新醫(yī)院感染管理制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)

院感染管理小組），細(xì)致貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共

和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理方法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)

規(guī)定，并細(xì)致履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急程序與措施。

2、醫(yī)院要依據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療

廢物管理等工作程序。

3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記

報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。

4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)

室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)兗鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒

供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、

制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)運(yùn)用。開展臨床

用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度運(yùn)用抗菌藥物的行為

剛好予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

6、應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)廢物管理方法》、《醫(yī)療廢物

的分類》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意

外事故的應(yīng)急方案。

7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染限制培訓(xùn)教化制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)

行預(yù)防醫(yī)院感染的宣揚(yáng)教化與培訓(xùn)。

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是剛好發(fā)覺醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的

醫(yī)院感染問題，正確賜予指導(dǎo)，增加醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對(duì)各

部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開兩次會(huì)議，探討、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方

面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由(醫(yī)院)感染委員會(huì)主任主持，全體委員至少2/3人員參與。

3.醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：

(1)依據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院限制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度;

(2)參與醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)入，并對(duì)其購(gòu)入、運(yùn)用、保管進(jìn)行監(jiān)督管

理；

(3)比照醫(yī)院感染限制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性

看法；

(4)對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作支配進(jìn)行審定，對(duì)其工

作進(jìn)行考評(píng)；

(5)遇到緊急問題和突發(fā)事務(wù)隨時(shí)召開會(huì)議，探討處理措施及應(yīng)急預(yù)案。

4.每次會(huì)議均有記錄，保存3年。

三、醫(yī)院感染管理限制科工作制度

1.在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

2.負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作支配，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后，組織實(shí)施;

負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

3.定期開呈現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有支配地開展高危人群、高危因素及

多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)覺問題剛好分析評(píng)估，總結(jié)閱歷教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改

進(jìn)。

4.每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年對(duì)全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次

監(jiān)測(cè)。

5.每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。

6.常常深化科室了解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)覺問題剛好解決。

7.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，剛好向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請(qǐng)

示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析緣由，快速實(shí)行切實(shí)可行的限制措施。

8.對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入

醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、運(yùn)用及運(yùn)用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

9.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息反

饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性看法。

10.細(xì)致落實(shí)醫(yī)院感染的教化培訓(xùn)支配，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌

技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。

11.做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)輸、暫存

狀況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

12.加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和限制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

1、按國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》的要求，對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5

例以上臨床癥候群相像或懷疑有相同感染源感染的，個(gè)臨床醫(yī)院感染管理小組必需馬上

報(bào)告院感科。

2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、

檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。

3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部

門及疾控部門。

4、臨床科室必需剛好查找緣由，幫助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并實(shí)行相應(yīng)消毒

措施，切斷感染途將。

5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。

6、醫(yī)院感染管理科必需剛好進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證明流行或暴發(fā)計(jì)算罹患率，

查找感染源，查找引起感染的緣由，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)限制措施，分析

調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。

7、調(diào)查報(bào)告剛好報(bào)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步實(shí)行措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。

8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危急因素進(jìn)行調(diào)查并

實(shí)行相應(yīng)措施。

五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

1,醫(yī)院感染管理科必需對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以駕馭本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多

發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染限制供應(yīng)科學(xué)

依據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)實(shí)行前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)

行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。

3、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)

監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%,漏報(bào)率低于10%。

4、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向全院反饋。

5、有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)

和難點(diǎn)確定。

6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率工96%,醫(yī)院感染現(xiàn)患率至10%;清潔手術(shù)切口感染

率W1.5%。

7、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)

必需對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)；滅菌效果合格率必需達(dá)到100%,不合

格物品不得進(jìn)入臨床運(yùn)用部門；監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》；進(jìn)入人體無(wú)菌組織、

器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，

應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

(1)壓力蒸汽滅菌

a、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、物品、消毒員等。

b、化學(xué)監(jiān)測(cè)：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。采納快速壓力蒸汽滅菌程序滅

菌時(shí)，應(yīng)干脆將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。

c、B-D試驗(yàn)：每日一次。

d、生物監(jiān)測(cè)：每周一次，有植入物時(shí)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；低溫等離子滅菌每天至少

進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。

(2)紫外線

a、日常監(jiān)測(cè)：登記照耀時(shí)間、累計(jì)運(yùn)用時(shí)間、運(yùn)用人簽名，每周一次擦拭記錄。

b、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。

c、監(jiān)測(cè)儀器每年校正一次。

⑶消毒劑

a、化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，戊二酸每周監(jiān)測(cè)。

b、生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病菌。滅菌劑每月進(jìn)行生物

學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

（4）內(nèi)窺鏡

a、各種消毒后的內(nèi)筑鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，

不得檢出致病性微生物。

b、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱銃、胸腔鏡等）、活檢鉗

和滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

（5）、每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

（6）、污水、污物

a、污水余氯每日2次監(jiān)測(cè)。

b、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。

c、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。

8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)室、重癥

監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)

菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)

院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)剛好進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。

