骨髓細胞形態(tài)學檢查課件

第四章造血檢驗的基本方法第一節(jié)骨髓象與血象檢驗骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用1．診斷造血系統(tǒng)疾病對各類白血病、再障、巨幼貧、惡組、多發(fā)性骨髓瘤等疾病診斷及鑒別診斷具有決定性意義。2．協(xié)助診斷某些疾病協(xié)助診斷某些疾病，如缺鐵貧、溶貧、脾亢、ITP、淋巴瘤的骨髓浸潤、MDS等。3．提高某些疾病的診斷率骨髓檢查瘧原蟲、黑熱病小體、LE細胞、細菌培養(yǎng)、染色體檢查、干細胞培養(yǎng)及分子生物學檢查等，皆可提高相應疾病診斷的陽性率。骨髓細胞形態(tài)學檢查1適應癥凡末梢血有任何類型血細胞不明原因的過多、過少或出現(xiàn)幼稚細胞；不明原因的肝、脾、淋巴結腫大不明原因的發(fā)熱、骨痛或惡病質(zhì)疑有血液惡性腫瘤或其他腫瘤轉移至骨髓，有異常蛋白血癥等惡性血液病化療后的療效觀察骨髓活檢、造血干/祖培養(yǎng)、染色體核型分析等。骨髓細胞形態(tài)學檢查1

禁忌證：因骨髓檢查具有技術性強且對病人有一定痛苦等特點，故應嚴格掌握適應證。1.有明顯出血傾向的病人（血友病患者禁忌作骨髓穿刺）。2.晚期孕婦作骨髓穿刺術應特別慎重。3.小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺。4.穿刺部位有炎癥或有畸形。骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓標本采集

1．骨髓取材部位的選擇大都采用穿刺法采集，穿刺部位有胸骨、脊突、髂骨等處。骨髓增生程度依次為：胸骨、刺突、髂骨，臨床常選用髂前或髂后上棘穿刺。3歲以下患兒可選擇脛骨穿刺。2．骨髓穿刺器材消毒骨髓穿刺包：穿刺針、5ml和10ml注射器，，紗布2塊，孔巾2條，碘酒、75%酒精、消毒棉簽、消毒橡皮手套、鑷子、2%普魯卡因注射液或利多卡因注射液、推片、載玻片等。

3．骨髓穿刺技術主要包括髂后上棘穿刺術、髂前上棘穿刺術、胸骨穿刺術骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓取材情況判斷一、取材滿意1.抽吸骨髓液時，患者感到有短暫酸痛感。2.抽出的骨髓液中有較多的黃色小粒。3.鏡下可見較多的骨髓特有細胞。4.有核細胞明顯增多，且桿狀核與分葉核的比值較外周血高。二、取材失敗1.與血片完全一樣2.骨髓小粒、油滴少或不見，特有細胞少。骨髓細胞形態(tài)學檢查1制片與染色一、制片制備方法同血膜片，但速度要快，以防凝固。二、染色同血膜，瑞氏法三、鏡檢骨髓細胞形態(tài)學檢查1血細胞的正常形態(tài)學特征1、紅細胞系統(tǒng)原紅（normoblast）早幼紅（basophilicnormoblast）中幼紅（polychromaticnormoblast）晚幼紅（orthochromaticnormoblast）原紅細胞：細胞圓形或橢圓形，直徑15~22um，細胞邊緣有時可見基底寬的半球狀或瘤狀突起。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的4/5。核染色質(zhì)呈細砂狀或細粒狀，較原粒細胞著色深而粗密。核仁1~5個，呈暗藍色，界限不甚清晰，常很快消失。胞質(zhì)量少，不透明，深藍色，有時核周形成淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。早幼紅細胞：圓形或橢圓形，直徑11~20um。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的2/3。核染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，不透明深藍色，有時胞質(zhì)著色較原紅更深，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)，不含顆粒。中幼紅細胞：細胞呈圓形，直徑8~18um。胞核圓形，約占細胞的1/2。染色質(zhì)凝集成團塊狀或粗索狀，似車輪狀排列，其間有明顯的淡染區(qū)域。胞質(zhì)量較多，因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多，可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性。

