常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則

常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：1.有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；2.選用的品種及給藥方案是否適宜?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí),可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

（一）品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量

一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

（三）給藥途徑

對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：

①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；

②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；

③所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型；

④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；

⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；

⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則

接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：

①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；

②眼部及耳部感染的局部用藥等；

③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則

（四）給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。

（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。

聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則

常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性

抗菌治療原則主要內(nèi)容

一、急性細(xì)菌性上呼吸道感染

二、急性細(xì)菌性下呼吸道感染三、泌尿生殖系統(tǒng)感染四、腹腔感染五、急性感染性腹瀉六、細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫七、骨、關(guān)節(jié)感染八、皮膚及軟組織感染九、口腔、頜面部感染十、侵襲性真菌病十一、血流感染常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則一、急性細(xì)菌性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時(shí)也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時(shí)才可考慮應(yīng)用。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（一）急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎

【致病病原菌】主要為A組溶血性鏈球菌,少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】1.針對(duì)溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。2.必要時(shí)給藥前先留取咽拭子培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)（RADT）作為輔助病原診斷。3.由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（急性風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛?.青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。2.青霉素過(guò)敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應(yīng)用應(yīng)參照藥敏情況。3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（二）急性細(xì)菌性中耳炎

病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗菌藥物，但如表現(xiàn)為急性起病的耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療?！局虏〔≡恳苑窝祖溓蚓?、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見(jiàn)，三者約占病原菌的近80%；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（二）急性細(xì)菌性中耳炎【治療原則】1.抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。2.療程7～10天，以減少?gòu)?fù)發(fā)。3.中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?！静≡委煛?.初治可口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺

酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可口服阿莫西林/克拉維酸。2.其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。3.用藥3天無(wú)效的患者，應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用

大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。4.青霉素過(guò)敏患者可慎用頭孢菌素類（有青霉素過(guò)敏性休克史者除外）。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（三）急性細(xì)菌性鼻竇炎

【致病病原菌】急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10%和20%；尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌?！局委熢瓌t】1.初始治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉維酸，而后根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。2.局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。3.療程10～14天，以減少?gòu)?fù)發(fā)?！静≡委煛靠咕幬锏倪x用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則二、急性細(xì)菌性下呼吸道感染（一）急性氣管—支氣管炎【致病病原菌】本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性。【治療原則】1.以對(duì)癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。2.少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。3.以下情況可予抗菌藥物治療：75歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者?！静≡委煛?/p>

1.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類。2.肺炎衣原體感染可用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重可由感染、空氣污染或其他因素引起?！局委熢瓌t】1.具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3項(xiàng)癥狀，或2項(xiàng)癥狀而其中1項(xiàng)為膿性痰為抗菌治療的指征。2.最常見(jiàn)病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原相對(duì)少見(jiàn)。3.具備下列2條或2條以上標(biāo)準(zhǔn)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV1＜30%預(yù)計(jì)值）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌；有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者。4.注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)分布及抗菌藥物的耐藥情況。5.對(duì)療效不佳的患者可參考痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。6.輕癥患者給口服藥，病情較重者可用注射劑。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重——經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則不同人群口服抗菌藥物口服替代藥?kù)o脈抗菌藥物輕度COPD，無(wú)合并癥通常不需要。如需要：阿莫西林、多西環(huán)素阿莫西林/克拉維酸二代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星中、重度COPD，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸第二、三代頭孢菌素左氧氟沙星莫西沙星阿莫西林/克拉維酸頭孢曲松、頭孢噻肟左氧氟沙星、莫西沙星中、重度COPD，伴有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星左氧氟沙星抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星注：表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重——病原治療明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥！常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸SMZ/TMP，第一、第二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類10％～40％菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素不敏感青霉素頭孢曲松阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類青霉素不敏感菌株10％～40％卡他莫拉菌SMZ/TMP，第一代、第二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90％菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類米諾環(huán)素、多西環(huán)素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類盡量參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類（三）支氣管擴(kuò)張合并感染——經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則不同人群口服抗菌藥物靜脈抗菌藥物無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星，莫西沙星第二、三代頭孢菌素阿莫西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢噻肟莫西沙星左氧氟沙星有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素左氧氟沙星，環(huán)丙沙星抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星（三）支氣管擴(kuò)張合并感染——病原治療