附件：重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表

科室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目或物品監(jiān)測(cè)頻率

每月一次

1CU空氣（監(jiān)護(hù)室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手

腹腔鏡、顯微支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡等鏡腔每月一次（抽查）

手術(shù)室

空氣（2間）、物體表而、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

產(chǎn)房空氣（隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

空氣（包裝間、無(wú)菌間）物體表面（無(wú)菌間）、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

消毒供應(yīng)

壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)每周一次

中心

低溫滅菌器生物監(jiān)測(cè)每日一次

無(wú)菌物品抽檢每月一次

NICU空氣（監(jiān)護(hù)室2間）、物體表面（暖箱內(nèi)壁）、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

空氣（透析間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

血液凈化

透析用水、入口液細(xì)茵培育每月一次

透析用水、透析液內(nèi)毒素每季一次

內(nèi)四（血液空氣（監(jiān)護(hù)室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

病房）

B超介入空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

導(dǎo)管室空氣、物體表面、工作人員手每月一次

產(chǎn)科手術(shù)空氣（2間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

室

門診手術(shù)空氣（手術(shù)間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

室

外一（燒傷空氣、物體表面、工作人員手每月一次

病房）

新生兒病空氣、物體表面、工作人員手每月一次

房

母嬰同室空氣、物體表面、工作人員手每月一次

空氣（胃鏡室、腸鏡室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次

內(nèi)鏡

胃鏡、腸鏡等內(nèi)腔、運(yùn)用中的滅菌劑每月一次（抽查）

六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以駕馭本院醫(yī)院感染發(fā)

病特點(diǎn)，為醫(yī)院感染限制供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。

2.醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，剛好進(jìn)行病原

微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率＞50%?？剖冶O(jiān)控醫(yī)生細(xì)致照實(shí)記錄

本科室抗菌藥物運(yùn)用狀況、醫(yī)院感染登記表以及相關(guān)消毒狀況。

3.診斷明確的感染病例，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)細(xì)致填報(bào)“醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡”報(bào)告醫(yī)院感

染管理科，同時(shí)在出院病歷首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

4.醫(yī)院感染管理科應(yīng)每月進(jìn)行歸類整理，并將結(jié)果反饋相關(guān)部門。

5.確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應(yīng)按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定

進(jìn)行報(bào)告。

6.臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，馬上向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，主動(dòng)調(diào)查

發(fā)病緣由，找尋感染源和途徑，限制擴(kuò)散，實(shí)行有效限制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),

依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。

七、醫(yī)院消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整齊。操作時(shí)必需戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)

程。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

2.正確運(yùn)用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性運(yùn)用醫(yī)療用品。一次性運(yùn)用醫(yī)療用

品用后應(yīng)當(dāng)剛好進(jìn)行無(wú)害化處理。

3.進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必需達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用

品必需達(dá)到消毒。

4.抽出的藥液放置不得超過(guò)2小時(shí)，開啟的無(wú)菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)運(yùn)用，各種溶媒不

得超過(guò)24小時(shí)，并注明開啟時(shí)間。

5.碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，無(wú)菌器械保存液每周

更換1次，底器每周滅菌1次。置于客器中的滅菌物品（棉簽、棉球、紗布）一經(jīng)打

開，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

6.特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門診注射室、一般手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒

科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒一

次；重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣每月一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，要有記錄。運(yùn)用

的清潔工具（施布、掃把、扶布等）標(biāo)識(shí)明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，

不得交叉運(yùn)用。

7.病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），運(yùn)用后浸泡消毒。病人出院、轉(zhuǎn)

院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的床單位進(jìn)行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終

末消毒處理備用。

8.洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運(yùn)輸車

輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點(diǎn)被服，換下的帶有膿

血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點(diǎn)進(jìn)行清洗，不明緣由傳染病、骯

毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。

9.化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)實(shí)行近端或遠(yuǎn)端打印方式。

10.疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要按傳染病管理要求處理。

八、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

1.醫(yī)院感染管理科專職人員必需加強(qiáng)在職教化，提高自身的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，科內(nèi)定期組織

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年外出學(xué)習(xí)一次。

2.臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)：各科室選擇責(zé)任心強(qiáng)、有實(shí)際工作閱歷的醫(yī)師和

護(hù)師擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染限制科每年對(duì)其組織2~3次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.醫(yī)院感染學(xué)問的全員培訓(xùn)：每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染學(xué)問普及教化，強(qiáng)化

醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)。培訓(xùn)方式有：

(1)專家講課。

(2)醫(yī)院感染管理科組織學(xué)習(xí)班。

(3)試卷問答。

(4)科室組織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。

4.新上崗人員在崗前教化課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。

5.有針對(duì)性地開展各種專業(yè)培訓(xùn)，如醫(yī)生參與抗菌藥物合理應(yīng)用學(xué)習(xí)班、護(hù)士參與消

毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員參與醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工參與保潔培訓(xùn)班等。

6.各種培訓(xùn)班應(yīng)有培訓(xùn)資料、考勤記錄、試卷和成果單。

九、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護(hù)制度

一、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2CO9版）》及《消毒技術(shù)

