急性病毒性腦炎綜合征

PAGEPAGE4急性病毒性腦炎綜合征一、概述：

急性病毒性腦炎和急性病毒性腦膜炎一樣，不同病毒造成的急性腦炎雖有某些各自的臨床特點，但是所有急性病毒性腦炎都具有共同的基本臨床表現(xiàn)，特別是在病原因子未被確定前，單靠臨床表現(xiàn)不能具體診斷為某種性質(zhì)的腦炎。急性病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)都是由于病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所產(chǎn)生特有的癥狀組合，稱之為急性病毒性腦炎綜合征。

急性病毒性腦炎是由于病毒直接侵及腦實質(zhì)所致。臨床表現(xiàn)是由于病毒侵犯腦神經(jīng)細胞損害和炎性改變所致。臨床上有時和感染后腦炎很難鑒別。后者是病毒感染誘發(fā)的過敏或免疫反應(yīng)所致，前驅(qū)感染和腦病發(fā)病之間有一定時間的潛伏期，病理改變?yōu)檠苤車撍枨矢淖儭２《拘阅X炎是世界范圍最常見的急性腦炎病因。但在某些地區(qū)和季節(jié)，其他致病菌如瘧原蟲或其他原蟲，立克次體和霉菌均可成為急性病毒性腦炎的主要病因。

二、急性病毒性腦炎的病毒因子：

造成腦炎的常見病毒包括肢節(jié)動物媒介病毒(特別是披膜病毒和乙型腦炎病毒)，腸道病毒(特別是ECHO病毒，柯薩奇病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒)，單純皰疹病毒(單純皰疹病毒，水痘－帶狀皰疹病毒和EB病毒)，狂犬病病毒，HIV病毒，麻疹和腮腺炎病毒。病毒性脊髓炎的常見病原因子也是這些病毒，特別是單純皰疹病毒，腮腺炎病毒，HIV病毒，人T－細胞親淋巴病毒(HTLV－1)和脊髓灰質(zhì)炎病毒。環(huán)狀病毒，腺病毒，流感病毒A和B，肝炎B病毒和淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒偶可造成腦炎。

三、急性病毒性腦炎的傳染途徑：

和病毒性腦膜炎相同，多數(shù)病毒性腦炎，病毒是經(jīng)血流侵入腦實質(zhì)。侵入途徑多為呼吸道或腸道以及昆蟲叮咬后經(jīng)皮膚侵入。侵入后先在局部增殖，隨之進入血流，首先播散及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在此處進一步增殖使病毒血癥明顯增加，使病毒得以播散及全身其他器官，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒也可沿周圍神經(jīng)元向中樞侵及腦神經(jīng)細胞，如單純皰疹腦炎和狂犬病。所幸的是常見病毒感染中只有少數(shù)幾種累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成腦炎。多數(shù)全身病毒感染患者并不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

四、急性病毒性腦炎綜合征的臨床表現(xiàn)：

包括：急性或亞急性起病，發(fā)燒和頭痛是最常見的早期癥狀，可伴有腦膜刺激的癥狀和體征。隨后出現(xiàn)昏睡，人格改變，認知功能下降，癲癇發(fā)作，局限性神經(jīng)系功能障礙，不自主運動等\o"錐體外系是指錐體系以外影響和控制軀體運動的傳導(dǎo)徑路，其結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，包括大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、紅核、黑質(zhì)、腦橋核、前庭核、小腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等以及它們的纖維聯(lián)系。"錐體外系障礙體征。但意識障礙和精神障礙明顯，意識障礙是腦炎區(qū)別于無并發(fā)癥腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)。意識障礙隨病情進展逐漸惡化，可有定向障礙，行為紊亂，精神混亂，譫妄，木僵或昏迷，彌散和局限神經(jīng)系體征有抽搐，緘默，輕偏癱，語言紊亂和失語，腱反射不對稱，病理反射出現(xiàn)，不自主運動。共濟失調(diào)和肌陣攣，眼球震顫，眼肌麻痹和面癱等。另外可有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征。若出現(xiàn)截癱/四肢癱，長傳導(dǎo)束受損體征和感覺平面時，提示脊髓亦受累。年幼或年青患者，免疫功能缺陷患者其病情會更加嚴重。應(yīng)注意尋找其他器官受累的癥狀和體征，不同病毒感染有選擇侵犯不同器官的特性，對神經(jīng)系統(tǒng)的損害有其特殊的部位選擇性從而表現(xiàn)不同的臨床癥狀和體征組合的綜合征。