明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥！常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一、第二代頭孢菌素

肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素不敏感青霉素頭孢曲松阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類厭氧菌阿莫西林/克維酸，氨芐西林/舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星，左氧氟沙星抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星（四）社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】1.依據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療，以及是否需要入住ICU，并盡早給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。2.注意結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布及抗菌藥物耐藥情況，選用抗菌藥物。3.住院患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。4.輕癥且胃腸道功能正?；颊呖蛇x用生物利用度良好的口服藥物；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥?！窘?jīng)驗(yàn)治療】見(jiàn)下表常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（四）社區(qū)獲得性肺炎——不同人群社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素；阿莫西林；多西環(huán)素、米諾環(huán)素；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類*老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥（四）社區(qū)獲得性肺炎——不同人群社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類靜脈給藥；靜脈滴注呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類靜脈給藥；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類靜脈給藥B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星靜脈給藥，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類*呼吸喹諾酮類包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。（五）醫(yī)院獲得性肺炎早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院＞2天～＜5天發(fā)生）病原體多為敏感菌，預(yù)后較好。晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院≥5天發(fā)生）致病菌以多重耐藥菌為主，病死率較高。國(guó)內(nèi)多中心研究結(jié)果表明，既往90天應(yīng)用過(guò)抗菌藥物者，早發(fā)者也可能由耐藥細(xì)菌引起，且同樣有較高的病死率，因此參照本地區(qū)、本醫(yī)院近期病原學(xué)資料最為重要?！局委熢瓌t】1.應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的經(jīng)驗(yàn)治療。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。3.療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（五）醫(yī)院獲得性肺炎——經(jīng)驗(yàn)治療1.早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌。推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南。2.晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌除早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎病原菌外，更多為多重耐藥的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵糖細(xì)菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺軍團(tuán)菌。宜選用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等），必要時(shí)聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類或抗假單胞菌氨基糖苷類。如懷疑MRSA，宜加用糖肽類或利奈唑胺。如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，宜加用大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類，多西環(huán)素。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（五）醫(yī)院獲得性肺炎——病原治療

明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥！常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則病原宜選藥物可選藥物備注金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感

苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素甲氧西林耐藥糖肽類、利奈唑胺磷霉素，利福平，SMZ/TMP與糖肽類聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢吡肟，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類+氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，多黏菌素，替加環(huán)素我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥嚴(yán)重，一般只在MIC≤8μg/ml時(shí)使用，建議聯(lián)合用藥厭氧菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑，克林霉素三、泌尿生殖系統(tǒng)感染

（一）膀胱炎、腎盂腎炎

急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見(jiàn)（30%～50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（一）膀胱炎、腎盂腎炎【治療原則】1.給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整。2.急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為3～5天。3.急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應(yīng)注射給藥，熱退后可改為口服給藥，療程一般2周。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施。4.對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)存在尿路結(jié)石、尿路解剖畸形或功能異常等復(fù)雜因素者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。5.尿管相關(guān)尿路感染，宜盡早拔除或更換導(dǎo)尿管。6.絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染，應(yīng)注意是否與婦科疾患相關(guān)，酌情請(qǐng)婦科協(xié)助治療。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則泌尿生殖系感染（膀胱炎、腎盂腎炎）---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則疾病可能的病原菌宜選藥物可選藥物備注膀胱炎（非孕婦）大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬SMZ/TMP或呋喃因或磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉維酸頭孢氨芐或頭孢拉定膀胱炎（孕婦）大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬呋喃妥因[1]或頭孢克肟磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉維酸急性腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌腐生葡萄球菌腸球菌屬氨芐西林或阿莫西林或第一、二、三代頭孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或氟喹諾酮類[2]或碳青霉烯類反復(fù)發(fā)作尿路感染大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌腐生葡萄球菌腸球菌屬哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因或磷霉素或氟喹諾酮類[2]或碳青霉烯類碳青霉烯類用于重癥或伴血流感染者注：[1]呋喃妥因禁用于足月孕婦（孕38周以上）。

[2]大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率達(dá)50%以上，建議選用該類藥物治療時(shí)應(yīng)參照藥敏結(jié)果。三、泌尿生殖系感染