規(guī)范》，要求如下：

1.工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離衣、專

用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

2.鋒利器具和針頭應(yīng)當(dāng)心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)

院感染事務(wù)以及銳器傷，應(yīng)剛好報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

3.在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)實(shí)行自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的

人身?yè)p害。

4.凡新來(lái)醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技人員，必需檢測(cè)肝功及乙肝五項(xiàng)，化臉結(jié)果全部陰性者應(yīng)

持化驗(yàn)結(jié)果到防保科接種乙肝疫苗。

5.從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、處置等工作人員和管理人員，配備必需的防護(hù)用

品，垃圾回收人員必需戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要

留意清潔雙手、沐浴。定期進(jìn)行健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健

康受到損害。

6.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的愛護(hù)，完成

操作或離開工作區(qū)域時(shí)剛好捕手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院

外環(huán)境。

7.醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的排泄物、血液、體液無(wú)論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都

必需實(shí)行防護(hù)措施。依據(jù)疾病的主要傳播途徑，實(shí)行相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳

播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

二、醫(yī)院感染應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則

1、基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）

適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。

防護(hù)配備：白外套、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防護(hù)要求：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則C

2、加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技

人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。

著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上依據(jù)診療危急程度，運(yùn)用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入

傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用口罩（進(jìn)

入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可

能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)）

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時(shí)。

防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可運(yùn)用面罩。

十、醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲制度

（一）嘉獎(jiǎng)

科室醫(yī)院感染管理工作細(xì)致，各項(xiàng)醫(yī)院感染限制措施落實(shí)到位，完成下列醫(yī)院感染管理

工作要求的，依據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定賜予精神及物質(zhì)嘉獎(jiǎng)。

1.細(xì)致執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行操作，科室全年醫(yī)院感染漏

報(bào)率V10%,醫(yī)院感染病例24小時(shí)之內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。

2.科室全年清潔手術(shù)切口部位感染率VI.5%。

3.科室監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師每月查險(xiǎn)各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

齊全、合格、有效。

4.主動(dòng)協(xié)作感染科、開創(chuàng)性的開展醫(yī)院感染工作。

5.科室醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問，探

討本科室消毒隔離、醫(yī)院感染限制、抗菌藥物合理運(yùn)用等工作，有記錄。

（一）罰則

科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定賜予經(jīng)濟(jì)懲罰。

1.科室醫(yī)院感染病例未能剛好填寫卡片并報(bào)告醫(yī)院感染管理科，全年漏報(bào)率＞20

%O

2.按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，運(yùn)用不合理高于50%。

3.科室醫(yī)院感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)又未剛好

上報(bào)，未實(shí)行有效措施，造成不良后果的。

4.接受上級(jí)檢查時(shí)出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。

十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院運(yùn)用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)督、檢查

和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題剛好向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。

3.醫(yī)院感染管理科負(fù)費(fèi)對(duì)消毒產(chǎn)品的臨床作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4.醫(yī)院感染管理科負(fù)費(fèi)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期運(yùn)用。

5.藥劑科、設(shè)備處應(yīng)依據(jù)臨床須要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒劑、消毒器械的審定

看法進(jìn)行選購(gòu)，查險(xiǎn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。

6.醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度精確配制,

并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。感染管理科每半年抽查

一次。

7.運(yùn)用部門應(yīng)精確駕馭消毒滅菌藥械的運(yùn)用范圍、方法、留意事項(xiàng)；駕馭消毒滅菌藥

劑的運(yùn)用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)覺問

題，剛好報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。

十二、醫(yī)院消毒滅菌管理制度

1.進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌，注射器、針灸針、針頭采納一人一

針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必需消毒，

2.依據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

(1)耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌：耐高溫的玻璃器材、油劑

類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

(2)不耐熱、不耐濕，以及珍貴物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅

菌。

(3)器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對(duì)金屬基本無(wú)腐蝕性的滅菌劑。

(4)選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照耀,

或液體的消毒劑擦拭：多孔材料耒面可采納噴霧消毒法。

3.選擇運(yùn)用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥、械，并依據(jù)批準(zhǔn)運(yùn)用的范圍和方

法運(yùn)用。

4.消毒劑的運(yùn)用，應(yīng)當(dāng)依據(jù)生產(chǎn)廠家供應(yīng)的說(shuō)明書進(jìn)行，說(shuō)明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號(hào)、有效

成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、運(yùn)用濃度、作用時(shí)間、運(yùn)用方法、留意事項(xiàng)、

生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。

5.醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟識(shí)各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、

稀釋方法、配伍禁忌、運(yùn)用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟識(shí)消毒效果監(jiān)測(cè)的

基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院運(yùn)用中的消毒劑進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。

6.依據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

(1)高度危急性物品，必需選用滅菌方法處理。

(2)中度危急物性品，一般狀況下達(dá)到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但

中度危急物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必

需達(dá)到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。

(3)低度危急物性品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯桑瑑H在

特殊狀況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時(shí)，必需針對(duì)所

污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

7.依據(jù)物品上污染物生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。

(1)對(duì)受到細(xì)菌芽抱、真菌抱子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體(乙型肝炎病毒、丙型