五、診斷和鑒別診斷：

(一)鑒別診斷：

1.非病毒性腦炎和腦病的鑒別：

除病毒感染外，其他急性腦炎綜合征的疾病還有：各種細菌性腦膜炎，瘧疾，原蟲和霉菌感染，顱內(nèi)化膿性感染，敗血癥，心內(nèi)膜炎，惡性疾病顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，膠原疾患，藥物中毒，代謝性腦病，以及急性感染后腦炎或腦脊髓炎。

2.病毒性腦炎之間的鑒別：

某些病毒對中樞神經(jīng)系特定細胞類型表現(xiàn)特殊的易侵性，如狂犬病以\o"邊緣系統(tǒng)包括邊緣皮層和皮層下邊緣結(jié)構(gòu)，邊緣皮層位于大腦半球內(nèi)側(cè)的一圈狹長帶狀皮層，前自額葉眶回向上到后為扣帶回，自胼胝體上沿到后方再到下方到顳葉腹內(nèi)側(cè)海馬。皮層下邊緣結(jié)構(gòu)以下丘腦為中心，前有隔區(qū)和視交叉前區(qū)，上有伏隔核、丘腦前核和下丘腦，后有韁、部分基底節(jié)、海馬結(jié)構(gòu)、下有杏仁核等邊緣結(jié)構(gòu)。其生理功能有嗅覺、內(nèi)臟機能調(diào)節(jié)，食性等本能活動、情緒、記憶等"邊緣系統(tǒng)受累為主，單純皰疹腦炎以額顳葉受累突出，由此產(chǎn)生的局限性神經(jīng)系損害的癥狀和體征有助于診斷。但多數(shù)腦炎，無論其病原為何，都出現(xiàn)相同的急性腦炎綜合征，病原診斷只有靠其他手段和證據(jù)，身體其他部位感染的證據(jù)如風(fēng)疹、麻疹或水痘的特殊皮疹、流行性腮腺炎和附睪睪丸炎等有助于診斷。有否動物或昆蟲咬傷或叮咬史，一年中發(fā)病的季節(jié)等資料也有助于確定病原病毒類型。但總有1/3的病毒性腦炎不能確定病原。

3.急性病毒性腦炎和急性感染后腦炎或腦脊髓炎的鑒別：

二者臨床表現(xiàn)上雖有部分相似之處，個別病例在病程中某一階段在鑒別診斷上有些困難。但后者是病毒感染或疫苗接種誘發(fā)的過敏或免疫反應(yīng)，感染和腦病的發(fā)病之間有幾天至幾周的潛伏期。其突出的病理改變是白質(zhì)的脫髓鞘改變。主要累及白質(zhì)，且范圍較廣泛，而以單純皰疹腦炎為代表的多數(shù)急性病毒性腦炎是病毒侵犯腦實質(zhì)神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞為主，病變不只限于白質(zhì)，且累及某些特殊的腦局限部位為主，故二者的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，實驗室檢查結(jié)果皆不同。臨床診斷上將二者區(qū)別開來完全是可能的；鑒于二者的治療手段不同，特別是單純皰疹腦炎，故將二者診斷區(qū)別開來更是絕對必要的。國內(nèi)一度使用散發(fā)腦炎將病原，病理發(fā)生，病理改變，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)和化驗室診斷迥然不同的二種疾病或多種疾病混為一談，不論是從科學(xué)分類，臨床研究，指導(dǎo)實踐，總結(jié)經(jīng)驗，提高認識等方面講，除會造成混亂和誤導(dǎo)外，毫無可取之處，應(yīng)當廢棄。