（二）細(xì)菌性前列腺炎

急性前列腺炎患者的致病原大多為大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體；慢性前列腺炎患者的病原菌除大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬、葡萄球菌屬等。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（二）細(xì)菌性前列腺炎【治療原則】

1.慢性前列腺炎患者的致病原檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)作為參考。2.應(yīng)選用能覆蓋可能的致病原并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知致病原后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。3.在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物有氟喹諾酮類SMZ/TMP、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。4.細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程較長(zhǎng)，急性者需4周，慢性者需1～3個(gè)月，一般為4～6周。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（二）細(xì)菌性前列腺炎---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則疾病可能的病原菌宜選藥物可選藥物備注急性細(xì)菌性非復(fù)雜性前列腺炎（無(wú)冶游史）大腸埃希菌等腸桿菌科β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，第二、三代頭孢菌素，SMZ/TMP厄他培南急性細(xì)菌性非復(fù)雜性前列腺炎，小于35歲（有冶游史）淋病奈瑟菌沙眼衣原體頭孢曲松聯(lián)合多西環(huán)素或米諾環(huán)素應(yīng)常規(guī)檢測(cè)HIV及梅毒慢性細(xì)菌性前列腺炎慢性細(xì)菌性前列腺炎腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌等SMZ/TMP、哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星、左氧氟沙星磺胺療程1～3月，其他藥物4～6周關(guān)注有無(wú)前列腺結(jié)石或尿液返流常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（三）陰道炎陰道感染分為細(xì)菌性陰道病、外陰陰道念珠菌（假絲酵母菌）病和滴蟲(chóng)陰道炎。細(xì)菌性陰道病的最常見(jiàn)病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動(dòng)彎桿菌屬。外陰陰道念珠菌病的病原體主要為白色念珠菌。滴蟲(chóng)陰道炎的病原體為毛滴蟲(chóng)，可同時(shí)合并細(xì)菌或念珠菌感染?！局委熢瓌t】1.取陰道分泌物作病原體檢查，通常涂片檢查即可診斷，必要時(shí)再做培養(yǎng)。獲病原后做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種或以上病原體同時(shí)感染，如外陰陰道念珠菌病和滴蟲(chóng)陰道炎，可同時(shí)使用針對(duì)不同病原體的兩種抗感染藥物。2.應(yīng)注意去除病因，如停用廣譜抗菌藥物（假絲酵母菌）、控制糖尿病等。3.治療期間避免性生活。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（三）陰道炎

【治療原則】4.鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，必要時(shí)于月經(jīng)后重復(fù)檢查、治療。5.妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初3個(gè)月，禁用可能對(duì)胎兒有影響的藥物。6.單純性外陰陰道念珠菌病患者應(yīng)選擇局部或口服抗真菌藥物。嚴(yán)重患者應(yīng)加大劑量或延長(zhǎng)療程；多次復(fù)發(fā)性患者應(yīng)先強(qiáng)化治療，再鞏固半年。7.可選用乳酸桿菌等制劑治療菌群失調(diào)。病原宜選藥物用藥途徑備注厭氧菌或陰道加德納菌甲硝唑替硝唑或克林霉素全身和/或局部

全身全身或局部念珠菌

制霉菌素咪康唑克霉唑氟康唑局部

局部局部全身

14天療程滴蟲(chóng)甲硝唑替硝唑全身和/或局部全身宜單次口服大劑量（2g）宜單次口服大劑量（2g）常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（三）陰道炎---病原治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（四）宮頸炎

粘膿性宮頸炎最常見(jiàn)的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體，均為性傳播疾?。灰部捎善咸亚蚓鷮?、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。

【治療原則】

1.宮頸管分泌物做淋病奈瑟菌培養(yǎng)或核酸檢測(cè)為陽(yáng)性時(shí)，可診斷為淋菌性宮頸炎予以相應(yīng)抗菌治療；如衣原體抗原檢測(cè)或核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可診斷為沙眼衣原體感染予以相應(yīng)抗菌治療。2.治療期間避免性生活，并同時(shí)治療性伴侶。3.抗菌藥物的劑量和療程必須足夠。4.約半數(shù)淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時(shí)針對(duì)兩種病原體用藥。疾病病原體首選抗菌藥物可選抗菌藥物淋球菌性宮頸炎淋病奈瑟菌