晚幼紅細胞：圓形，直徑7~12um。胞核圓形，居中，占細胞的1/2以下。核染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團，呈紫褐色或紫黑色。胞質(zhì)量多，呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。

骨髓細胞形態(tài)學檢查12、粒細胞系統(tǒng)原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜堿晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分葉核（Segmenteelgranulocyte）原粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑11~18um。胞核較大，占細胞的2/3以上，圓形或橢圓形，居中或略偏位。核染色質(zhì)呈淡紫紅色細粒狀，排列均勻平坦如薄紗。核仁2~5個，清楚易見，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，繞于核周，不含顆?；蛴猩倭款w粒。早幼粒細胞：圓形或橢圓形，胞體較原粒細胞大，直徑12~22um。胞核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)開始聚集呈粗網(wǎng)粒狀分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍色或藍色，核周的一側可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)內(nèi)含有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。

中性中幼粒細胞：圓形，直徑10~18um。胞核內(nèi)側緣開始變扁平，或稍呈凹陷，占細胞的2/3~1/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。

晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10~16um。（嗜堿性晚幼粒細胞胞體稍?。０嗣黠@凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細胞，特異性顆粒的形態(tài)、染色及分布等特點同中幼粒細胞。

桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10~15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性顆粒，也可分為中性、嗜酸性、嗜堿性桿狀核粒細胞三種，顆粒特點同中幼粒細胞。

中性分葉核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10~15um。胞核分葉狀，常分為2~5葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細絲相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細小紫紅色的中性顆粒。

骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓細胞形態(tài)學檢查1中幼粒＞1/2晚幼粒?-1/4桿狀核＜1/4最窄處＞1/3最寬處分葉核骨髓細胞形態(tài)學檢查1嗜酸粒細胞（中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）嗜堿粒細胞（早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）嗜酸性中幼粒細胞：胞體直徑15~20um。胞核與中性中幼粒細胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒。

細胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含嗜酸性顆粒。嗜酸性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜酸性顆粒嗜酸性分葉核粒細胞：胞體直徑11～16um。胞核多分為近似對稱的兩葉。胞質(zhì)中充滿密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。嗜堿性中幼粒細胞：胞體直徑10~15um。胞核與上述細胞相似，但輪廓不清，染色質(zhì)結構模糊。胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細胞核上。

嗜堿性晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10～16um稍小。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒嗜堿性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑10～15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜堿性顆粒嗜堿性分葉核粒細胞：胞體直徑10～12um。胞核分葉不明顯，或呈堆積狀。胞質(zhì)中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常覆蓋在核上，致使核的輪廓和結構模糊不清。骨髓細胞形態(tài)學檢查13、淋巴細胞系統(tǒng)原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴細胞小淋巴細胞原淋巴細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑10~18um。胞核大，圓或橢圓形，稍偏位。核染色質(zhì)細致，呈顆粒狀，但較原粒細胞稍粗，著色較深，染色質(zhì)在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，使核膜濃厚而清晰。核仁多為1~2個，小而清楚，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，不含顆粒。幼淋巴細胞：圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核圓形或橢圓形，有時可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。

大淋巴細胞：呈圓形，直徑13～18um。胞核圓形或橢圓形，偏于一側或著邊。染色質(zhì)常致密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。

小淋巴細胞：呈圓形或橢圓形，直徑6～10um。胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致密呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側見到少量淡藍色胞質(zhì)，有時幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。

骨髓細胞形態(tài)學檢查14、漿細胞系統(tǒng)原漿（plasmablast）幼漿（proplasmacyte）漿細胞（plasmacyte）原漿細胞：圓形或橢圓形，直徑15～20um。胞核圓形，占細胞的2/3以上，常偏位。核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色。核仁2～5個。胞質(zhì)量多，呈灰藍色，不透明，核的一側可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。