(二)診斷手段：

1.化驗室檢查：

(1)血常規(guī)，血培養(yǎng)和血生化檢查以及肝功能和腎功能檢查：

病毒性腦炎患者的這些檢查無特異性的發(fā)現(xiàn)。但這些結(jié)果有助于排除其他非病毒性腦炎和發(fā)現(xiàn)腦炎的并發(fā)情況，以利鑒別診斷和治療。

(2)腦脊液檢查：

腰穿壓力增高，腦脊液中白細胞增高，從正常到幾千皆可見到，以淋巴或單核細胞為主。在病變早期，多數(shù)核白細胞增高可突出。若腦發(fā)生壞死病變時，如單純皰疹腦炎，腦脊液中可見紅細胞。腦脊液蛋白增高，但糖水平正常。

2.影像學(xué)檢查：

采取必要的化驗標本后，應(yīng)作頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查，以確定有無顱內(nèi)占位病變，腦水腫或其他彌散或局限性的病變。檢查的目的是排除其他非病毒性腦炎疾病；另外，影像學(xué)檢查結(jié)果也有助于病毒腦炎的診斷。如單純皰疹腦炎特征性改變是額顳葉部位的低密度區(qū)。解釋CT或MRI結(jié)果時必須注意病程的早晚，病毒性腦炎于發(fā)病頭2～3天影像學(xué)異常表現(xiàn)多不明顯，到5～6天方可見到異常改變。故應(yīng)連續(xù)復(fù)查。CT和MRI亦有鑒別診斷價值，如見到腦膜增厚和造影劑增強表現(xiàn)，特別是基底腦膜處以及腦池封閉，腦積水和室周圍水腫是細菌性腦膜炎，結(jié)核性和霉菌性腦膜炎的特征，幾乎不見于腦炎。腦炎是腦實質(zhì)的改變，CT和MRI主要是灰質(zhì)受累為主的表現(xiàn)，CT一般表現(xiàn)為低密度；MRI的T1加權(quán)相表現(xiàn)為低信強，T2加權(quán)相表現(xiàn)為高信強。此外，急性期可表現(xiàn)病變部位腦水腫和占位效應(yīng)；若有急性壞死時可見病灶內(nèi)出血的影像學(xué)表現(xiàn)。病變后期可見\o"腦萎縮是一種腦血供應(yīng)不足和腦組織細胞相對減少而引起腦神經(jīng)功能失調(diào)的疾病。它的主要癥狀有記憶力下降，言語失常，思維紊亂和定向活動失常等。"腦萎縮和多發(fā)鈣化的影像學(xué)表現(xiàn)。

3.腦電圖檢查：

腦電圖檢查多表現(xiàn)為非特異性彌散性慢波活動。有時還可見癲癇放電波形出現(xiàn)。額顳葉局灶異常，呈現(xiàn)周期性高電壓棘慢波復(fù)合體則應(yīng)高度懷疑單純皰疹腦炎。

4.病原的確診:

病原的診斷靠病毒分離和血清學(xué)試驗。腦脊液中能否分離出病毒和感染病毒的性質(zhì)有關(guān)，如腮腺炎病毒易分離，而脊髓灰質(zhì)炎病毒和單純皰疹腦炎病毒則分離困難。腦脊液和血清標本的血清抗體檢查對診斷都有價值。但是只有發(fā)現(xiàn)連續(xù)多次檢查發(fā)現(xiàn)抗體不斷增高才有診斷價值。發(fā)病最初幾天的血清標本，其抗體無論高低與否只能作為對照基數(shù)，于發(fā)病后3～5周后，多于恢復(fù)期，抗體才出現(xiàn)增高，故對及時診斷沒有臨床價值。若抗體滴度基數(shù)不高，復(fù)查也不再增高，只能說明急性期感染不是由于該病毒感染；若抗體滴度的基數(shù)高，以后復(fù)查不再增高，只能說明過去曾感染過此種病毒，但它并不是此次感染的責任病毒。應(yīng)用多聚酶鏈(polymerasechainreaction，PCR)等技術(shù)能快速檢出脊液中的病毒抗原，是一有前途的實用診斷手段，但其敏感性和特異性尚待大量標本檢查證實。