肝炎病毒、艾滋病病毒)污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

(2)對(duì)受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選

用中水平以上的消毒方法。

(3)對(duì)受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

(4)對(duì)存在較多有機(jī)物的物品消毒時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的運(yùn)用劑量和/或延長(zhǎng)消毒作

用時(shí)間。

十三、一次性運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度

1.醫(yī)院所用一次性運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生用品必需統(tǒng)一選購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試

用。一次性運(yùn)用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性運(yùn)用。

2.醫(yī)院感染管理科細(xì)致履行對(duì)一次性運(yùn)用無(wú)菌醫(yī)療用品的選購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收

處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3.醫(yī)院所購(gòu)入一次性運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)《醫(yī)療器械

產(chǎn)品注冊(cè)證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等相關(guān)證

件。

4.建立一次性運(yùn)用無(wú)菌醫(yī)療用品的選購(gòu)登記制度。選購(gòu)部門每次購(gòu)置必需進(jìn)

行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一樣。并查驗(yàn)每一批號(hào)

產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)

符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。

5.嚴(yán)格保管，醫(yī)院設(shè)置一次性運(yùn)用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效

默的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面N20厘米，距墻壁25厘米。禁

止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運(yùn)用部門。

6.在選購(gòu)一次性運(yùn)用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必需進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款

匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一樣，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，進(jìn)口產(chǎn)

品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

7.臨床科室運(yùn)用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)細(xì)致檢查，若發(fā)覺包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包

裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有不潔等不得運(yùn)用；運(yùn)用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異樣

狀況時(shí)，應(yīng)馬上停止運(yùn)用，必需剛好留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床

表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、

批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，剛好報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品選購(gòu)部

門。

8.醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)馬上停止運(yùn)用，并剛好報(bào)告藥品監(jiān)督管

理部門，不得自行作退、換貨處理。

9.一次性運(yùn)用無(wú)菌醫(yī)療用品運(yùn)用后，按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。嚴(yán)禁

重復(fù)運(yùn)用和回流市場(chǎng)。

10.骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，須

建立具體的運(yùn)用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。

十四、手術(shù)室醫(yī)院感染限制制度

1、工作人員

(1)嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，私人物品不得進(jìn)入干凈區(qū)，面部、頸部、手部皮膚

感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必需進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)戴雙層口罩。

(2)凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必需更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、

褲邊不得外露；外出必需穿外出衣、鞋。手術(shù)完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。

(3)手術(shù)室人員必需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

2、清潔與消毒

(1)手術(shù)室嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，墩布及一切衛(wèi)生用品要分開運(yùn)用，

并有明昴標(biāo)識(shí)。

(2)每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內(nèi)物品全部用含有效氮250mg/L的消毒劑溶液擦拭。

(3)每日用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺(tái)、麻醉桌、無(wú)影燈、

窗臺(tái)等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無(wú)塵，無(wú)血跡。非層流

手術(shù)室每日照崔紫外線2次，每次1小時(shí)。

(4)手術(shù)完畢，剛好打掃手術(shù)間桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L~500mg/L的

消毒劑溶液擦拭，并進(jìn)行紫外線消毒。

(5)每季對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，發(fā)覺問題剛好實(shí)行措施，再次復(fù)查。

(6)無(wú)菌與有菌物品分開放置。無(wú)菌物品專室或?qū)９癖４?，并有明顯滅菌標(biāo)識(shí)及滅菌

日期。無(wú)菌物品一經(jīng)開封不得超過(guò)24小時(shí)。干式無(wú)菌持物鉗有效時(shí)間為4小時(shí)，

并注明開封時(shí)間。

(7)手術(shù)間運(yùn)用原則為先做無(wú)菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感染手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間

進(jìn)行。手術(shù)起先后，各手術(shù)臺(tái)一切物品不得交叉運(yùn)用。

(8)手術(shù)臺(tái)上的各種物品必需一用一滅菌(壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷)，運(yùn)用前必需經(jīng)兩

人核查滅菌日期和滅菌標(biāo)識(shí)。

(9)手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉運(yùn)用。

(10)凡污染敷料、廢棄組織等應(yīng)放置在黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，按《醫(yī)療廢物管理方法》

處理。

3、特殊感染手術(shù)預(yù)防限制措施

(1)特殊感染患者手術(shù)(特殊感染指脫毒體，氣體壞疽及不明緣由的傳染病病原體),

各科空應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知單上注明感染名稱，嚴(yán)密隔離，合理

支配手術(shù)。

(2)手術(shù)間掛隔離標(biāo)識(shí)，門口備隔離鞋套。

(3)嚴(yán)禁參觀手術(shù)。

(4)手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套(必要時(shí)穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手套)，不得隨意出入

手術(shù)間，室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護(hù)士，所需物品均由室外護(hù)士傳遞。