幼漿細胞：細胞多呈橢圓形，直徑12～16um。胞核圓形，占細胞的1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈不透明灰藍色，近核處有淡染區(qū)，有時可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。漿細胞：細胞呈圓形或卵圓形，直徑8～20um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明深藍色或藍紫色，核的一側常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张?，偶見少數(shù)嗜天青顆粒。

骨髓細胞形態(tài)學檢查15、單核細胞系統(tǒng)A.原單（monoblast）B.幼單（promonocyte）C.單核（monocyte）D.吞噬（maerophage）ABC原單核細胞：圓形或橢圓形，直徑15～25um。胞核較大，圓形或橢圓形。核染色質(zhì)纖細疏松呈網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁1～3個，大而清楚。胞質(zhì)豐富，呈淺灰藍色，半透明如毛玻璃樣，邊緣常不整齊，有時可有偽足突出，不含顆粒。

幼單核細胞：圓形或不規(guī)則形，直徑15~25um。胞核圓形或不規(guī)則形，可有凹陷、切跡、扭曲或折疊。染色質(zhì)較原單核細胞稍粗，但仍呈疏松絲網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量多，呈灰藍色，邊緣可有偽足突出，漿內(nèi)可見許多細小、分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。單核細胞：圓形或不規(guī)則形，直徑12～20um，邊緣常見偽足突出。胞核形狀不規(guī)則，常呈腎形、馬蹄形、筆架形、“S”形等，并有明顯扭曲折疊。染色質(zhì)疏松細致，呈淡紫紅色絲網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，呈淡灰藍色或淡粉紅色，可見多數(shù)細小、分布均勻、細塵樣淡紫紅色顆粒。

骨髓細胞形態(tài)學檢查16、巨核細胞系統(tǒng)原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）顆粒巨（granularmegakaryocyte）產(chǎn)板巨（thrombacytogenousmegakaryocyte）裸核（nakednucleous）原巨核細胞：細胞呈圓形或橢圓形，胞體較大，直徑15～30um。胞核大，占細胞的極大部分，呈圓形或橢圓形。染色質(zhì)呈深紫紅色，粗粒狀，排列緊密?？梢姷{色核仁2～3個，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量較少，呈不透明深藍色，邊緣常有不規(guī)則突起。

幼巨核細胞：細胞呈圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑30～50um。胞核開始有分葉，核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝聚呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，呈藍色或灰藍色，近核處可出現(xiàn)淡藍色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。

顆粒型巨核細胞：胞體明顯增大，直徑50～70um，甚至達100um，外形不規(guī)則。胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。

產(chǎn)血小板型巨核細胞（成熟型巨核細胞）：胞質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板，使細胞邊緣不完整，其內(nèi)側和外側常有成簇的血小板出現(xiàn)。其余的特征均與顆粒型巨核細胞相同。巨核細胞裸核：產(chǎn)血小板型巨核細胞的胞質(zhì)裂解成血小板完全脫落后，僅剩細胞核時，稱為裸核。

骨髓細胞形態(tài)學檢查1其他細胞A.網(wǎng)狀細胞（reticulumcell）B.內(nèi)皮細胞（endotheliedcell）C.纖維細胞（fibrocyte）D.組織嗜堿細胞（tissulbasophiliccell）E.成骨細胞（osteoblast）F.破骨細胞（osteoclast）G.退化細胞EDA吞噬細胞：單核細胞逸出血管進入組織后轉變成吞噬細胞（原稱組織細胞、巨噬細胞）。胞體大小變異甚大，直徑15～50um，有時可至80um。細胞外形呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。胞核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，偏位。核染色質(zhì)較粗、深染，或疏松、淡染，呈網(wǎng)狀結構?？梢姾巳驶驘o核仁。胞質(zhì)豐富，呈不透明灰藍色或藍色，不含顆?；蛴猩倭渴忍烨嗍忍烨囝w粒，常見有小空泡。骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓細胞學檢查的方法

