醫(yī)學(xué)教材 八節(jié)結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理

第八節(jié)結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理優(yōu)選第八節(jié)結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理二、病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)腦是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，本病的發(fā)病通常有兩個(gè)過(guò)程，首先是原發(fā)結(jié)核病病變形成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤；當(dāng)上述病灶一旦破潰，大量的結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起結(jié)核性腦膜炎發(fā)病。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見(jiàn)。從發(fā)病原理來(lái)看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶，但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對(duì)此類(lèi)病例，應(yīng)提高警惕，以免誤診。2024/11/303腦脊液腦脊液產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢。腦脊液是一種無(wú)色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙保護(hù)腦和脊髓免受外界振蕩損傷1.保護(hù)腦和脊髓免受外界振蕩損傷2.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓3.參與腦和脊髓的代謝4.維持正常pH2024/11/304腦膜刺激征軟腦膜受到炎癥、出血或理化內(nèi)環(huán)境的改變刺激時(shí)可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征，稱(chēng)腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽(yáng)性2024/11/305病理

PATHOLOGICAL腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔

大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最

容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV2024/11/306

結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出2024/11/307結(jié)核性腦膜炎的病理分型根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可以分為4型：1.漿液型

其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。2.腦底腦膜炎型

炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無(wú)腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見(jiàn)。

2024/11/3083.腦膜腦炎型

炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)。可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見(jiàn)點(diǎn)狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時(shí)，可見(jiàn)腦軟化及壞死。部分病例可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤。可引起局灶性癥狀。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見(jiàn)，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。2024/11/3094.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。2024/11/3010

典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)分期早期（約1~2周）性格改變，易激惹及結(jié)核中毒癥狀，繼而出現(xiàn)嘔吐，頭痛。中期（1~2周）表現(xiàn)煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；腦膜刺激癥狀，顱內(nèi)壓高，若病情繼續(xù)發(fā)展，可有驚厥發(fā)作晚期（1~3周）以上癥狀加重，高熱、意識(shí)模糊、驚厥，抽搐，呼吸不規(guī)則，危重時(shí)產(chǎn)生腦疝而死亡。慢性期經(jīng)不規(guī)則治療，或正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達(dá)3個(gè)月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)障礙及顱內(nèi)壓增高和腦積水癥狀。2024/11/3011腦實(shí)質(zhì)損害癥狀（1）精神癥狀，如：萎靡、淡漠、譫妄或妄想等；（2）部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；（3）嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙；（4）肢體癱瘓分為兩型：急性（卒中樣）癱瘓多因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，出現(xiàn)癱瘓、交叉癱、四肢癱或截癱等；慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類(lèi)似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。（5）脊髓受損癥狀：隨著病情的進(jìn)展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根脊髓。表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，下肢活動(dòng)障礙呈遲緩性癱瘓，膝反射亢進(jìn)等。2024/11/3012體癥：早期體征不明顯，可為慢性病，發(fā)熱、脈快、漸出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、克氏征、布氏征陽(yáng)性。幼兒可有囟門(mén)飽滿、膨隆、錐體束征可呈陽(yáng)性，腱反射可亢進(jìn)或減弱。神經(jīng)癥狀常見(jiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)障礙，如眼瞼下垂、斜視、復(fù)視、面神經(jīng)麻痹，輕度偏癱、瞳孔不等大，光反射消失等。

2024/11/3013昏迷眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)好角膜。部分病例可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤。如瞳孔出現(xiàn)忽大忽小且對(duì)光反射遲鈍或消失，并伴有意識(shí)障礙加深等，則提示有腦疝形成，應(yīng)通知醫(yī)生積極搶救治療。腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核(四)流行性乙型腦炎對(duì)長(zhǎng)期使用激素的患者要注意保持皮膚、口腔清潔，預(yù)防感染。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。6、保持大小便通暢。蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出結(jié)核性腦膜炎的病理分型中期（1~2周）表現(xiàn)煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；（3）保持口腔和皮膚清潔，做好口腔護(hù)理。結(jié)節(jié)腦疝中晚期，可見(jiàn)血壓、體溫下降，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏增快而細(xì)弱，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。脫水劑長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致便秘，水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害。

