常見心電圖的識別及心律失常的處理

常見心電圖的識別及心律失常的處理心律失常的臨床意義

臨床表現(xiàn)和預后差異極大

有的心律失常無任何癥狀，無重要臨床意義有的則對健康狀況或生活質(zhì)量造成嚴重影響、甚至危及生命，具有重要的臨床意義

基本概念

當心電激動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導時間和途徑等一項或多項發(fā)生異常時稱為心律失常

分類方法按發(fā)生時心率快慢分類

快速性心律失常緩慢性心律失常按發(fā)生部位

竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常

臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結(jié)合心率快慢進行分類，以便于對心律失常進行治療心律失常的原因器質(zhì)性心臟病缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀

主要取決于心律失常類型心率快慢基礎心臟病嚴重程度心律失常的診斷方法

臨床常用的心律失常檢查手段心電圖動態(tài)心電圖（Holter）心電監(jiān)測食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷方法

根據(jù)心律失常發(fā)作時心電圖作出診斷

明確心率、節(jié)律、起止特點、持續(xù)時間和伴隨癥狀等必要時可行動態(tài)心電圖、心電監(jiān)測、食管心電圖、希氏束電圖等檢查確診心律失常治療的必要性

無臨床癥狀或無惡性心律失常潛在危險的病人

解除其思想顧慮、同時囑其定期檢查

有癥狀、但對血流動力學無明顯影響的心律失常

解除思想顧慮的同時，給予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物

血流動力學影響明顯甚至危及生命的心律失常

不失適機地采取最佳的治療手段，及時終止其發(fā)作、預防再發(fā)心律失常的治療方法一、病因治療二、針對心律失常本身治療藥物治療抗心律失常藥物等電學方法：電復律、除顫、

超速抑制、適時早搏刺激、ICD、起搏器導管消融：主要是射頻，還有冷凍，以及超聲、微波、激光等機械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、咽部刺激、Valsalva動作等手術(shù)治療

竇性心律失常

竇性心律者頻率過快、過慢或節(jié)律不規(guī)則時，稱為竇性心律失常

常見的竇性心律失常有：

竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇性心動過速(SinusTachycardia)

ECG

：竇性心律，心率≥100次/分

竇性心動過速臨床常見

生理性活動、吸煙、飲酒、情緒激動病理性發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物如阿托品和腎上腺素等患者除心悸外無其它明顯癥狀治療一般不需治療

首先針對病因，尋找和去除誘因，并予對癥處理必要時可酌予鎮(zhèn)靜劑，或?受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等

竇性心動過緩

(SinusBradycardia)ECG：竇性心律，心率＜60次/分

竇性心動過緩

常見于運動員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人

輕者無明顯癥狀，心率過慢時可引起頭昏、頭暈、胸悶和心悸、乏力等

竇性停搏

(SinusPause)

ECG

：竇房結(jié)于一個或多個心動周期中不產(chǎn)生沖動；

很長一段時間無P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點的逸搏

竇性停搏常見于竇房結(jié)功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等

輕者可無癥狀或僅感心悸重者如停搏時間過長，可致眩暈、黑蒙、暈厥甚至猝死

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

(SickSinusSyndrome,SSS)

由竇房結(jié)及其周圍組織病變導致竇房結(jié)起搏及傳導功能減退，引起一系列心律失常的綜合癥

按心電圖分為：心動過緩型

雙結(jié)病變型

慢—快綜合癥型全傳導系統(tǒng)障礙型

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

1.持續(xù)而顯著的竇緩（＜50次/分）

2.竇性停搏或竇房阻滯

3.竇房阻滯和房室傳導阻滯同時出現(xiàn)

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

4.全傳導系統(tǒng)病變竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯同時出現(xiàn)

5.心動過緩—心動過速（慢—快）綜合征

6.緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

動態(tài)心電圖

(Holter)

1.24h總竇性心率減少

2.24h竇性平均心率減慢,＜60次/分

3.反復出現(xiàn)>2.0～2.5S長間歇

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

食管心電生理檢查

1.竇房結(jié)恢復時間(SNRT)>1520～2000ms

校正的SNRT>525ms2.竇房傳導時間（SACT)>160ms

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥常見病因：冠心病、心肌病、心肌炎以及甲狀腺功能減退、淀粉樣變性、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等