1．低倍鏡觀察

①判斷取材、涂片及染色是否滿意；②估計全片巨核細胞數(shù)；③觀察有無體積較大或成團的特殊細胞此類細胞多分布在骨髓涂片邊緣和尾部，如：轉移癌細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞、Reed-Sternberg細胞、海藍組織細胞等。在觀察中須以油鏡確證；④判斷有核細胞增生程度選擇細胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中有核細胞的密度或有核細胞與成熟紅細胞的比例來估計骨髓有核細胞的增生程度。骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓增生程度分級

有核細胞：成熟紅細胞有核細胞占全部細胞百分率有核細胞/1000個成熟紅細胞常見原因范圍平均范圍平均極度活躍1:0.5~2.01:1>50238.96~521.07351.96白血病明顯活躍1:5~121:10>1043.78~230.77114.51增生貧血增生活躍1.16~321:201~11021.53~63.6735.34正常骨髓增生減低1:35~701:500.5~17.41~19.6110.53慢性再障極度減低1:3001:200<0.51.96~7.414.85急性再障下一頁骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓增生程度分級(高倍鏡）極度減低1~5/HP增生減低5~20/HP增生活躍20~50/HP明顯活躍50~100/HP極度活躍>100/HP骨髓細胞形態(tài)學檢查12.油鏡觀察①骨髓細胞分類因粒細胞、單核細胞及體積較大的細胞大多分布在骨髓片尾部或上下邊緣，淋巴細胞多在體部。計數(shù)時，應從體尾交界處開始，迂回向尾端移動涂片。如有核細胞特別多，可選擇涂片染色最好的部位分類計數(shù)200個或500個有核細胞（不包括分裂象、巨核和破碎細胞），按各細胞的種類、發(fā)育階段分別計數(shù)；②各細胞系形態(tài)學觀察。骨髓細胞形態(tài)學檢查1(2)觀察內(nèi)容1.粒細胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，各期粒細胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結構、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒等，有無分葉過多或過少、雙核、核漿發(fā)育不平衡、中毒顆粒、杜勒氏小體、空泡和棒狀小體等。骨髓細胞形態(tài)學檢查12.紅細胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，幼紅細胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結構、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色，有無核畸形核、多核、核碎裂、核固縮、核漿發(fā)育不平衡、幼紅細胞島、豪周小體和嗜堿性點彩等。同時觀察成熟紅細胞的大小、形態(tài)、顏色、中央淡染區(qū)，有無豪周氏小體、卡玻氏環(huán)、嗜堿性點彩紅細胞、多色性紅細胞、大紅細胞等其他異常紅細胞。

骨髓細胞形態(tài)學檢查13.單核細胞系統(tǒng)：占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結構、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒，有無原始、幼稚細胞和有無異常結構等。4）淋巴細胞系統(tǒng)：同上5）漿細胞系統(tǒng)：同上骨髓細胞形態(tài)學檢查16）巨核細胞系統(tǒng)：全片巨核細胞數(shù)量、分類一定數(shù)量巨核細胞中各階段細胞的比例，巨核細胞大小、形態(tài)、核形、核染色質(zhì)、核仁、胞質(zhì)量、顆粒等，有無空泡、微小巨核細胞、小巨核細胞、單核巨核細胞、多核巨核細胞和分葉過度巨核細胞等。同時觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性、漿中的顆粒等，有無畸形血小板、巨大血小板等。骨髓細胞形態(tài)學檢查17）其他細胞：如退化細胞、肥大細胞、組織細胞、吞噬細胞、成骨細胞、破骨細胞、內(nèi)皮細胞、分裂象細胞等量的變化。8）骨髓小粒結構：其中有核細胞量、有核細胞成份、油滴等。9）有無寄生蟲、其他明顯異常細胞，如瘧原蟲、惡性組織細胞、惡性淋巴瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞、轉移性腫瘤細胞等細胞計數(shù)、分類完成后，還要再一次全片進行觀察，注意其他部位有無異常細胞、分裂象細胞、非造血細胞等情況，全片細胞分類情況與分類區(qū)域是否一致，必要時要重新計數(shù)。如果涂片中異常細胞少的話，應觀察所有送檢的骨髓片。骨髓細胞形態(tài)學檢查13.結果計算（1）計算各系細胞的總百分比及各期細胞百分比：（2）計算粒紅比值（granulocyte/erythrocyte，G/E）：所謂粒紅比值是指各階段粒細胞（包括中性、嗜酸性、嗜堿性粒細胞）百分率總和與各階段有核紅細胞百分率總和之比。（3）計算各期巨核細胞百分比或各期巨核細胞的個數(shù)。