急性病毒性腦炎的最可靠和直接手段是腦組織活檢，對病毒性腦炎的診斷和定性，以及排除和發(fā)現(xiàn)其他病原因子很有價值。腦組織活檢可利用腦組織標本進行免疫染色，組織病理學(xué)檢查，電鏡檢查和組織培養(yǎng)等目的。腦活檢的敏感性和特異性常極高，但不能作為常規(guī)檢查。除CT或MRI懷疑腫瘤，膿腫或肉芽腫時可考慮活檢外，單獨為診斷病毒腦炎作腦活檢，其實際價值不大。另外其并發(fā)癥為3%，且無法保證活檢所取組織肯定能發(fā)現(xiàn)病毒。若高度懷疑單純皰疹腦炎，無環(huán)鳥苷等抗皰疹病毒藥物的試驗治療是一更好的選擇。

要點提示：關(guān)于診斷：

●病毒性腦炎血常規(guī)、生化等常規(guī)檢查無特異性表現(xiàn)，但腦脊液檢查可有特征性：

(1)腰穿壓力增高

(2)腦脊液中白細胞增高，以淋巴或單核細胞為主

(3)腦脊液蛋白增高，但糖水平正常

●影像學(xué)檢查有助于確定病毒性腦炎診斷及排除其他非病毒性腦炎疾病。

●腦電圖檢查：呈現(xiàn)周期性高電壓棘慢波復(fù)合體則應(yīng)高度懷疑單純皰疹腦炎。

●血清學(xué)抗體檢測連續(xù)多次檢查發(fā)現(xiàn)抗體不斷增高才有診斷價值，對及時診斷意義不大。

●高度懷疑單純皰疹腦炎，無環(huán)鳥苷等抗皰疹病毒藥物的試驗治療是一好的選擇。

六、急性病毒性腦炎的治療：

病毒性腦炎無特效治療，唯一例外是應(yīng)用DNA抑制劑治療皰疹病毒感染。對癥治療包括維持營養(yǎng)，水鹽電解質(zhì)平衡和維持氧合作用。癲癇發(fā)作需用抗癲癇藥控制。繼發(fā)感染應(yīng)給予適當抗菌素控制。顱內(nèi)壓增高和腦水腫可采取抬高頭位，過度換氣，以及高滲脫水藥如復(fù)方甘油果糖和甘露醇，以及地塞米松等治療，這些治療方法皆有理論和實際的優(yōu)缺點，可按具體情況選擇使用。

減毒或滅活病毒疫苗接種已成功地用于預(yù)防狂犬病，脊髓灰質(zhì)炎，腮腺炎，流感，風(fēng)疹和麻疹病的感染。預(yù)防蟲媒病毒的疫苗接種只用于易感人群和實驗室工作者。發(fā)展有效的抗病毒藥物，控制媒介物的產(chǎn)生和繁衍，以及人群疫苗的接種是預(yù)防病毒感染最重要和不可分割的環(huán)節(jié)。談?wù)劜《拘阅X炎和急性感染后腦炎的鑒別診斷。

