呼吸系統(tǒng)疾病-支氣管哮喘患者的診療（內(nèi)科診療課件）

支氣管哮喘學習要點1.掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.熟悉支氣管哮喘的病因、發(fā)病機制3.具有對支氣管哮喘的初步診斷、治療的能力貝多芬1770-1827歌后鄧麗君42歲時哮喘發(fā)作死亡因哮喘死于維也納呼氣性呼吸困難+喘息+咳嗽（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞）多種細胞、細胞組分氣道慢性炎癥（反復、可逆）夜間/清晨↑自行/治療緩解一、定義嗜酸性粒細胞浸潤哮喘的本質(zhì)此“炎”非彼“炎”非特異性炎一、定義特異性炎中性粒細胞浸潤（紅、腫、熱、痛）糖皮質(zhì)激素抗生素兒童＞成人40%有家族史發(fā)達國家＞發(fā)展中國家城市＞農(nóng)村二、流行病學1.遺傳患兒雙親多氣道高反應(yīng)三、病因2.環(huán)境①吸入物②食物③藥物④氣候變化、運動1.氣道炎癥+平滑肌痙攣——哮喘本質(zhì)2.變態(tài)反應(yīng)3.氣道高反應(yīng)性4.神經(jīng)機制四、發(fā)病機制1.哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌肺泡隔健康人的氣道炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌痙攣四、發(fā)病機制四、發(fā)病機制五、病理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑黏膜水腫氣道分泌↑炎細胞↑上皮損傷支氣管平滑肌肌層肥厚氣道狹窄氣道高反應(yīng)性氣道可逆性↓哮喘惡化、加重癥狀六、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）喘息、呼吸困難、咳嗽—反復（2）夜間、清晨—加劇（3）自行、治療—緩解（同正常人）2.體征寂靜胸：哮喘非常嚴重，無哮鳴音六、臨床表現(xiàn)（1）視診：胸部過度充氣狀（2）叩診：過清音（3）聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延長3.咳嗽變異型哮喘連續(xù)咳嗽≥1個月，凌晨↑解痙劑和糖皮質(zhì)激素有效。4.重癥哮喘氣促↑，心率↑，奇脈呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭5.特殊類型哮喘運動性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘六、臨床表現(xiàn)1.發(fā)作期

氣胸、縱隔氣腫、肺不張、猝死七、并發(fā)癥2.長期反復發(fā)作和感染

慢支、肺氣腫、肺心病1.血常規(guī)：一般正常發(fā)作期：EOS↑感染：WBC、N↑2.痰液檢查白色粘液，EOS（涂片）3.特異性變應(yīng)原的檢測八、輔助檢查5.血氣分析PaO2↓、PaCO2正常、pH正常PaO2↓、PaCO2↓、pH↑、呼堿PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、呼酸合并感染：肺紋理↑炎癥性浸潤并發(fā)癥：肺不張、氣胸縱隔氣腫早期氣道阻塞過度通氣4.X線檢查發(fā)作期：兩肺透光度↑、過度充氣緩解期：無異常八、輔助檢查6.肺功能（1）通氣功能監(jiān)測：FEV1↓八、輔助檢查6.肺功能（2）支氣管激發(fā)試驗：八、輔助檢查測定氣道反應(yīng)性使用范圍：FEV1在正常預計值的70%以上的患者吸入激發(fā)劑（組胺、乙酰甲膽堿）、運動通氣功能↓氣道阻力↑FEV1↓>20%（+）（3）支氣管舒張試驗：6.肺功能八、輔助檢查測定氣道氣流受限的可逆性FEV1較用藥前↑>12%吸入舒張藥：沙丁胺醇、特布他林等陽性表現(xiàn)：氣道阻塞可逆（4）呼氣峰值速度（PEF）：6.肺功能夜間/凌晨發(fā)作或加重，通氣功能↓八、輔助檢查反應(yīng)氣道通氣功能變化晝夜/凌晨與下午PEF變異率≥20%氣道氣流受限可逆性改變3.治療緩解/自行緩解診斷標準九、診斷1.反復喘息、氣急胸悶、咳嗽2.發(fā)作雙肺聞及散在呼氣相哮鳴音，呼氣相↑（4.除外其他疾?。?/p>

與變應(yīng)原、冷空氣，理化性刺激、上感、運動有關(guān)5.臨床表現(xiàn)不典型：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合l～4條或4、5條者，診斷為支氣管哮喘九、診斷診斷標準（至少應(yīng)有下列三項中一項）緩解期：癥狀體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前，并持續(xù)≥4周九、診斷哮喘=急性發(fā)作期+慢性持續(xù)期+緩解期急性發(fā)作期：咳嗽、氣喘、胸悶突然發(fā)作/加劇，呼吸困難慢性持續(xù)期：癥狀體征長時間內(nèi)有不同程度存在，通氣功能↓1.心源性哮喘十、鑒別診斷左心衰竭吸入β2受體激動劑鑒別，禁用嗎啡和腎上腺素。3.肺癌

刺激性干咳，咯血，輔助檢查。2.喘息型慢性支氣管炎慢性支氣管炎合并哮喘最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)最少(或無)需用

2激動劑無活動受限，包括運動PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無)藥物副作用十一、治療一、脫離環(huán)境中的過敏原：避、移、忌、替十一、治療1.緩解哮喘發(fā)作—支氣管舒張藥（1）β2受體激動劑（首選）二、藥物治療十一、治療用法：吸入、口服、靜注作用：舒張支氣管平滑?。?）抗膽堿藥抗膽堿藥+β2受體激動劑二、藥物治療十一、治療適用：痰多、夜間發(fā)作（3）茶堿類茶堿類+糖皮質(zhì)激素二、藥物治療十一、治療用法：口服、靜注（危重癥哮喘）作用:松弛支氣管平滑肌2.治療哮喘氣道炎癥（1）糖皮質(zhì)激素二、藥物治療十一、治療控制發(fā)作最有效機制:抑制炎癥細胞遷移和活化；抑制細胞因子生成；抑制炎癥介質(zhì)釋放；增強平滑肌細胞

2受體反應(yīng)性。用法：吸入、口服、靜注思考題1.支氣管哮喘急性發(fā)作患者血氣分析二氧化碳分壓增高提示：

A.病情好轉(zhuǎn)

B.出現(xiàn)呼堿

C.病情惡化

D.沒有臨床意義

E.出現(xiàn)心衰

思考題2.支氣管哮喘發(fā)作時肺部叩診呈：

A.鼓音

B.濁音

C.清音

D.過清音

E.實音

思考題3.支氣管哮喘患者突發(fā)胸痛，氣急，呼吸困難，應(yīng)考慮：

A.肺炎

B.胸膜炎

C.自發(fā)性氣胸

D.左心衰竭

E.支氣管哮喘急性發(fā)作

思考題4.支氣管哮喘與心源性哮喘一時難以鑒別，應(yīng)采用下列哪種藥物治療：

A.西地蘭

B.腎上腺素

C.氨茶堿

D.異丙腎上腺素

E.嗎啡或哌替定

思考題5.支氣管哮喘臨床主要表現(xiàn)為：

A.反復發(fā)作的帶有哮鳴音的吸氣性呼吸困難

B.反復發(fā)作的帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

C.