《婦產(chǎn)科學(xué)》課件-14.2妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease,GTD妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤［妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤］侵蝕性葡萄胎

繼發(fā)于葡萄胎，葡萄胎組織侵入肌層，具有惡性行為，但惡性程度一般不高，多數(shù)僅局部侵犯，預(yù)后好。

絨毛膜癌

可繼發(fā)于任何妊娠，惡性程度高，早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。[侵蝕性葡萄胎與絨癌的區(qū)別]分類區(qū)別侵蝕性葡萄胎絨癌繼發(fā)妊娠葡萄胎所有妊娠之后發(fā)生時(shí)間葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)葡萄胎清宮術(shù)后1年以上病理惡性程度低，異型性小，可見絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影惡性程度高，異型性大，無(wú)絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)臨床表現(xiàn)陰道流血：持續(xù)的、不規(guī)則的；腹痛：病灶穿破漿膜層

子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫：持續(xù)存在假孕癥狀無(wú)轉(zhuǎn)移的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：葡萄胎排空、流產(chǎn)、足月產(chǎn)后

肺轉(zhuǎn)移---最常見；胸痛、咯血

陰道轉(zhuǎn)移---第二常見；肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移---主要致死原因；

其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：轉(zhuǎn)移灶癥狀［診斷］葡萄胎排空后流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后不規(guī)則陰道流血轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫假孕體征病史癥狀體征考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能［診斷］病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空術(shù)后半年之內(nèi)……輔助檢查：hCG連續(xù)測(cè)定：不降、升高、持續(xù)…葡萄胎清宮后：4周平臺(tái)、3次升高、持續(xù)9周以上。B超：子宮肌層內(nèi)“蜂窩狀”陰影——局限性或彌漫性高回聲、無(wú)包膜。確診：切片可見絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡?！涸\斷：侵蝕性葡萄胎』病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空術(shù)后一年以上；足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后。輔助檢查：血β-hCG測(cè)定——不降、升高、持續(xù)！葡萄胎后：4周平臺(tái)、3次升高、持續(xù)9周以上；人流/正常妊娠/異位妊娠后：4周不降或又升高。B超、X線、CT：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。確診：切片“無(wú)絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)”。［診斷］『診斷：絨毛膜癌』妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移［腫瘤分期］改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療≤6分為低危＞7分為高危

［腫瘤分期］以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)后評(píng)分，實(shí)施分層治療。［治療］治療原則［治療］目前常用的一線化療藥物有：甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）、國(guó)產(chǎn)更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。一、化療1.化療藥物［治療］一、化療2.化療方案：●低?；颊呤走x單藥化療——最常用MTX；●高?；颊呤走xEMA-CO或以氟尿嘧啶為主的聯(lián)合化療。1）5-FU+KSM（更生霉素）2）5-FU+KSM+CTX（環(huán)磷酰胺）［治療］推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+四氫葉酸(CF)MTX1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

CF0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時(shí)后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)

Act-D10～12

g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周［治療］聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6

g/kg·d，靜脈滴注8日［治療］聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。第4至7日休息（無(wú)化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注［治療］3.療效評(píng)判：

√在每一療程化療結(jié)束后——應(yīng)每周測(cè)定血hCG；√在每療程結(jié)束后至18日內(nèi)，血β-hCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)為有效。一、化療［治療］4.化療毒副反應(yīng)及防治1）毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等。2）防治：*化療前應(yīng)先查血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。*了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理。一、化療［治療］一、化療5.停藥指征：癥狀、體征消失，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失，每周測(cè)定1次β-hCG，連續(xù)3次正常后——低?；颊摺辽僭俳o予1個(gè)療程的化療；高?；颊摺凫柟?個(gè)療程方可停藥?；熯^程中hCG下降緩慢、病變廣泛者再給予2～3個(gè)療程。隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。［治療］二、手術(shù)：輔助治療三、放療

應(yīng)用較少，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療四、耐藥復(fù)發(fā)病例

20%，難治療，最終死亡［隨訪］嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠

※滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤-小結(jié)：□好發(fā)年輕生育年齡婦女；□腫瘤仍保持其先祖細(xì)胞侵蝕血管的特性；□靈敏的檢測(cè)指標(biāo)（hCG）使早期診斷、監(jiān)測(cè)、隨訪成為可能；□腫瘤對(duì)化療高度敏感；□通過規(guī)范的診療是可治愈的惡性腫瘤。［練習(xí)］【例題】侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別主要依據(jù)是A.有無(wú)肺轉(zhuǎn)移B.陰道出血持續(xù)30天以上C.黃素囊腫長(zhǎng)期不消退D.病檢有無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)E.血hCG濃度的高低［練習(xí)］【例題】42歲，經(jīng)產(chǎn)婦，因葡萄胎行全子宮切除術(shù)。病理檢查：子宮肌深層鏡下見腫大絨毛，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良。本例