答：急性病毒性腦炎和急性感染后腦炎在臨床表現(xiàn)上雖有部分相似之處，甚至個別病例在病程中某一階段在鑒別診斷上有些困難。但急性感染后腦炎是病毒感染或疫菌接種誘發(fā)的過敏或免疫反應(yīng)，感染和腦病的發(fā)病之間有幾天至幾周的潛伏期。其突出的病理改變是白質(zhì)的脫髓鞘改變。主要累及白質(zhì)，且范圍較廣泛。多數(shù)的急性病毒性腦炎是病毒侵犯腦實質(zhì)神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞為主，病變不只限于白質(zhì)，且累及某些特殊的腦局限部位為主，所以二者的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，實驗室檢查結(jié)果皆有不同日本乙型腦炎日本乙型腦炎(JapaneseBEncephalitis)一般多將“乙型”省略，簡稱日本腦炎(Japaneseencephalitis)；而我國是將“日本”省略簡稱乙型腦炎，俗稱“乙腦”。是我國和亞洲最常見的急性病毒性腦炎，也是世界范圍最常見的急性病毒性腦炎。乙腦每年患病人數(shù)達5萬，其中約1.5萬人死亡。存活者中1/2留有神經(jīng)精神后遺癥。

早在1871年乙腦在日本暴發(fā)，故而得名日本腦炎(Japaneseencephalitis)，為區(qū)別于甲型或A型腦炎(vonEconomo'sencephalitislethargica)也稱作乙型或B型腦炎。此后日本約每10年出現(xiàn)一次大暴發(fā)，直到1924年暴發(fā)時(6000多人患病)才分離出乙腦病毒。1935年分離出乙腦病毒的Nakayama株，用于制備鼠腦滅活病毒疫苗。1950年才闡明乙腦是由蚊蟲作為媒體進行傳播的。1970年以前，乙腦主要發(fā)生在亞洲的溫帶地區(qū)，于過去30年，乙腦已播散到亞洲南部和東南亞地區(qū)以及澳洲。

一、流行病學(xué):

乙腦呈流行和散發(fā)的病例出現(xiàn)見于很多亞洲國家，包括我國、柬埔寨、印尼、印度、日本、馬來西亞、緬甸、尼泊爾、巴基斯坦、菲律賓、韓國、斯里蘭卡、泰國、越南和俄羅斯的東南地區(qū)。最近澳洲也發(fā)現(xiàn)乙腦病毒的感染。

現(xiàn)代交通工具的便捷和快速，人物頻繁的遠距離轉(zhuǎn)移，致使很多地區(qū)局限性疾病會很快成為世界范圍的疾病。如美國多次在廢棄輪胎中發(fā)現(xiàn)亞洲虎蚊(伊蚊)的孢子，說明亞洲蚊種已輸出至其它國家和地區(qū)，該病將會有更大世界范圍播散的危險性。

乙腦傳播方式在不同國家和不同年份也有所變異。在流行區(qū)，年發(fā)病率約為10～100/十萬。中國1935年暴發(fā)夏季腦炎，1940染和應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血等并發(fā)癥。設(shè)備較好的醫(yī)院死亡率較低，但其病殘率增高。存活者中只1/3能獲得較好的恢復(fù)。1/3殘存者遺有嚴重的運動功能障礙，包括上和下運動神經(jīng)元混合性癱瘓、小腦和錐體外系體征。上肢屈曲性畸型，下肢過度伸直伴馬蹄足很常見。20%患者遺有嚴重的認知功能障礙和失語，20%遺有癲癇發(fā)作。即或分類為恢復(fù)良好的患者，仔細檢查也會發(fā)現(xiàn)有學(xué)習(xí)困難，行為障礙和微小的神經(jīng)系體征。兒童后遺癥較成人為多和重。