治療病因治療對洋地黃等藥物引起者，應立即停藥藥物治療

1受體興奮劑，M受體拮抗劑如阿托品

對合并血液動力學障礙者，可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器治療安置人工心臟起搏器

嚴重癥狀、慢—快綜合征(藥物無效)、心電圖

>3秒長間歇對竇性心動過緩的治療，僅限于心率過慢引起頭暈、黑朦、暈厥、低血壓及心力衰竭者

期前收縮

又稱過早搏動(簡稱早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏根據(jù)起源部位不同，可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏

心電圖特點房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早交界性早搏室早

期前收縮

可見于正常人，往往與精神緊張、吸煙等有關(guān)亦可見于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導管檢查、服用洋地黃等藥物時治療

房性期前收縮

一般無需治療癥狀明顯者可予

β受體阻滯劑、心律平、異搏定等

房室交界區(qū)期前收縮

通常無需治療治療

室性期前收縮

偶發(fā)者無需治療發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時，應予藥物治療

無器質(zhì)性心臟?。喝コ∫蚝驼T因治療急性心肌缺血：

急性心肌梗死時出現(xiàn)的室性早搏，連續(xù)心電監(jiān)護如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，可應用胺碘酮或利多卡因，早期用β受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）

治療洋地黃引起：

應停藥應用利尿劑：

警惕由低鉀血癥引起的室性早搏慢性心臟病變：

β受體阻滯劑（降低死亡率）

避免應用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮

陣發(fā)性心動過速

陣發(fā)性心動過速系陣發(fā)出現(xiàn)的快速而規(guī)律的異位心律根據(jù)起源點位置不同分為：房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動過速房性、房屋交界區(qū)參與的陣發(fā)性心動過速統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT

）ECG

3個或3個以上連續(xù)的室上性早搏；心率140～250次/分；不易辨認P波，節(jié)律絕對均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型陣發(fā)性室性心動過速(PVT)ECG

3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波時限>0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，通常與QRS波群無關(guān)，T波與QRS波主波方向相反；可見心室奪獲或室性融合波單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）奪獲波

融合波

陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

可見于健康人亦見于風濕性心臟病、預激綜合征、甲狀腺機能亢進癥及洋地黃中毒等常見類型：AVNRT、AVRT室性心動過速(VT)

多見于嚴重而廣泛的心肌病變也見于洋地黃等藥物中毒及心導管檢查

特發(fā)性室速陣發(fā)性室上性心動過速治療急性發(fā)作期：終止發(fā)作1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、刺激咽部、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷？ATP？無效改用靜脈維拉帕米、心律平、地爾硫卓洋地黃是伴心功能不全的首選3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復律：血流動力學障礙者立即電復律

（已使用洋地黃者除外）陣發(fā)性室上性心動過速治療預防復發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴重性藥物:首選β受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑、洋地黃等導管消融術(shù):可根治陣發(fā)性室性心動過速治療終止室速發(fā)作：1、無血流動力學障礙者：首選--胺碘酮靜脈注射無效--直流電復律2、有血流動力學障礙者：電復律（洋地黃中毒除外）預防復發(fā)：治療病因，避免誘因1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、維拉帕米:可用于“維拉帕米敏感室速”患者3、藥物與ICD合用：復發(fā)性心動過速

撲動與顫動

異位節(jié)律點發(fā)出沖動時，頻率超過陣發(fā)性心動過速形成撲動和顫動

根據(jù)異位起源點不同分為：

心房撲動與顫動(簡稱房撲、房顫)

心室撲動與顫動(簡稱室撲、室顫)

房撲（Atrialflutter）

ECG：

P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對規(guī)則的F波；

QRS波群多為室上型，房室傳導比例多為2：1～4：1房顫（Atrial

fibrillation

）

ECG：

P波消失，代之以350～600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對不規(guī)則的f波；

QRS波群多呈室上型；

R—R間隔絕對不等，通常100～160次/min房撲和房顫多見于器質(zhì)性心臟病如風濕性心臟病、心肌病、高血壓病和冠心病等；亦見于甲狀腺機能亢進癥、洋地黃中毒等可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時心室率過快或原有心臟病嚴重者，可導致心絞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞以腦栓塞常見房撲——治療藥物治療

胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或β阻滯劑

——以減慢房撲時的心室率若心房撲動持續(xù)存在，可試用IA和IC類藥物以恢復竇性心律和預防復發(fā)

小劑量200mg/d胺碘酮也可預防復發(fā)射頻導管消融

典型房撲，成功率達90%～100%，為首選房撲----治療直流電復律

如果房撲患者有嚴重的血流動力學障礙或心衰，應立即給予同步直流電復律（50J）；

若電復律引起房顫，可用較高的能量再次作電復律以求恢復竇性心律，或據(jù)臨床情況，不予處理對慢性房撲可用胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或β阻滯劑控制心室率

