醫(yī)學(xué)教材 安全輸血應(yīng)注意的

輸血安全與臨床合理用血前言輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的一部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救患者生命和改善其健康狀況，如果應(yīng)用不當(dāng)，會對患者身體造成損害，甚至引起患者死亡。一、為什么要積極倡導(dǎo)科學(xué)、

合理用血？合理用血能夠有效利用寶貴的血液資源，最大限度地避免輸血風(fēng)險(xiǎn)。主要從如下幾個(gè)方面考慮：1.輸血存在風(fēng)險(xiǎn)2.科學(xué)合理用血不盡如人意3.血源形勢不容樂觀1.輸血存在風(fēng)險(xiǎn)隨著我國安全輸血質(zhì)量管理走向規(guī)范化、科學(xué)化和輸血醫(yī)學(xué)水平提高，輸血風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，但尚無法杜絕，其主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

（1）血液病原體因素（2）血液免疫因素（1）血液病原體因素■受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件局限，無法克服的“窗口期”造成感染問題

■病毒-HIV、肝炎（HCV）

■未列入常規(guī)檢測范圍-CMV和未知病毒

■其它-梅毒螺旋體、瘧原蟲、弓形蟲輸血治療具有兩重性：

（2）血液免疫因素■紅細(xì)胞抗原抗體-急性、遲發(fā)性溶血

■白細(xì)胞抗原抗體-非溶血發(fā)熱

■血小板抗原抗體-輸注無效

■其他免疫因素-過敏、急性肺損傷2.科學(xué)合理用血不盡如人意（1）輸血認(rèn)識誤區(qū)

■過去的教科書只教我們?nèi)绾屋斞?，很少教我們少輸或不輸?/p>

■總認(rèn)為輸血利大于弊，較少關(guān)心輸血帶來的危害，如傳播病毒、降低免疫功能增加感染等■還有人認(rèn)為手術(shù)患者出的是全血，就應(yīng)該輸全血，沒有全血就用紅細(xì)胞與等量血漿重建（2）血液成分的不正確應(yīng)用以血漿應(yīng)用為例，常見的不合理應(yīng)用有如下幾種情況：

■用于擴(kuò)容

■與紅細(xì)胞重組后使用■促進(jìn)傷口愈合■用于提高機(jī)體免疫力■補(bǔ)充營養(yǎng)（3）過度用血或少量輸血

■有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛，寧肯多輸不肯少輸，尤其外傷，往往備血超過患者實(shí)際需要

■手術(shù)時(shí)有輸“安慰血、保險(xiǎn)血和少量輸血”情況3.血源形勢不容樂觀血源供應(yīng)不足（季節(jié)性變?yōu)槌B(tài)性）用血“偏型”現(xiàn)象造成供需矛盾或輸血科（血庫）計(jì)劃、合理貯血做得不夠

如：危重癥搶救未及時(shí)提供輸血（福建連江縣案例)(增城孕產(chǎn)婦案例)二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？

合理用血定義：世界衛(wèi)生組織定義的合理用血概念是輸注安全的血液制品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。二、怎樣做到科學(xué)、合理用血？歸納為四個(gè)方面：

1.臨床輸血的評估

2.堅(jiān)持科學(xué)合理輸血原則

3.嚴(yán)格掌握輸血指證

4.正確使用血液成分制品1.臨床輸血的評估

決定給病人輸血前應(yīng)考慮的幾個(gè)問題：(1)期望病人的臨床情況獲得什么樣的改善？(2)是否可以減少失血來減少病人對輸血的需求？(3)是否還有其它替代輸血的療法，如靜脈替代液和氧氣？(4)該病人輸血特定的臨床或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)是什么？(5)對該患來說通過血液制品傳播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？(6)病人輸血的好處是否超過了危害？(7)如果沒有及時(shí)得到血液，是否還有其它措施供選擇？最后，如果有疑問，請問自己下列問題：如果血液是為我自己或我的孩子所用，我會接受輸血嗎？2.堅(jiān)持臨床輸血原則(1)能不輸血，盡量不要輸血(2)能少輸?shù)?，不多?3)大力開展成分輸血、自身輸血，做到科學(xué)合理用血(缺什么，補(bǔ)什么)3.嚴(yán)格掌握輸血指證