影響預(yù)后的因素主要為病情的輕重和發(fā)燒、顱內(nèi)壓增高和癲癇發(fā)作等癥狀對治療的反應(yīng)和持續(xù)時間。

其他預(yù)示預(yù)后不良的因素有：

(1)年齡小于10歲。

(2)Glasgow昏迷評分低下。

(3)低血鈉。

(4)休克。

(5)腦脊液出現(xiàn)免疫復(fù)合物。

(6)出現(xiàn)抗髓鞘堿性蛋白和抗神經(jīng)纖維絲蛋白。

(7)腫瘤壞死因子水平增高。

(8)合并神經(jīng)囊蟲病。

預(yù)示預(yù)后良好的因素有：

(1)CSF的中和抗體水平高。

(2)CSF的乙腦病毒的IgG水平高。

九、治療：

(一)病原治療：無特殊的抗病毒治療。目前治療只限于支持和對癥治療。體外動物試驗發(fā)現(xiàn)異喹龍(isoquinolone)化合物、單克隆抗體、重組α－干擾素有效，但皆有待規(guī)范的臨床試驗證實其療效和不良反應(yīng)。皮質(zhì)類固醇只是經(jīng)驗治療，雙盲安慰劑對照臨床研究未發(fā)現(xiàn)任何效果。最近臨床試驗證實α－干擾素治療乙腦無效。

(二)重癥患者應(yīng)進行重癥監(jiān)護，重點應(yīng)針對造成病情惡化的因素，以期降低病死率和致殘率。

●重癥監(jiān)測的項目：

(1)昏迷的分級評定。

(2)癲癇的發(fā)作型式和頻率。

(3)顱內(nèi)壓增高的臨床征兆。

(4)血壓(連續(xù)和每小時)：輕重度血壓≥75mmHg；重度≥85mmHg。

(5)尿排出量：每4小時測定，使其維持在0.5ml/kg/小時。

(6)每24小時測定血清滲透壓(最后每12小時)。

(7)連續(xù)氧飽和度監(jiān)測，若不能至少每小時檢測一次。

(8)嚴重昏迷患者應(yīng)作中央靜脈壓測定。

(三)顱壓高的處理：降低顱內(nèi)壓的目的是支持適當?shù)哪X灌注壓和預(yù)防繼發(fā)性合并癥。腦灌注壓是指平均動脈壓和顱內(nèi)靜脈壓的差值。多數(shù)情況下腦靜脈壓和顱內(nèi)壓相同，故可以顱內(nèi)壓代替腦靜脈壓,用以計算腦灌注壓：

腦灌注壓＝平均動脈壓–顱內(nèi)壓

當顱內(nèi)壓增高時，若腦灌注壓＜40mmHg，腦血流自我調(diào)節(jié)機制將出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致腦血管功能完整性的破壞，加重腦缺血。特別是在病毒性腦炎時其障礙是普遍性的，即或是程度輕微的低血壓或顱內(nèi)壓增高都會明顯加重腦缺血。

腦灌注壓的維持是預(yù)防腦缺血的關(guān)鍵，在腦血管自我調(diào)節(jié)損害時，腦灌注完全依賴腦灌注壓來維持。＜6月兒童的正常的腦灌注壓為30mmHg；年長兒童為＞40mmHg；青少年和成人＞60mmHg。在顱內(nèi)壓高于15～20mmHg時，輕中度昏迷患者的平均動脈壓必須維持在75mmHg以上，重度昏迷患者須在85mmHg以上。

處理顱內(nèi)壓增高的關(guān)鍵是早期認識和及時采取治療手段。治療不及時，不得當和藥物起效的延緩都將造成不可逆的腦損傷。控制顱內(nèi)壓增高應(yīng)從兩方面著手：

1.控制顱壓高惡化的因素：

(1)病人的體位(頭位)：頭抬高15～30度的中線位有助于增強腦脊液引流和腦靜脈的回流。中線位能防止頸靜脈的回流。實施時應(yīng)抬高患者的全身或上半身，若只抬高頭部造成頸部屈曲，會影響呼吸和頸靜脈的回流。

(2)控制體溫：應(yīng)積極處理發(fā)燒。物理和退燒藥物應(yīng)同時應(yīng)用。物理降溫可造成寒戰(zhàn)，將加重顱壓高，應(yīng)和退燒藥等同時應(yīng)用。乙腦患者多為兒童，應(yīng)用阿司匹林退燒，有誘發(fā)Reye綜合征的危險應(yīng)避免應(yīng)用。