第三代頭孢菌素

大觀霉素非淋球菌性宮頸炎沙眼衣原體多見(jiàn)多西環(huán)素，阿奇霉素

紅霉素常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（四）宮頸炎---病原治療*葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬等感染所致宮頸炎的病原治療參閱“盆腔炎性疾病”。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（五）盆腔炎盆腔內(nèi)感染常見(jiàn)的病原體有淋病奈瑟菌、腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌屬和脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒等?！局委熢瓌t】

1.采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做病原學(xué)檢測(cè)。

2.發(fā)熱等感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物。3.盆腔炎病原大多為需氧菌、厭氧菌、沙眼衣原體及支原體等某些病原體的混合感染，建議治療時(shí)應(yīng)盡量覆蓋上述病原微生物。獲知病原菌檢查結(jié)果后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥。4.抗菌藥物劑量應(yīng)足夠，療程宜14天，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。癥狀嚴(yán)重者初始治療時(shí)宜靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則（五）盆腔炎

【抗感染治療】1.宜選藥物：通常選用二代或三代頭孢菌素類＋甲硝唑/替硝唑＋多西環(huán)素/阿奇霉素，或青霉素類＋甲硝唑/替硝唑＋多西環(huán)素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星＋甲硝唑/替硝唑。2.如有病原學(xué)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)參考藥敏結(jié)果及治療反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整藥物。四、腹腔感染腹腔感染包括急性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹腔膿腫。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。【治療原則】1.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送病原學(xué)檢查。2.一旦確診應(yīng)盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)選用能覆蓋革蘭陰性腸桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。獲病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)和檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。3.初始治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌內(nèi)注射。4.應(yīng)重視感染病灶的引流，有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)采集感染部位標(biāo)本送病原學(xué)檢查。5.急性胰腺炎早期為化學(xué)性炎癥，但常易繼發(fā)細(xì)菌感染。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則腹腔感染---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則輕中度感染重度感染氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸厄他培南亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南頭孢唑林或頭孢呋辛+甲硝唑第三代或第四代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟）+甲硝唑環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星環(huán)丙沙星+甲硝唑氨曲南+甲硝唑替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險(xiǎn)因素的腹腔感染）五、急性感染性腹瀉

【治療原則】

1.根據(jù)臨床情況及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。

2.留取糞便進(jìn)行糞便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

3.病毒及細(xì)菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。

4.結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥病例可口服用藥；病情嚴(yán)重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時(shí)改為口服。

5.血便和明確為產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染者，避免使用抗菌藥物和抗腸蠕動(dòng)藥物。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則急性感染性腹瀉的抗感染治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則疾病病原宜選藥物可選藥物備注病毒性腹瀉輪狀病毒，諾瓦克樣病毒，腸型腺病毒等

對(duì)癥治療細(xì)菌性痢疾志賀菌屬環(huán)丙沙星阿奇霉素，頭孢曲松兒童劑量：阿奇霉素10mg/（kg.d）qd；嚴(yán)重病例頭孢曲松50～75mg/（kg.d）qd霍亂（包括副霍亂）霍亂弧菌，El-Tor霍亂弧菌阿奇霉素、多西環(huán)素或四環(huán)素紅霉素糾正失水及電解質(zhì)紊亂為首要治療措施沙門(mén)菌屬胃腸炎沙門(mén)菌屬環(huán)丙沙星或左氧氟沙星阿奇霉素輕癥對(duì)癥治療致病性大腸埃希菌腸炎*腸毒素性、腸致病性、腸侵襲性第二、三代頭孢菌素SMZ/TMP輕癥對(duì)癥治療腸粘附性抗菌治療的作用不確定免疫缺陷可考慮氟喹諾酮類腸出血性不用抗菌藥物不用止瀉藥*大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥株達(dá)50%以上，必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用急性感染性腹瀉的抗感染治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則疾病病原宜選藥物可選藥物備注葡萄球菌食物中毒金黃色葡萄球菌（產(chǎn)腸毒素）對(duì)癥治療旅游者腹瀉