(5)術(shù)后物品的處理原則：選用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、滅菌。

①被服和布料類：放入雙層黃色塑料袋中，扎緊袋口、標(biāo)記，送洗衣房處理。

②吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30分鐘后清洗。

③一次性用品及廢棄物品：放入雙層黃色塑料袋中，標(biāo)記感染名稱，統(tǒng)一回收集中處理。

④手術(shù)間地面、桌椅、器械臺(tái)、手術(shù)床等用消毒液擦拭，紫外線照耀60分鐘。

⑤術(shù)后器械：依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心技術(shù)操作規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感

染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。

⑥手術(shù)應(yīng)在其它手術(shù)完畢后起先，并關(guān)閉中心空調(diào)。

⑦手術(shù)完畢房間清理、消毒密閉12小時(shí)后方可開放。

十五、供應(yīng)室醫(yī)院感染限制制度

1、一般消毒管理制度

(1)工作人員上崗衣帽整齊，進(jìn)入檢查、包裝及滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)要更換

拖鞋，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，四周環(huán)境無(wú)污染源。

(2)供應(yīng)室分為生活區(qū)和工作區(qū)，工作區(qū)又分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和

無(wú)菌物品存放區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，路途及人流、物流由污到潔，強(qiáng)制

通過(guò)，不得逆行。

(3)各室桌面、地面每日用消毒劑擦拭，每月打掃除一次，保持個(gè)室的清潔整齊。

(4)凡回收的可重復(fù)運(yùn)用的診療器械、器具和物品，依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操

作技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。

(5)供應(yīng)室對(duì)各科帶有標(biāo)記的特殊感染器械要嚴(yán)格按規(guī)定操作。

(6)供應(yīng)室無(wú)菌物品運(yùn)輸車與回收車分開，并有明顯標(biāo)記，用后沖洗、消毒后備

用。

(7)各種包布一用一洗一更換，保證無(wú)破損、無(wú)污漬。

2、高壓蒸汽滅菌器效果監(jiān)測(cè)，依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果檢測(cè)標(biāo)

準(zhǔn)》執(zhí)行:每日對(duì)所用滅菌鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)檢查滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)狀

況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。

3、無(wú)菌物品存放區(qū)檢測(cè)

(1)無(wú)菌物品存放區(qū)地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。每日紫外線照耀1小時(shí),

每季度空氣培育一次，記錄完整。

(2)無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員嚴(yán)格復(fù)查滅菌效果、有效時(shí)間，證明無(wú)誤方可下發(fā)。

如有疑問按衛(wèi)生部新頒布的三部消毒供應(yīng)中心規(guī)范執(zhí)行。(見后)

十六、產(chǎn)房醫(yī)院感染限制制度

1、產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立，布局合理、應(yīng)與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。

2、產(chǎn)房嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、限制區(qū)，標(biāo)記明確。非限制區(qū)應(yīng)設(shè)在最外側(cè)，包括更衣室、

產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間等，半限制區(qū)包括辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。限制區(qū)在內(nèi)測(cè)，主要

包括正常分娩、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間。

3、刷手間應(yīng)接近分娩室，水龍頭采納非手觸式。配備流淌水等手衛(wèi)生設(shè)施，洗手刷、

擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床運(yùn)用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、

地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配備空氣消毒裝置，每天2次對(duì)空氣、地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，地面濕

式清掃；產(chǎn)婦分娩后剛好清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必需馬上

消毒。

6、凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必需先洗手、更衣、換鞋。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待

產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，全部物品嚴(yán)格依據(jù)消毒滅菌要求單獨(dú)處理，盡可

能運(yùn)用一次性物品。

7、新生兒運(yùn)用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，細(xì)致做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登

記等工作。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。

十七、病區(qū)監(jiān)護(hù)室消毒隔理制度

1、工作人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室按規(guī)定著裝。

2、清潔與污染工作區(qū)域劃分明確。

3、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作時(shí)，必需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時(shí)應(yīng)戴手套操作，操作后馬上摘除手套，嚴(yán)禁戴手套

接觸非污垢區(qū)域和用品。

6、監(jiān)護(hù)室保持環(huán)境整齊、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。

遇有特殊污染剛好消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧劑進(jìn)行空氣消毒

（如：含氯消毒劑250mg/L,10"20ml/m3）;或用過(guò)氧乙酸稀釋成0.5%~L0%水溶

液，lg/一熏蒸2小時(shí)。

7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標(biāo)記。

8、治療室每季度進(jìn)行空氣培育1次，報(bào)告存檔。

9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)及走廊清點(diǎn)被服。

10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干，

11、無(wú)菌物品定期更換和消毒。

12、合理運(yùn)用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無(wú)私人物品。

13、專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉

機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、

暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

14、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必需應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。

15、呼吸機(jī)管道每周更換一次，消毒處理后備用。

16、氧氣濕化瓶和呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餡水每日更換一次。

17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧扮裝置、麻醉機(jī)螺旋管、體溫計(jì)一人一用一消毒，

并有記錄。

18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。

19、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對(duì)病人床單元進(jìn)行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。