骨髓細胞形態(tài)學檢查14.結果報告及分析

(1)填寫病人的有關信息。(2)填寫骨髓涂片取材、制備與染色情況。(3)填寫骨髓報告單中各期細胞結果、骨髓增生程度和粒紅比值骨髓細胞形態(tài)學檢查1(4)骨髓象特征的描寫簡潔、突出重點地描述出骨髓象特征，①分別描述各系細胞的情況，一般粒、紅兩個主要系應說明其增生情況（總數(shù)多少）、成熟情況和細胞形態(tài)有無異常（必要時作簡要描述，對成熟紅細胞形態(tài)一定要描述）。淋巴單核系只需簡述，但如有明顯異常改變，則應如粒、紅系一樣描述；②巨核細胞和血小板的數(shù)量和形態(tài)應從全片來評估；③是否見到特殊的病理細胞和寄生蟲。(5)填寫血象特征。(6)細胞化學染色特征。骨髓細胞形態(tài)學檢查1（5）填寫診斷意見①肯定性診斷：有特征性細胞學變化的疾病，其臨床表現(xiàn)與細胞學特征都典型時，或是細胞變化既特異又非常典型，而無相應的臨床表現(xiàn)者，可作出肯定性細胞學診斷；②符合性診斷：有特征性細胞學變化但特異性不強的疾病，其臨床與骨髓象符合，或骨髓象有其部分改變，又可以解釋其臨床表現(xiàn)時，可提出支持某病的診斷意見。③排除性診斷：常見于臨床已初步診斷為某種血液病，但骨髓象不支持；。骨髓細胞形態(tài)學檢查1④疑是性診斷：骨髓發(fā)現(xiàn)少量病理細胞，但臨床表現(xiàn)尚不典型，或骨髓象較為典型，但臨床完全不符時，應考慮是否系疾病的早期，可作動態(tài)觀察，或提示作其他輔助性診斷試驗；⑤描述骨髓象特征：骨髓象確有某些改變，但對臨床診斷提不出支持或否定性意見，也不能與臨床表現(xiàn)相符時，可簡述其特點，提出進一步檢查的建議骨髓細胞形態(tài)學檢查1骨髓象檢查的注意事項（1）由于細胞形態(tài)的變化多種多樣，故觀察細胞時不能抓住某一、二個特點就輕易地做出肯定或否定的判斷。而應全面觀察細胞的胞體大小、形態(tài)；胞核大小、形態(tài)、位置、核染色質(zhì)、核仁（包括數(shù)量、大小、清晰度）；胞質(zhì)量、漿色、顆粒、空泡等；同時要注意于周圍細胞進行比較。（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制備、染色、觀察部位等不同，其顯微鏡下的細胞形態(tài)相差較大。如染色偏深，其細胞核染色質(zhì)結構及顆粒偏粗，漿色偏深；如染液偏酸或偏堿，其涂片上細胞偏紅或偏藍；如涂片制備偏厚，其細胞變小、漿量變少、細胞結構不清楚。骨髓細胞形態(tài)學檢查1（3）血細胞的發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，為了便于識別，通常將各系細胞人為地劃分若干階段，但實際觀察中常會遇到一些細胞，既具有上一階段的某些特征，又有下一階段的某些特征，由于血細胞是向成熟方向發(fā)育，故一般將這種細胞歸入下一階段。（4）對于個別細胞界于兩個系統(tǒng)之間細胞難以判斷時，可采用大數(shù)歸類法（即將此類難以辨認的細胞歸入細胞多的細胞系列中）。例如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿細胞與幼紅細胞之間的細胞歸入紅系細胞；介于原粒細胞與原淋巴細胞之間的細胞，一般情況原粒細胞較原淋巴細胞易見，故應歸入原粒；如急性淋巴細胞白血病的病人，應歸入原淋細胞；如急性白血病時，原始細胞常常有形態(tài)的異常，這給鑒定帶來了很大的困難，此時不能完全根據(jù)細胞形態(tài)特點進行分類，否者將會出現(xiàn)單一細胞系列的急性白血病骨髓中分類出多種原始細胞（如原粒、原淋、原單等）的現(xiàn)象。