清潔、干燥；留意降溫后的反應，避開虛脫。

5.降溫處理30min后測量體溫。

6.補充水分防止脫水，激勵患者進食高熱量、高維生素、

養(yǎng)分豐富的半流質或軟食。

7.做好口腔護理。

（三）指導要點。

1.激勵患者多飲水。

2.告知患者穿透氣、棉質衣服，寒戰(zhàn)時應賜予保暖。

3.告知患者及家屬限制探視的重要性。

（四）留意事項。

1.冰袋降溫時留意避開凍傷。

2.發(fā)熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量。

3.對緣由不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型

及臨床癥狀的視察。

4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑賜予藥物降溫。

5.必要時留取血培育標本。

第五章皮膚、傷口、造口護理

皮膚、傷口、造口患者的護理內(nèi)容包括精確評估皮膚、

傷口、造口狀況，為患者實施恰當?shù)淖o理措施，從而削減或

去除危急因素，預防相關并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進其

愈合。

-V壓瘡預防

（一）評估和視察要點。

L評估發(fā)生壓瘡的危急因素（附錄1至附錄3）,包括患

者病情、意識狀態(tài)、養(yǎng)分狀況、肢體活動實力、