20、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培育，針對(duì)不同的細(xì)菌培育做出相應(yīng)的隔離措

施。

21、傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到:

a）穿隔離衣進(jìn)入病室，在病室門口正確懸掛隔離標(biāo)記。

b）戴雙層橡膠手套。

c）抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。

d）病房隔離，一切物品要放在室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消

毒劑1000n】g/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、

輸液管路、敷料分別放入醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明“隔離”;

被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

十八、治療室感染限制制度

室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)記清晰。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品

分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清晰、精確，按滅菌日期依次放入專

柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。

1、工作人員操作時(shí)衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程；

2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生特殊感染不得進(jìn)入治療室。

3、堅(jiān)持每日清潔制度，定時(shí)通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺(tái)面、治療車和治療盤。

5、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)記。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。

6、每日紫外線消毒一次，照耀時(shí)間為1小時(shí)并有記錄。

7、每季度空氣培育一次，菌落計(jì)數(shù)eOOcfu/n?。

8、治療室護(hù)士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。

10、治療室護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無(wú)菌物品的有效期，過(guò)期物品需重新消毒后方能運(yùn)

用。

11、無(wú)菌敷料桶開封后有效期為24小時(shí)。

12、輸液、注射治療時(shí)應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時(shí)更換一次，抽取的藥液不

得超過(guò)2小時(shí)。開啟的無(wú)菌溶液需在2小時(shí)內(nèi)運(yùn)用，各種溶媒不得超過(guò)24小時(shí)，并

注明啟用時(shí)間。

13、注射采納一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處

理。

14、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。

十九、換藥室醫(yī)院感染限制制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)記清晰。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分

開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識(shí)清晰、精確，按滅菌日期依次放入專

柜，過(guò)期重新清洗、滅菌。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣憎整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、一次性運(yùn)用無(wú)菌物品存放時(shí)應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，運(yùn)用前

應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效，產(chǎn)品有無(wú)不潔等，運(yùn)用后按規(guī)定分類處置，不得

重復(fù)運(yùn)用。

4、運(yùn)用中消毒液保持有效濃度，依據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過(guò)氧乙酸、次氯

酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時(shí)容器必需同時(shí)滅菌。常用無(wú)菌敷

料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開

啟時(shí)間，一經(jīng)打開，運(yùn)用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡運(yùn)用小包裝；運(yùn)用無(wú)

菌干燥持物鉗及容器每4小時(shí)更換。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得運(yùn)用，啟封抽吸的瓶裝

各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得運(yùn)用。提倡運(yùn)用小包裝。

7、凡侵入性診療用物必需一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜干脆接觸物品必需一人

一用一消毒，干燥保存。

8、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進(jìn)入病室的治療車、

換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。

9、各種診療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作

前操作者必需洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如胱毒體、氣性壞疽、突發(fā)緣

由不明的傳染病病原體污染的器械依據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》要求，

應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。污染敷

料置入雙層垃圾袋密封運(yùn)輸。

10、配備流淌水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸

污染物品后，應(yīng)剛好洗手或手消毒。

11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，細(xì)致做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)，交接、

登記等工作。

12、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污

染時(shí)剛好消毒。

二十、急診科醫(yī)院感染限制制度

1、醫(yī)護(hù)人員必需嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度，無(wú)菌操作前洗手并衣帽整齊，戴口罩。

2、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無(wú)菌操作。

3、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療器械必需滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，

用后按要求統(tǒng)一回收處理。

4、感染敷料、廢棄物及一次性無(wú)菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)封閉，

統(tǒng)一焚燒處理。

5、治療室每日紫外線照耀1小時(shí)并登記；每季度空氣培育一次（菌落數(shù)小于

500cfu/m3）,墩布專用并有標(biāo)記，每日擦拭地面兩次：冰箱每周除霜一次，不得

存放私人物品O

6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶每人一根，用后用含有效氯250mg/L

的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用。

7、地面及床頭做到濕式擦拭，并做到濕式掃床，一桌一巾，一床一巾，用后用含有

效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒；墩布做到分開放置并有明顯標(biāo)記，清洗后

懸掛放置。

8、無(wú)菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)記及日期，開啟的無(wú)菌包有效期為

24小時(shí)，已抽取的藥液有效期為2小時(shí)。

9、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及應(yīng)用，有效濃度及作用時(shí)間、配制方法，運(yùn)用中

的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測(cè)。

10、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用，運(yùn)用中的管路定期更換，按要求清洗、消毒或送環(huán)氧

乙烷滅菌。

11、霧化藥杯及口服藥杯做到一人一用一消毒，用畢用含有效氯500mg/L的消毒劑

溶液浸泡消毒，洗凈后擦干備用。

12、氧氣管專用，運(yùn)用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸儲(chǔ)水，每周消毒兩次，用畢用含