骨髓細胞形態(tài)學檢查1（5）急性白血病時，各系統(tǒng)原始細胞雖各有特征，但有時極為相似，很難鑒別，這時應注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細胞、成熟細胞，并與其比較，推測原始細胞的歸屬。并要結合細胞化學染色、血象細胞形態(tài)等。（6）有時可見到難以識別的細胞，可參考涂片上其他細胞后做出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明”細胞，但不宜過多，若有一定數(shù)量，則應通過細胞化學染色、集體讀片或會診等方法弄清類別。骨髓細胞形態(tài)學檢查1（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人為造成的。如果患者血小板數(shù)量正常的骨髓涂片出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，則顯微鏡下呈條索狀，其間夾有一些有核細胞和大量聚集的血小板，而使其他部位血小板明顯減少或不見。所以涂片中血小板少的患者，要排除標本凝固的可能性。（8）做骨髓細胞學檢查時應同時，做血象細胞學檢驗，這有助于疾病的診斷及化療后療效的判斷。骨髓細胞形態(tài)學檢查1血片檢查的重要性在不同疾病的情況下，血象或骨髓象存在著不同或相同之處。1．骨髓象相似而血象有區(qū)別如溶血性貧血、缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象確有顯著區(qū)別；某些惡性腫瘤所致的類白血病反應，其骨髓象與慢性粒細胞白血病相似，但血象中白細胞增多不及慢性粒細胞白血病顯著；神經(jīng)母細胞瘤骨髓轉移時，骨髓象顯示彌散性瘤細胞增多，與急性粒細胞白血病相似，但前者血象中中性粒細胞增多伴左移，后者白細胞增多伴原粒細胞及早幼粒細胞增多。骨髓細胞形態(tài)學檢查12．骨髓象有區(qū)別而血象相似如傳染性淋巴細胞增多癥（簡稱傳淋）和慢性淋巴細胞白血病（簡稱慢淋）的血象中皆有小淋巴細胞增多，但傳淋骨髓象中淋巴細胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴細胞卻明顯增多。3．骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常如傳染性單核細胞增多癥，其骨髓中的異型淋巴細胞遠不及血象中明顯。骨髓細胞形態(tài)學檢查14．骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著如多發(fā)性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等三者的骨髓象分別可見到特異性的骨髓瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞，但血象中甚少見到。5．骨髓象細胞難辨認而血象細胞易辨認血象中血細胞來源于骨髓，因此白血病時血象中的白血病細胞分化程度較骨髓中為好、易辨認，故結合血象可輔助白血病細胞類型的診斷。骨髓細胞形態(tài)學檢查1低倍鏡觀察（取材涂片有核細胞增生巨核細胞病理細胞）油鏡觀察骨髓有核細胞分類計數(shù)200－500個細胞系形態(tài)學觀察粒系紅系單核系淋巴系漿系其他細胞計算結果（各細胞系百分比粒紅比值）觀察血片組織化學染色填寫骨髓圖文結果報告單（骨髓細胞特征血片細胞特征組化特征）骨髓片存檔保存骨髓象分析步驟示意圖骨髓細胞形態(tài)學檢查1正常骨髓象有核細胞增生情況：骨髓有核細胞增生活躍，粒/紅比例為2~4﹕1