產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、彎曲桿菌等

第二、三代頭孢菌素，磷霉素輕癥對(duì)癥治療。兒童可用阿奇霉素：10mg/（kg.d）頓服或頭孢曲松50mg/（kg.d）IV副溶血性弧菌重癥患者：氟喹諾酮、多西環(huán)素、第三代頭孢菌素SMZ/TMP輕癥對(duì)癥治療抗菌藥物不能縮短病程空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌阿奇霉素紅霉素或環(huán)丙沙星輕癥對(duì)癥治療，重癥及發(fā)病4日內(nèi)患者用抗菌藥物胎兒彎曲菌慶大霉素氨芐西林或亞胺培南腹瀉不常見(jiàn)急性感染性腹瀉的抗感染治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則

疾病病原

宜選藥物

可選藥物

備注抗生素相關(guān)性腹瀉或假膜性腸炎艱難梭菌

甲硝唑甲硝唑無(wú)效、或重癥時(shí)選擇萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素（口服）療程10天停用相關(guān)抗菌藥物。初次復(fù)發(fā)仍可選甲硝唑；再次復(fù)發(fā)選萬(wàn)古霉素耶爾森菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌屬多西環(huán)素+妥布霉素或慶大霉素SMZ/TMP或環(huán)丙沙星一般只需對(duì)癥治療，病情嚴(yán)重或合并菌血癥時(shí)用抗菌藥物。停用去鐵胺阿米巴腸病溶組織阿米巴甲硝唑雙碘喹林，巴龍霉素隱孢子蟲(chóng)腸炎隱孢子蟲(chóng)巴龍霉素螺旋霉素藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)腸炎賈第鞭毛蟲(chóng)甲硝唑阿苯達(dá)唑，替硝唑六、細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫不同年齡段和誘發(fā)因素的細(xì)菌性腦膜炎患者的病原菌不同。

【治療原則】

1.給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn)。

2.盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

3.選用易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。宜選用殺菌劑，必要時(shí)聯(lián)合用藥，一般用最大治療劑量靜脈給藥。根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)制訂給藥方案。

4.細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5～7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥10～14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需4～6周。

5.部分腦膿腫患者除積極抗菌治療外，尚需手術(shù)引流。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則感染種類（臨床診斷）相伴情況可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選藥物化膿性腦膜炎年齡＜1個(gè)月B組溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌氨芐西林＋頭孢曲松或頭孢噻肟氨芐西林＋慶大霉素1月～50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌（少見(jiàn)）頭孢曲松或頭孢噻肟萬(wàn)古霉素＋頭孢曲松或頭孢噻肟＞50歲或酗酒或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或細(xì)胞免疫缺陷者肺炎鏈球菌、李斯特菌、需氧革蘭陰性桿菌氨芐西林＋頭孢曲松或頭孢噻肟＋萬(wàn)古霉素美羅培南＋萬(wàn)古霉素顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組溶血性鏈球菌頭孢噻肟或頭孢曲松±萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素＋美羅培南神經(jīng)外科手術(shù)后、腦外傷或耳蝸植入術(shù)后肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素＋頭孢他啶或頭孢吡肟美羅培南＋萬(wàn)古霉素腦脊液分流凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬(wàn)古霉素＋頭孢吡肟或頭孢他啶或美羅培南細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則感染種類（臨床診斷）相伴情況可能致病菌抗菌藥物宜選藥物可選藥物腦膿腫繼發(fā)于鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等鄰近組織感染鏈球菌屬、擬桿菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌頭孢曲松或頭孢噻肟＋甲硝唑大劑量青霉素＋甲硝唑膿腫＞2.5cm者考慮手術(shù)引流創(chuàng)傷或顱腦手術(shù)后金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌苯唑西林或氯唑西林＋頭孢曲松或頭孢噻肟萬(wàn)古霉素＋頭孢曲松或頭孢噻肟；美羅培南。膿腫2.5cm者考慮手術(shù)引流七、骨、關(guān)節(jié)感染骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌，如1歲以上小兒亦可由A組溶血性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者竇道流出液中分離出的微生物不一定能準(zhǔn)確反映感染的病原體。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則七、骨、關(guān)節(jié)感染