(3)鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用:疼痛和驚擾等內(nèi)外環(huán)境的有害刺激都將增加腦血流，和增高顱內(nèi)壓。鎮(zhèn)靜藥在預(yù)防這種機制引起的顱壓高惡化有肯定的價值；對預(yù)防物理降溫引起的寒戰(zhàn)亦有益。常用的藥物仍為巴比妥類，這類藥物大劑量時有抑制呼吸和影響神智程度的觀察等不良因素，在沒有機械通氣等監(jiān)護措施時應(yīng)慎重使用。

(4)癲癇發(fā)作的控制：癲癇發(fā)作可通過增加腦代謝和腦血流，以及Valsalva動作增加和惡化顱內(nèi)壓。因此乙腦患者無論有無癲癇發(fā)作，都應(yīng)用抗癲癇藥物。急性發(fā)作時，安定靜脈推注是首選治療。預(yù)防用藥首推苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉。二線新藥如拉莫三嗪、妥泰和Gabapentin等在治療乙腦的地位有待臨床研究。兒童應(yīng)用妥泰有造成體溫增高的不良反應(yīng)，故乙腦患兒不宜應(yīng)用。

(5)控制液體和維持電解質(zhì)平衡：傳統(tǒng)的處理是限制液體和鈉的攝入，但其預(yù)防腦水腫的價值，至少在顱腦外傷未能得到證實；脫失治療在蜘蛛膜下腔出血也有增加腦梗死的危險。病毒腦炎因液體攝入減少和喪失增多(嘔吐和出汗)多伴有血容量低下，應(yīng)記出入量以指導(dǎo)液體入量。實際上，液體的限制只實用于輕和中度昏迷患者，而對重度昏迷患者應(yīng)測中央靜脈壓以指導(dǎo)液體的治療。

電解質(zhì)平衡的處理：因為低血鈉會損害腦血管的反應(yīng)性，故應(yīng)將血鈉水平持續(xù)維持在正常范圍。血鈉低下時，應(yīng)緩慢補鈉，低鈉糾正過快有造成中央腦橋髓質(zhì)溶解癥的危險。乙腦常合并抗利尿激素分泌不良綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH),ADH的正常值為0.5～1.5ng/L.其臨床表現(xiàn)是水潴留，水容積在細胞內(nèi)和細胞外擴張，以及稀釋性低血鈉(＜135mmol/L)。患者一般獲得體重3公斤，但不出現(xiàn)水腫。尿重量克分子滲透壓濃度(osmolality)增高(＞200mOsm/公斤)，血漿高度稀釋(血滲透壓＜280mmol/L,尿鈉高于20mEq/L(或＞30mmol/L,或＞80mmol/24h)，尿滲透壓增高，尿滲透壓/血滲透壓比＞1。治療應(yīng)限制液體入量，每天的入量限制在800～1000ml/mm3,另外，再補充因發(fā)燒喪失的液體。

2.\o"正常成人顱內(nèi)壓力為0．8～1．8kPa，兒童為0．5～1kPa。顱內(nèi)壓增高，系指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力超過了正常范圍，即病人側(cè)臥位作腰椎穿刺，腦脊液靜水壓超過2kPa時所產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。顱高壓不僅是神經(jīng)科一種很常見的綜合征，在其他各科也往往遇到。"顱壓增高的治療：

(1)過度換氣：過度換氣降低血的PCO2，誘發(fā)腦血管收縮，腦血管床體積的減小導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低。正常人PCO2每降低1mmHg，腦血流量降低4%。腦血流量降低的最大限度是40%(相當于PCO22.67～3.33kPa或20～25mmHg)，更多的降低會損害腦血流。過度換氣開始后10～30秒顱內(nèi)壓即開始下降,30分鐘內(nèi)達到最低點，于近一小時內(nèi)恢復(fù)到原始水平。長時間的過度換氣可造成平均氣道壓的抬高和降低心充盈壓，因而造成氣壓傷和低血壓。慢性過度換氣可造成血量減少，影響血腦灌注。過度換氣只能短時間應(yīng)用，一般30～60分鐘，PCO2水平在0.2～0.29kPa/小時。停用過度換氣時為防止顱壓反彈應(yīng)逐漸撤除，同時代以其他的降顱壓治療手段。