五、檢查：(一)常規(guī)檢查：血沉、結(jié)核抗體(TB－AB)。(二)腦脊液：

1、典型的結(jié)腦腦脊液改變?yōu)椋簝傻鸵桓?，糖和氯化物低，蛋白高，?xì)胞數(shù)高，以單核細(xì)胞數(shù)高

2、細(xì)菌學(xué)：涂片、集菌、結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR。

3、細(xì)胞學(xué)檢查。

4、免疫學(xué)：IgG增高(正常－6mg/L)。2024/11/3014

(三)X線胸片檢查：42%~92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺結(jié)核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。

(四)細(xì)菌學(xué)檢查、痰涂片、培養(yǎng)查抗酸菌。

(五)腦CT或磁共振

(六)腦電圖

(七)心電圖

(八)B超檢查2024/11/3015

鑒別診斷

(一)病毒性腦炎

(二)細(xì)菌性腦膜炎

(三)真菌性腦膜炎，常見(jiàn)新型隱球菌型腦膜炎

(四)流行性乙型腦炎

(五)腦膿腫

(六)腦腫瘤2024/11/3016

四、

診斷

(一)有上述癥狀及體征。

(二)腦脊液檢查：細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可確診本病，常規(guī)檢查，蛋白定量增高或潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性、氯化物和糖降低、細(xì)胞數(shù)增多、分類(lèi)以單核占優(yōu)勢(shì)，IgG增高有助診斷。

(三)X線胸片檢查對(duì)結(jié)核病變有助診斷。

(四)結(jié)素試驗(yàn)：陽(yáng)性有助診斷，但陰性者不能排除本病。

(五)結(jié)核病接觸史：兒童多有接觸史。

(六)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷分為結(jié)核性漿液膜炎、腦膜炎和腦膜腦炎三型。2024/11/3017治療

治療成功關(guān)鍵在于早期診斷和有效抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

2024/11/3018

(一)支持療法：昏迷病人鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡。

(二)抗結(jié)核治療：療程一般1年半左右。（三）鞘內(nèi)注射：嚴(yán)重患者，慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內(nèi)注射異煙肼及激素。（四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：能抑制炎癥反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止椎管阻塞的作用。早期應(yīng)用效果比較好。治療2024/11/3019（五）降低顱內(nèi)壓：

1、20％甘露醇成人125ml/次，兒童1～2g/kg/次，6～8小時(shí)1次。

2、甘油果糖250ml/次，12小時(shí)1次。

3、速尿：成人20～40mg/次，兒童2mg/kg/次，靜點(diǎn)，每日2～3次

4、高滲葡萄糖：50％葡萄糖40～60ml，靜脈推注，6～8小時(shí)1次。

5、腦積水者可行側(cè)腦室引流。

2024/11/3020鞘注的意義

聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼，使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用，還可以減少其全身用藥的副作用及消化道副作用，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松，因藥物局部濃度高，能更有效地控制結(jié)腦的炎癥，減少腦脊液的生成，也可防止腦膜粘連、增厚，從而改善CSF的循環(huán)及回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，還可以減少激素全身應(yīng)用的副作用；

2024/11/3021（1）可以充分稀釋腦脊液，及早清除炎性滲出物，減少其對(duì)腦膜的刺激及在腦膜的沉積，促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收，縮短病程，改善預(yù)后。（2）無(wú)菌生理鹽水的置換不但能松解粘連，而且置換出大量含有病菌及其毒素的腦脊液，還有利于炎癥的沖洗、稀釋、引流和修復(fù)。（3）能改善腦脊液循環(huán)，有利于腦脊液吸收，防止腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，防止蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水發(fā)生。（4）防止腦疝形成：置換出部分腦脊液，快速降低顱高壓，迅速緩解臨床癥狀，同時(shí)避免發(fā)生腦疝，也可以適當(dāng)減少脫水劑和利尿劑導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂。腦脊液置換的意義2024/11/3022護(hù)理合理有效的護(hù)理是提高結(jié)核性腦膜炎的治愈率、降低病死率的重要保證。這樣就要求護(hù)士有高度的責(zé)任心，密切觀察病情變化，積極主動(dòng)地配合醫(yī)生搶救治療，精心護(hù)理，促進(jìn)病人早日恢復(fù)。2024/11/3023