【治療原則】1.在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。獲病原檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。2.應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性感染患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)。3.不宜局部應(yīng)用抗菌藥物。4.急性化膿性骨髓炎療程4～6周，急性關(guān)節(jié)炎療程2～4周；可采用注射和口服給藥的序貫療法。5.外科處理去除死骨或異物以及膿性關(guān)節(jié)腔液引流極為重要。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則病原宜選藥物可選藥物備注金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感株苯唑西林、氯唑西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦頭孢唑啉，頭孢呋辛β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者可選用利奈唑胺或糖肽類甲氧西林耐藥株糖肽類±磷霉素或利福平，利奈唑胺SMZ/TMP，達(dá)托霉素，氨基糖苷類SMZ/TMP、氨基糖苷類不宜單獨(dú)應(yīng)用A組溶血性鏈球菌青霉素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類、頭孢曲松腸球菌屬氨芐西林或青霉素±氨基糖苷類糖肽類或利奈唑胺或達(dá)托霉素腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第三代頭孢菌素，哌拉西林或哌拉西林/他唑巴坦，氨基糖苷類根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥者多見(jiàn)銅綠假單胞菌環(huán)丙沙星或哌拉西林或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類±氨基糖苷類根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，通常需聯(lián)合用藥。磷霉素通常與其他藥物聯(lián)合擬桿菌屬等厭氧菌甲硝唑克林霉素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則骨、關(guān)節(jié)感染—病原治療八、皮膚及軟組織感染

毛囊炎、癤、癰通常為金黃色葡萄球菌感染；

膿皰病幾乎都由溶血性鏈球菌和/或金黃色葡萄球菌所致；

手術(shù)切口感染以金黃色葡萄球菌為主，腹腔、盆腔手術(shù)后切口感染大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌亦常見(jiàn)；

創(chuàng)傷創(chuàng)面感染的最常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌；

燒傷創(chuàng)面感染的病原菌較為復(fù)雜，金黃色葡萄球菌是常見(jiàn)病原菌之一，早期更多見(jiàn)，此外還有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，后者以醫(yī)院感染多見(jiàn)；淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由A組溶血性鏈球菌引起；

褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則八、皮膚及軟組織感染

【治療原則】

1.輕癥皮膚、軟組織感染一般不需要全身應(yīng)用抗菌藥物，只需局部用藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物。

2.中、重癥或復(fù)雜性皮膚及軟組織感染需全身應(yīng)用抗菌藥物。

3.抗菌藥物治療前應(yīng)爭(zhēng)取將感染部位標(biāo)本送病原學(xué)檢查，全身感染征象顯著的患者應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。慢性皮膚及軟組織感染尚應(yīng)送膿液作抗酸涂片及分枝桿菌培養(yǎng)，必要時(shí)做病理檢查。