粒細胞系：在骨髓全部有核細胞中占最大比例，約1/2左右（50%~60%），其中原粒細胞小于2%，早幼粒細胞小于5%，原+早小于10%。以后各階段依次增多，但分葉核又少于桿狀核。嗜酸性粒細胞一般小于5%，嗜堿性粒細胞小于1%，各階段細胞形態(tài)無異常。

紅細胞系：幼紅細胞在全部有核細胞中約占1/5左右（20%），其中原紅細胞一般小于1%，早幼紅細胞小于5%，中、晚幼紅細胞各約為10%。幼稚和成熟紅細胞無形態(tài)異常。

骨髓細胞形態(tài)學檢查1

巨核細胞系：通常在一張骨髓片（1.5cm×3cm）骨髓膜上,可見巨核細胞7~35個,主要是顆粒性和產(chǎn)血小板性巨核細胞。血小板散在或成簇，無異常和巨大血小板。淋巴細胞系：約占1/5左右（20%），小兒骨髓偏高，可達40%，主要是成熟淋巴細胞。單核細胞及其他細胞：單核細胞一般不超過5%，漿細胞一般不超過2%，通常都是成熟階段。其他細胞如組織細胞、巨噬細胞、組織嗜堿細胞等可少量存在。無其他異常細胞及寄生蟲?？傊９撬柘髴邆?項條件：①有核細胞增生活躍；②各系各階段細胞所占有核細胞的比例大致在參考范圍內(nèi)；③各系各階段細胞形態(tài)上無明顯異常；④無特殊病理細胞及血液寄生蟲。

骨髓細胞形態(tài)學檢查13、各系列細胞比例改變的臨床意義⑴、粒細胞系與紅細胞系比例（粒/紅比例）1)、粒紅比例正常：見于：①正常骨髓象；②粒、紅兩系平等增多或減少，前者如紅白血病，后者如AA；③粒、紅兩系細胞基本不變化的造血系統(tǒng)疾病，如MM、骨髓轉移癌、ITP等。2)、粒紅比例增高：指粒/紅比例大于5:1?？捎闪＜毎翟龆?，或由紅細胞系減少所致。常見于：①急性或慢性粒白血病；②急性化膿性感染、中性粒細胞性類白血病反應；③純紅再障。3)、粒紅比例減低：指粒/紅比例小于2:1。可由粒細胞系減少，或由紅細胞系增多所致。常見于：①粒細胞減少，如粒缺；②紅細胞系增多，如各種增生性貧血、真紅或繼發(fā)性紅細胞增多癥等。骨髓細胞形態(tài)學檢查1⑵、粒細胞系統(tǒng)：1)、粒系細胞增多：見于：①各型粒細胞白血病，急性粒細胞白血病以原粒細胞及早幼粒細胞增多為主，CML以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主；②大部分急性炎癥和感染性疾病、中性粒細胞性類白反應等，以中性晚幼粒及桿狀核粒細胞增多為主。2)、粒細胞減少：見于AA、粒細胞缺乏癥或粒細胞減少癥。⑶、紅細胞系統(tǒng)：1)紅系增多：見于：①各類增生性貧血如溶血性貧血、失血性貧血、小細胞低色素性貧血等，以中幼紅及晚幼紅細胞增多為主；②巨幼細胞骨髓細胞形態(tài)學檢查1貧血，以巨幼紅細胞增多為主；③急性紅白血病，以原紅及早幼紅細胞增多為主，并常伴幼紅細胞巨幼樣變。2)、紅系減少：見于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有