舉例：外科輸血

(1)大量失血

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷

婦科(產(chǎn)后大出血）

手術(shù)或其他原因急性失血

機(jī)體的反應(yīng)和癥狀取決于失血量和速度

4小時(shí)內(nèi),失血＞4單位

▓

失血輸血指證

Hb<70g/L估計(jì)失血量>20%

Hb≥100g/L<10%可以不輸

Hb70-100g/L根據(jù)病情需要

▓三項(xiàng)搶救措施

恢復(fù)血容量

止血

輸血（2）圍手術(shù)期▓

輸血指征血紅蛋白低于100克/L，紅細(xì)胞壓積＜0.30作安全域值：Hb100克/L血漿總蛋白60克/L

▓

輸血目的糾正術(shù)前貧血或低蛋白血癥補(bǔ)充失血及糾正失血性休克

減少滲血（如體外循環(huán)、肝移植）血液的質(zhì)量問題，貫穿于血液采集、血液供給全過程。要做到輸血安全就必須做好血源管理、血液制備和輸血管理的三個(gè)方面。圍手術(shù)期患者是否需要輸血？

綜合考慮：血紅蛋白水平

患者對貧血的耐受能力

心肺功能、凝血功能

手術(shù)大小、術(shù)中可能的失血量4.正確使用血液成分制品

2000年10月1日衛(wèi)生部頒布實(shí)行

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范了臨床輸血治療，為科學(xué)合理用血提供了依據(jù)。（1）手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細(xì)胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。血紅蛋白>100g/L，可以不輸。血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。血小板

用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。新鮮冰凍血漿(FFP)①用于凝血因子缺乏的患者。②PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。③患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)。④病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。（2）內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：

①血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注

②血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注

③血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血④預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。⑤CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)

注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測定值。CCI>10者為輸注有效新鮮冰凍血漿用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。洗滌紅細(xì)胞用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。（3）緊急非同型血液輸注必須同時(shí)符合以下情況：邊遠(yuǎn)地區(qū)3小時(shí)內(nèi)不能提供同型血液，其他醫(yī)療措施不能替代輸血挽救生命。■緊急ABO非同型血液輸注■緊急Rh非同型血液輸注緊急ABO非同型血液輸注

ABO血液選擇原則：輸注紅細(xì)胞-O型可輸注給AB、A、B受血者血漿或冷沉淀-AB型可輸注給O、A、B受血者

注意：若已經(jīng)輸入大量O型紅細(xì)胞成分后，只有在停止輸血2—3周后方可輸入與患者同型的血液緊急Rh非同型血液輸注

對于RH（D)陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或交叉配血相合性輸血。A.在不輸血可能導(dǎo)致患者死亡或患者處于嚴(yán)重狀態(tài)而又無其他方法有效治療時(shí)，RhD

陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注

ABO同型、RhD陽性的血液成分。B.一旦有RhD陰性血液成分，應(yīng)輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。C.但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后受血者輸注RhD陽性紅細(xì)胞時(shí)應(yīng)特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細(xì)胞成分導(dǎo)致嚴(yán)重輸血反應(yīng)（如不孕）。（4）血液輸注應(yīng)注意的問題

輸血速度和輸血時(shí)限：輸血過程應(yīng)先慢后快原則，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，如血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀盡快輸注血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血。血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器