4.獲病原檢查結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

5.注重綜合治療及基礎(chǔ)疾病治療，有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開(kāi)引流。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則皮膚及軟組織感染---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則感染伴隨情況病原體宜選藥物可選藥物毛囊炎金黃色葡萄球菌、念珠菌、銅綠假單胞菌多可自愈，不需抗菌治療金黃色葡萄球菌感染可局部用莫匹羅星、念珠菌感染可局部使用抗真菌藥物如克霉唑、咪康唑癤，癰病情輕金黃色葡萄球菌局部治療為主，莫匹羅星軟膏、魚(yú)石酯軟膏SMZ/TMP，多西環(huán)素、米諾環(huán)素；病情復(fù)雜可用糖肽類或利奈唑胺病情重，伴膿毒癥金黃色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或頭孢唑啉或頭孢呋辛針對(duì)MRSA可選糖肽類SMZ/TMP、多西環(huán)素、米諾環(huán)素；針對(duì)MRSA感染可用糖肽類或利奈唑胺或替加環(huán)素皮膚及軟組織感染---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則感染伴隨情況病原體宜選藥物可選藥物膿皰病金黃色葡萄球菌，A組溶血性鏈球菌莫匹羅星軟膏局部使用，青霉素，耐酶青霉素如苯唑西林SMZ/TMP，多西環(huán)素、米諾環(huán)素，針對(duì)MRSA感染可用糖肽類或利奈唑胺淋巴管炎，急性蜂窩織炎A組溶血性鏈球菌青霉素，阿莫西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松燒傷創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、A組溶血性鏈球菌、腸桿菌、腸球菌等根據(jù)感染情況選擇苯唑西林，或頭孢唑啉，或哌拉西林/他唑巴坦，或頭孢哌酮/舒巴坦伴膿毒癥者，碳青霉烯類+糖肽類或利奈唑胺皮膚及軟組織感染---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則感染伴隨情況病原體宜選藥物可選藥物手術(shù)切口感染不涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌為主輕癥，不伴毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：須通暢引流，氨芐西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉維酸，或頭孢唑啉，或頭孢呋辛懷疑MRSA感染：糖肽類或利奈唑胺；重癥可選碳青霉烯類+糖肽類或利奈唑胺或達(dá)托霉素或替加環(huán)素手術(shù)切口感染涉及消化道和女性生殖道的手術(shù)金黃色葡萄球菌，腸桿菌科細(xì)菌、擬桿菌屬等輕癥，不伴毒血癥狀：僅需通暢引流；伴全身毒血癥狀：哌拉西林/他唑巴坦或第三代頭孢或頭孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑懷疑MRSA感染：萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧；重癥可選碳青霉烯類+糖肽類或達(dá)托霉素或替加環(huán)素動(dòng)物咬傷貓、豬，狗、蝙蝠、鼠等咬傷多殺巴斯德菌，金黃色葡萄球菌等多種細(xì)菌阿莫西林/克拉維酸多西環(huán)素、頭孢呋辛、克林霉素皮膚及軟組織感染---經(jīng)驗(yàn)治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則感染伴隨情況病原體宜選藥物可選藥物氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜梭菌等克林霉素+大劑量青霉素頭孢曲松，紅霉素，頭霉素類，多西環(huán)素糖尿病足潰瘍，表淺炎癥小于2cm潰瘍，表淺炎癥大于2cm，且累及筋膜金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，少數(shù)為鏈球菌常為混合感染，金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、B組鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌SMZ/TMP或氟喹諾酮類或米諾環(huán)素口服阿莫西林/克拉維酸+SMZ/TMP，或氟喹諾酮類口服第二代或三代頭孢菌素伴有毒血癥狀者，靜脈使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類；懷疑MRSA時(shí)使用糖肽類或利奈唑胺或達(dá)托霉素壞死性筋膜炎A、C、G組溶血性鏈球菌、梭菌屬、厭氧菌、MRSA或混合感染大劑量青霉素+克林霉素亞胺培南或美羅培南，若懷疑伴有MRSA感染加用糖肽類或達(dá)托霉素或利奈唑胺葡萄球菌性燙傷樣綜合征產(chǎn)毒素金黃色葡萄球菌苯唑西林，第一代頭孢如頭孢唑啉青霉素過(guò)敏或針對(duì)MRSA可選糖肽類或利奈唑胺或達(dá)托霉素九、口腔、頜面部感染

（一）頜面部感染頜面部感染大多是需氧菌和厭氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。顏面部癤、癰的病原菌主要是金黃色葡萄球菌。應(yīng)注意鑒別頜面部分枝桿菌、放線菌、螺旋體等特異性感染?！局委熢瓌t】1.盡早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)。2.根據(jù)感染的來(lái)源和臨床表現(xiàn)等推斷可能的病原菌，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3.獲知病原菌檢查結(jié)果后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥。4.及時(shí)進(jìn)行膿液引流，感染控制后給予局部處理。常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則九、口腔、頜面部感染（一）頜面部感染—病原治療常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則病原宜選藥物可選藥物備注金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感株

耐酶青霉素第一代頭孢菌素面部癤、癰嚴(yán)禁局部擠壓和熱敷甲氧西林耐藥株糖肽類±磷霉素或利福平利奈唑胺，替加環(huán)素A組溶血性鏈球菌青霉素，氨芐西林，阿莫西林第一代頭孢菌素腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類、碳青霉烯類注意耐藥情況厭氧菌克林霉素，甲硝唑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸銅綠假單胞菌具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類環(huán)丙沙星±氨基糖苷類、碳青霉烯類口腔、頜面部感染---經(jīng)驗(yàn)治療（二）口腔感染常見(jiàn)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則口腔感染宜選藥物可選藥物備注牙周炎，冠周炎阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，甲硝唑青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類有青霉素過(guò)敏史