(2)甘露醇(Mannitol)：是最常用的降低顱內(nèi)壓的高滲脫水藥。甘露醇的療效取決于原始顱壓的高低、頭三小時的用量(越少越好)和給藥的速度?？焖佥斎胄Ч?，但持續(xù)時間短，相反亦是。甘露醇的后效應(yīng)是血管內(nèi)水的降低(利尿)所致。甘露醇的急性效應(yīng)是因其血管機制所致。靜脈給予甘露醇能降低血粘稠度和增加腦血流，但作用只是暫時性的。在輕癥患者，腦血管自我調(diào)節(jié)機制尚完整時，甘露醇將造成反射性血管收縮，從而降低腦血流和顱內(nèi)壓。在重癥患者，腦血管自我調(diào)節(jié)機制受損，甘露醇的療效將不明顯。

甘露醇使用過量、長期應(yīng)用和作預(yù)防性應(yīng)用都會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)。甘露醇易集聚在水腫的腦白質(zhì)和造成高滲透壓狀態(tài)，從而損害腦組織。所以應(yīng)避免過量應(yīng)用。甘露醇的應(yīng)用應(yīng)限局在病人的血清滲透壓＜300mmol/L時，這是因為在20分鐘內(nèi)輸入1g/Kg的甘露醇將使血清的滲透壓增高11%～15%，而當血滲透壓超過330mmol/L時，就會出現(xiàn)腎小管損傷和腎功能衰竭。長期連續(xù)給藥的結(jié)果是腦組織對血漿的持續(xù)高滲狀態(tài)產(chǎn)生適應(yīng)而失效。腦組織的這種適應(yīng)性是借增加陽離子、鈉和鉀以及自由氨基酸的濃度使得腦細胞內(nèi)處于高滲狀態(tài)而產(chǎn)生的。造成適應(yīng)機制的這些物質(zhì)被稱為“原因不明的滲透物”(idiogenicosmoles)，這些物質(zhì)也是抗水腫藥撤掉時出現(xiàn)的腦水腫反跳現(xiàn)象的物質(zhì)基礎(chǔ)。甘露醇藥效強，撤掉時的反跳現(xiàn)象也強。

(3)甘油果糖注射液：甘油口服患者不能耐受，甘油鹽水注射液可造成溶血，二者皆不能臨床應(yīng)用。甘油果糖注射液無溶血效應(yīng)；其降低顱內(nèi)壓的效應(yīng)，和甘露醇相比，起效略慢，但持續(xù)時間較長，無明顯反跳現(xiàn)象，可作為甘露醇的替代藥物，或與甘露醇交替合并使用。

(4)呋塞米(frusemide,furosemide)：商品名為速尿。速尿能干擾腦脊液的形成；促進遠端腎小管排出水勝過排出溶質(zhì)。速尿降低顱內(nèi)壓的作用較慢但持續(xù)，若和甘露醇合用則能使顱壓快速降低，又能持續(xù)較長時間。

(5)巴比妥類藥物：短時間作用的巴比妥藥物如硫噴妥鈉，當連續(xù)輸入時通過降低腦代謝和需氧量，而使腦血流減少從而起到降低顱內(nèi)壓的目的。巴比妥藥物除能降低顱內(nèi)壓外，還有抗癲癇作用和鎮(zhèn)靜作用，都有利于控制顱內(nèi)壓增高。巴比妥藥物的不利方面是其可促發(fā)低血壓，所以不應(yīng)作為首選治療顱內(nèi)壓增高的手段。

十、預(yù)防：

預(yù)防和其他蚊蟲傳播的病毒感染相同，主要是控制傳染媒介－蚊蟲和人群的疫苗接種。

1.控制傳染媒介應(yīng)采取措