有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。

13、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒，干式保存，并隔日更換酒精一

次。

14、血壓計(jì)及聽診器每周用75%酒精擦拭一次，袖帶每周用含有效氯500mg/L的消

毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時(shí)清洗消毒。

15、終末消毒：

(1)紫外線照耀或運(yùn)用床單位消毒機(jī)消毒床墊剛好更換床單位被褥。

(2)清理床頭桌及壁柜，并用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭消毒。

(3)各種儀器用75%酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。

(4)氧氣濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥備用。

二十一、感染性疾病科隔離與預(yù)防限制制度

1、布局流程合理，做到有效分區(qū)(三區(qū)、兩道)，三區(qū)為：污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔

區(qū)；兩道為：醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。

2、門診接診病人預(yù)防限制措施

(1)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；

(2)接診呼吸道疾病病人時(shí)應(yīng)戴防護(hù)口罩；

(3)疑似傳染病，按下列途徑管理：①發(fā)覺甲類傳染病患者，在第一時(shí)間內(nèi)通知上級(jí)

領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科等)；②依據(jù)傳染源的性質(zhì)，馬上實(shí)行相應(yīng)

的隔離措施：③收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉(zhuǎn)院治療。

3、留觀病人預(yù)防限制

(1)一般病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；

(2)病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但須要搶救或病情危重，暫無(wú)法轉(zhuǎn)傳染病院

的：

1)病人安置單人房間，就地隔離一一除特護(hù)、醫(yī)生必要檢查、處置外，其他人包括醫(yī)

務(wù)人員不得進(jìn)入。

2)避開轉(zhuǎn)科，并且盡可能削減不必要的外出檢查，以防在轉(zhuǎn)送過(guò)程中造成感染的播散。

3)病房盡量配備一次性物品，重復(fù)運(yùn)用的醫(yī)療器械及其它用品相對(duì)固定，各種器械、

搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備、隔離衣等，不得與他人共用。

4)醫(yī)療器械消毒處理：嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。

5)病房每日一次紫外線消毒，房間內(nèi)設(shè)施用1000-2000mg/L的含氯消毒劑消毒液每日

擦拭一次。

6)病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病人用過(guò)的被單、床單、枕套等必需全部更換，經(jīng)消毒

后再清洗；病人污染的環(huán)境必需作終末消毒處理。

4、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品(手套、口罩等)，每診治一位病人均應(yīng)洗手

或手消毒。個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)定期更換消毒，嚴(yán)峻污染時(shí)隨時(shí)更換消毒。必要時(shí)穿隔離衣、

戴鞋套。

(2)醫(yī)生檢查、換藥時(shí)必需戴手套，離開病房后，嚴(yán)格洗手，并運(yùn)用手消毒劑。

(3)嚴(yán)格探視制度。探視者應(yīng)穿一次性鞋套、戴口罩，有條件者依據(jù)病種隔離的須要

供應(yīng)隔離服。

⑷非該病區(qū)工作人員需進(jìn)入時(shí)，應(yīng)經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員許可，并接受消毒隔離要求的指

導(dǎo)，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

5、醫(yī)療廢物處理：

(1)病人產(chǎn)生的生活垃圾(如瓜殼、紙張、一次性飯盒等)應(yīng)作為感染性廢物管理；

全部感染性廢物和病理性廢物應(yīng)當(dāng)運(yùn)用雙層包裝物包裝。

(2)病人房間的臺(tái)面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必需由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)

格消毒。

(3)排泄物、嘔吐物及分泌物的處理：用100()-2000mg/L的有效氯消毒液靜置30分鐘

后，倒入病房衛(wèi)生間便池沖水。

二十二、病房醫(yī)院感染管理制度

1、依據(jù)醫(yī)院感染管理的規(guī)定開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)

控率達(dá)100%,發(fā)覺醫(yī)院感染病例剛好上報(bào)，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)覺的各種感染因素剛好實(shí)行有

效限制措施。

2、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

3、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，遇污染時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污

染時(shí)馬上清掃和消毒。

4、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后剛好更換；被褥、枕芯、床墊

定期清潔、消毒，污染后剛好更換消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服，傳染病人及

疑似傳染病人的被服放入有隔離標(biāo)識(shí)的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。氣

性壞疽、MRSA等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離，所用的器械、器具、物品均要進(jìn)行

消毒液浸泡一清洗一消毒或滅菌處理，符合《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒供應(yīng)中心清洗

消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求，床單位要采納床單位消毒機(jī)進(jìn)行消毒，所用敷料

放入專用塑料袋燒毀。病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。

5、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌

一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面剛好消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床

單元必需進(jìn)行終末消毒處理。

6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人

皮膚粘膜干脆接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一

用一消毒，不得交叉運(yùn)用。

7、換藥車或輸液車上的無(wú)菌器械、罐、槽、盤等，運(yùn)用后應(yīng)剛好蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅

菌，并注明滅菌日期和開啟日期剛好間。

8、治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌

培育，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物

專用。

9、餐具每餐后必需執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者

必需運(yùn)用一次性餐具。

10、體溫表一人一支，每次運(yùn)用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒劑）溶液30分鐘消毒,

干式保存，每日更換酒精一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。

11、治療室、配餐間、辦公室、病空、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把、抹布，拖把標(biāo)記明