需要加溫的情況為：大量快速輸血成人大于50mL（kg?h）兒童大于15mL（kg?h

）嬰兒換血患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素三、如何保證輸血安全

輸血安全的保障涉及到以下幾個(gè)方面血源的管理血液的制備輸血管理一、血源管理保證輸血安全最關(guān)鍵的是提高血源管理實(shí)行無償獻(xiàn)血加強(qiáng)適應(yīng)性檢查1、無償獻(xiàn)血60年代以前血液基本上來自是賣血者60年代后期逐步實(shí)行義務(wù)獻(xiàn)血1992年中央提出了“我國的輸血事業(yè)的總的方向是無償獻(xiàn)血”1998年10月1日頒布了《中華人民共各國獻(xiàn)血法》最安全的獻(xiàn)血者是重復(fù)（或稱定期）志愿無償獻(xiàn)血者，根據(jù)國際紅十字會定義：志愿無償獻(xiàn)血者是個(gè)人自愿捐出其血液、血漿或其它血液成分而不接受報(bào)酬，不論是現(xiàn)金還是其它可以折算為現(xiàn)金的其它報(bào)酬，如休假。我國把無償獻(xiàn)血定義為“在采血單位或個(gè)人工作單位均不領(lǐng)取營養(yǎng)費(fèi)、各種補(bǔ)貼和其它報(bào)酬”。1、無償獻(xiàn)血的目的是幫助不知名的患者，而不是獲得任何個(gè)人利益；因而獻(xiàn)血員可以理解為什么要對獻(xiàn)血員要制定一定的標(biāo)準(zhǔn)，能可以提供有關(guān)可以或不宜獻(xiàn)血的真實(shí)情況。而賣血者千方百計(jì)隱瞞其真實(shí)的健康狀況，從而對其本人或輸血者的健康帶來危害。2、無償獻(xiàn)血者一般具有良好的健康狀況、生活習(xí)慣、受過安全輸血的教育，他們中經(jīng)輸血傳播性疾病的發(fā)生率低于普通人群（或偶而獻(xiàn)血者），更遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職業(yè)賣血者。無償獻(xiàn)血不僅保證了血源質(zhì)量的安全，而且可以最大程度的避免了采集的血液因檢驗(yàn)不合格造成的浪費(fèi)。無償獻(xiàn)血充分尊重個(gè)人的意愿、保護(hù)個(gè)人隱私，體現(xiàn)社會的文明和進(jìn)步。2、獻(xiàn)血適應(yīng)性檢查通過適應(yīng)性檢查可以確定獻(xiàn)血者是否存在影響自身健康和血液質(zhì)量的狀況，同時(shí)向獻(xiàn)血者進(jìn)行輸血安全性教育。通過適應(yīng)性檢查可以避免不適宜獻(xiàn)血的人獻(xiàn)血和避免不合格的血液用于患者，達(dá)到保護(hù)獻(xiàn)血者健康、保護(hù)受血者的健康。不論獻(xiàn)血第幾次，每次獻(xiàn)血前都應(yīng)進(jìn)行獻(xiàn)血適應(yīng)性檢查。檢查項(xiàng)目包括：健康咨詢和血液化驗(yàn)。健康咨詢：可以對獻(xiàn)血者的生活習(xí)慣和健康狀況作出初步的判斷，其結(jié)果可以補(bǔ)充體檢和化驗(yàn)的局限性。健康咨詢的結(jié)果取決于獻(xiàn)血者提供情況的真實(shí)性。賣血者會千方百計(jì)隱瞞真實(shí)情況。義務(wù)獻(xiàn)血者：夸大病情隱瞞真實(shí)情況（變相賣血）無償獻(xiàn)血：出于愛心，提供真實(shí)情況，屬于最安全的獻(xiàn)血者血液化驗(yàn)：內(nèi)容包括血液比重、血型和經(jīng)血傳播性疾病。第一次化驗(yàn)合格后二周內(nèi)獻(xiàn)血，獻(xiàn)血時(shí)留樣進(jìn)行第二次化驗(yàn)（復(fù)核），復(fù)檢合格的血液方可發(fā)往臨床。獻(xiàn)血適應(yīng)性檢查結(jié)論：可以獻(xiàn)血、暫緩獻(xiàn)血和不能獻(xiàn)血。二、血液的制備血液制備對輸血安