少數(shù)患者在恢復竇律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能房顫----治療（一）急性房顫

包括初次發(fā)作、24～48小時內(nèi)治療目標：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者：忌用

II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類（4）藥復律無效者：用電復律房顫----治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性，適合病例推薦導管消融2、持續(xù)性藥物復律或電復律

控制心率+預防血栓

3、永久性慢性房顫經(jīng)復律與維持竇性心律治療無效者藥物控制心室率：首選β

受體阻滯劑，或CCB、地高辛預防血栓：華法林，NOAC（達比加群、拜瑞妥等）心室撲動（室撲，Ventricularflutter）ECG

：連續(xù)出現(xiàn)的畸形QRS波群，呈正弦波曲線；

時限在0.12秒以上，無法分開QRS與T波，也無法明確為

負向波或為正向波；

QRS波頻率常為180～250次/分，有時可低到150次/分，或

高達300次/分；

P波看不到，QRS波之間無等電位線；

心室顫動（室顫,Ventricularfibrillation）

ECG：P波及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動波；顫動波形態(tài)極不一致；顫動波之間無等電位線；顫動波的頻率不等，多在250～500次/分范圍，很慢的顫動波預示著心臟停搏即將發(fā)生心室撲動與顫動

心室撲動與顫動是心源性猝死的原因之一

患者突然意識喪失、四肢抽搐查體：脈搏消失、血壓下降為零、心音消失，繼而

呼吸停止心室撲動與顫動室顫與室撲見于許多疾患的終末期如冠心病、心肌病，心肌缺氧及藥物中毒等

射血分數(shù)低、有心衰病史、心肌梗死史（陳舊性）、室壁運動異常、室性心律失常者，室顫與室撲難以復蘇，

死亡率高心室撲動與顫動治療立即進行非同步直流電除顫同時做好心肺復蘇（CPR）的準備如果已恢復竇性心律，但循環(huán)衰竭、血壓低，應繼

續(xù)胸外按壓及人工通氣，并連續(xù)心電監(jiān)測以防

心律失常復發(fā)遵循基本生命支持和進一步循環(huán)支持的原則

房室傳導阻滯

沖動從心房到心室的傳導異常

一度房室傳導阻滯

二度房室傳導阻滯

三度房室傳導阻滯房室傳導時間延長部分沖動受阻不能下傳心室房室傳導完全受阻

房室傳導延長，PR間期＞0.20秒

PR間期恒定不變，P波呈比例脫落

全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系

PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳

房室傳導阻滯

多見于冠心病、心肌病、心肌炎、風濕性心臟病和洋地黃中毒等

房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯多無癥狀聽診第一心音減弱二度房室傳導阻滯在心室率慢時可引起心悸、頭暈及胸悶等癥狀聽診除有心臟病雜音外，心律不規(guī)則三度房室傳導阻滯，與心室率和伴隨疾病有關(guān)輕者可無癥狀或感頭暈、心悸、弊氣等，重者可引起暈厥、抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作聽診心律慢而規(guī)則，約30～50次/分

房室傳導阻滯治療

一度AVB

無需特殊治療

二度AVB密切觀察

當心室率＜40次/分時，可試用阿托品或異丙腎上腺素二度Ⅱ型AVB,上述藥物治療的同時，應做好安置人工心臟起搏器的準備

房室傳導阻滯治療三度AVB

如QRS波群時限＜0.12秒；心室率＞40次/分；無明顯血液動力學障礙，可嚴密觀察，暫不處理

如心室率＜40次/分、血液動力學障礙時，可予異丙腎上腺素稀釋后靜脈滴注，必要時安置臨時心臟起搏器；

密切監(jiān)護心率和血壓等，注意有無心力衰竭，嚴防阿一斯綜合征發(fā)作

房室傳導阻滯治療三度AVB

對合并室早者應注意警惕發(fā)生室性心動過速或心室顫動，如出現(xiàn)心臟停搏，應立即心肺復蘇

急性發(fā)作的三度房室傳導阻滯在藥物治療一周后仍不恢復者，若合并嚴重的血液動力學障礙，

應考慮安置永久性心臟起搏器

心室內(nèi)傳導阻滯

指希氏束分叉以下的傳導阻滯一般分為左、右束支及左束支前和后分支傳導阻滯心臟聽診無特異性發(fā)現(xiàn)

完全性右束支阻滯（CRBBB）ECG：①

QRS波群時限>0.12秒，②V1導聯(lián)呈rSR’型，V5、V6導聯(lián)R波窄高，S波寬，