確，分開清洗，懸掛晾干，運(yùn)用后消毒，不得交叉運(yùn)用。

12、配備流淌水洗手設(shè)施，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人、接觸污染物后，應(yīng)嚴(yán)格依

據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范剛好進(jìn)行手的清洗或消毒。

13、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，細(xì)致做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害

化處理和交接登記等工作。

二十三、門診醫(yī)院感染限制制度

1、工作人員上班時(shí)衣帽婺齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液

消毒。

2、一般病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人后應(yīng)更換診查床單，物體

表面用500-1000mg/L有效氯消毒劑消毒，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病人后應(yīng)洗手或運(yùn)

用速干手消毒劑。

3、無(wú)菌操作應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程。堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔和

每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔

整齊。

4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。

5、治療室、換藥室每日用紫外線照耀1小時(shí)（記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)間），

酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無(wú)塵每周清潔一次，定期空氣培育，并有記錄。

6、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗,

晾干，表面涂少許滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)送供應(yīng)室滅菌后備用。

7、霧化吸入器專人運(yùn)用后，螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡

后再用清水沖洗干凈，晾干備用。

8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣

管插管、引流管、究器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收集中處理，

9、備用氧氣濕化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水沖洗，晾干，備用。正

在運(yùn)用的濕化瓶每日更換蒸餡水，吸氧管專用，用畢重新消毒。

10、電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器，洗胃機(jī)儲(chǔ)液瓶里的內(nèi)容物隨時(shí)傾倒，做到每日

清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗干凈備用。

11、經(jīng)高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無(wú)菌包，開封后的有效時(shí)間為

24小時(shí)，并注明開封時(shí)間

12、無(wú)菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換一次，并注明起用日期和時(shí)間。

13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。

14、體溫計(jì)用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。

二十四、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染限制制度

1、布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置特地的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)識(shí)；

每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流淌水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒用品，操作完畢后剛好進(jìn)

行手的清潔與消毒。

2、病原微生物試驗(yàn)室、分子生物學(xué)試驗(yàn)室需配備生物平安柜、高壓滅菌設(shè)備；

對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物平安柜

中進(jìn)行，生物平安柜安置位置符合要求。設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危急標(biāo)

記，限制與試驗(yàn)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。

3、無(wú)菌間和超凈臺(tái)必需保持清潔，每天清潔、消毒2次。無(wú)菌間應(yīng)配備空氣消

毒設(shè)備，超凈臺(tái)的紫外線消毒燈應(yīng)每3-6月監(jiān)測(cè)有效強(qiáng)度1次，并檜要求記錄。

4、工作人員進(jìn)入工作區(qū)必需穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴

口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行試驗(yàn)室操作規(guī)程。

5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式

清掃，遇有污染時(shí)馬上消毒、清洗，在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避開污染；在進(jìn)行

特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)剛好進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)馬

上處理，防止擴(kuò)散，并視污染狀況向上級(jí)報(bào)告。

6、必需運(yùn)用具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品，并在有效期內(nèi)運(yùn)用，且不得

重復(fù)運(yùn)用；一次性檢險(xiǎn)用品存放時(shí)須拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放柜，

運(yùn)用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。

7、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)運(yùn)用，開啟后運(yùn)用時(shí)

間不得超過(guò)24小時(shí)。運(yùn)用后的廢棄物品，必需依據(jù)醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，不得隨

意丟棄。

8、運(yùn)用中消毒液保持有效濃度，依據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)（如過(guò)氧乙酸、次氯酸鈉

等每日監(jiān)測(cè)）；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

9、各種器具應(yīng)剛好消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類按規(guī)定處理（焚燒、入污

水池、消毒或滅菌）

10、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，者爭(zhēng)脈采血必需一人一針一管一巾一帶；微量

采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）；報(bào)告單實(shí)行微機(jī)打印。

11、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌

日期、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱等。

12、廢棄的病原體培育基，菌種、毒種保存液等，必需就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢

物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處置。

二十五、針灸科醫(yī)院感染限制制度

1、一次性針灸針在有效期內(nèi)運(yùn)用。

2、針灸用具必需做到一人一穴一針一用，用后必需清洗、滅菌，一次性針具，

用后按醫(yī)療廢物處理。

3、梅花針、三棱針等必需做到一人一針一用一滅菌。

4、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

5、無(wú)菌持物鉗干式保存，銀子罐、銀子每4小時(shí)更換一次，并注明啟用日期和

時(shí)間。

6、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后細(xì)致洗手，特殊傳染病患者采納一次性針器；重復(fù)運(yùn)用

的針器運(yùn)用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時(shí)，做好有效濃度

的監(jiān)測(cè)并做好記錄。

二十六、洗衣房醫(yī)院感染限制制度

1、洗衣房按其工作流程應(yīng)設(shè)污物接收間、消毒間、洗滌間、烘干間、熨干間、

疊衣間、修補(bǔ)間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。

2、應(yīng)嚴(yán)格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進(jìn)入清潔通道及

清潔區(qū)。

3、不得在病房走廊清點(diǎn)污臟被服，