護(hù)理一般護(hù)理（1）早期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高頭部15。~30。，注意通風(fēng)，將病人安置在小房間，避免多次搬動(dòng)病人頸部或突然變換體位，并保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔。（2）注意避免醫(yī)源性感染和交叉感染。在護(hù)理病人過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，以免發(fā)生醫(yī)源性感染和院內(nèi)交叉感染，給病人造成不應(yīng)有的痛苦。（3）保持口腔和皮膚清潔，做好口腔護(hù)理。防止發(fā)生口腔炎。做好皮膚護(hù)理，保持床鋪平整、清潔干燥，經(jīng)常翻身，防止褥瘡發(fā)生?；杳匝鄄荒荛]合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)好角膜。（4）注意病人安全，如有煩躁不安者，就注意保護(hù)，以免外傷。（5）做好飲食護(hù)理，保持水、電解質(zhì)平衡，為病人提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。2024/11/3024

密切觀察病情變化1、意識(shí)的觀察意識(shí)是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，它能準(zhǔn)確反映大腦的功能狀態(tài)。如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、雙目凝視、感覺(jué)過(guò)敏、腦膜刺激征等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。2、瞳孔的觀察主要觀察瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射是否靈敏等。如瞳孔出現(xiàn)忽大忽小且對(duì)光反射遲鈍或消失，并伴有意識(shí)障礙加深等，則提示有腦疝形成，應(yīng)通知醫(yī)生積極搶救治療。

3、體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察發(fā)熱患者應(yīng)按時(shí)測(cè)量體溫，并觀察熱型做好記錄。輕型患者脈搏、呼吸、血壓多無(wú)變化或有輕度改變；對(duì)重型的結(jié)核性腦膜炎患者，如測(cè)得血壓升高、惡心、嘔吐、脈搏增快、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓處理，防止腦疝的發(fā)生。

2024/11/3025密切觀察病情變化

4、顱內(nèi)壓增高的觀察除脈搏、呼吸、血壓變化提示顱內(nèi)壓增高外，觀察頭痛增減情況，有無(wú)噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高和腦膜炎刺激征。警惕腦疝形成，腦疝早期常表現(xiàn)為頭痛程度加劇、嘔吐頻繁、煩躁不安，血壓、體溫升高，呼吸深而快，脈搏慢而有力，開(kāi)始因牽拉的刺激作用同側(cè)瞳孔縮小，但因歷時(shí)短暫一般不易發(fā)現(xiàn)，多可見(jiàn)瞳孔輕度散大、對(duì)光反射遲鈍。此時(shí)腦干功能尚存在，是救治的關(guān)鍵期。首要任務(wù)是脫水降顱壓，減輕腦水腫，可給予20%甘露醇靜推，同時(shí)給予激素以減輕腦水腫、抑制腦脊液的分泌。腦疝中晚期，可見(jiàn)血壓、體溫下降，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏增快而細(xì)弱，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。此時(shí)，除積極脫水降顱壓外，宜早做氣管插管或氣管切開(kāi)，并輔助呼吸，避免胸部受壓，以防腦部血液回流受阻而加重腦水腫。

5、注意觀察抗結(jié)核藥物的副作用，如出現(xiàn)視物不清，中毒性肝損害癥狀等，均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以便采取相應(yīng)的措施。2024/11/30261、絕對(duì)臥床休息，頭部抬高15~30度，減少搬動(dòng)患者頭部搬動(dòng)2、強(qiáng)對(duì)意識(shí)和瞳孔及生命體征的觀察，警惕腦疝形成

3、加強(qiáng)對(duì)頭痛、嘔吐和癲癇發(fā)作預(yù)兆觀察。

4、加強(qiáng)對(duì)液體攝入量的控制。

5、加強(qiáng)生活護(hù)理

6、保持大小便通暢。避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，

氣道堵塞等導(dǎo)致顱

內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。

顱內(nèi)壓增高的護(hù)理2024/11/3027用藥護(hù)理

對(duì)長(zhǎng)期使用脫水劑的患者盡早靜脈置管，既提高療效也減輕患者頻繁穿刺的痛苦。脫水劑長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致便秘，水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害。給與相應(yīng)護(hù)理及病情觀察。注意觀察抗