醫(yī)學(xué)教材 病灶清除一期前路植骨鈦板內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核-河北任丘 張雙喜

病灶清除一期前路植骨鈦板內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核

河北省任丘市人民醫(yī)院骨科

張雙喜等

脊柱結(jié)核發(fā)病率近年來有上升趨勢(shì),國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院一度少見的病灶清除手術(shù)又見增多。如何使手術(shù)更穩(wěn)妥、效果更好，以成為需要探討的問題。國內(nèi)外學(xué)者為此開展了在前路病灶清除植骨的基礎(chǔ)上同時(shí)行內(nèi)固定，有效地提高了椎體間融合率，避免了后凸畸形的加重，病變愈合率高，最大限度的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。我院自1997年5月至2003年6月采用病灶清除，一期前路植骨鈦板內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核9例，隨訪18—61個(gè)月，療效滿意。

資料與方法一、一般資料本組男4例，女5例；年齡26—68歲，平均41.2歲。發(fā)病至入院時(shí)間8—16個(gè)月，平均12.4個(gè)月。病變節(jié)段：胸椎（T5-T10）2例；胸腰段（T11-L2）4例；腰椎（L3-L5）3例。臨床表現(xiàn)為胸腰部疼痛及脊柱后凸畸形，其中有1例胸椎結(jié)核患者伴肋間神經(jīng)痛。2例伴有截癱，按Frankel分級(jí)：C級(jí)1例、D級(jí)1例。入院時(shí)血46—123mm/h，平均81.6mm/h。全部病例均行X線拍片、CT檢查，部分病例作MRI、B超進(jìn)一步確診。二、手術(shù)方法

在術(shù)前常規(guī)應(yīng)用異煙肼、鏈霉素、利福平和乙胺丁醇四聯(lián)抗癆治療最少3周，并糾正貧血及低蛋白血癥。血沉恢復(fù)正常或連續(xù)觀察低50mm/h后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)T10以上病變采用開胸手術(shù)，胸腰段病變采用胸腹聯(lián)合切口，L3以下病變采用倒“八”字切口、腹膜外入路。（手術(shù)切口圖）暴露病椎及相鄰健康椎體，徹底清楚結(jié)核病灶，包括膿汁、酐酪物、死骨及殘留椎間盤，直到正常骨質(zhì)。伴有截癱的病例作椎管前方減壓，解除脊髓壓迫。術(shù)前測(cè)量病椎椎體高度及后凸角。應(yīng)用椎體前路內(nèi)固定器械作椎體前方撐開、矯正后凸畸型，取稍長(zhǎng)于骨槽的三面或兩面帶皮質(zhì)的髂骨塊嵌入植骨，保證植骨塊牢固穩(wěn)定。本組病例均采用“K”形鈦板固定，首先于上下正常椎體置釘，C型臂透視位置滿意后植入鈦板，再于上下椎體及植骨塊各擰入一枚螺釘固定。沖洗傷口，病灶內(nèi)放入鏈霉素1g、異煙肼0.2g后逐層縫合。三、術(shù)后觀察及處理

觀察項(xiàng)目包括疼痛、低熱、盜汗等情況、傷口愈合及癱瘓恢復(fù)情況（采用Frankel神經(jīng)功能分級(jí)法）、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后臥床4周，分別在胸、腰支具保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后三月改為異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)治療，全程持續(xù)10—12個(gè)月。定期拍X線片，復(fù)查血沉及肝功能。結(jié)果本組病例隨訪時(shí)間為18—61個(gè)月，所有患者切口均一期愈合，無呼吸衰竭等并發(fā)癥。按照脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后半年結(jié)核癥狀無復(fù)發(fā)；血沉在正常范圍之內(nèi)；X線拍片顯示病變椎體已骨性愈合；恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕工作3—6個(gè)月。全部病例均治愈，無復(fù)發(fā)。2例合并截癱患者分別于術(shù)后4—9周恢復(fù)到E級(jí)。術(shù)后脊柱后凸平均矯正190，胸背疼痛癥狀消失。腰3椎體結(jié)核術(shù)前CT腰3椎體結(jié)核術(shù)前MRI腰3椎體結(jié)核病灶清除前路鈦板內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月X線片腰2單椎體結(jié)核術(shù)前CT腰2單椎體結(jié)核術(shù)前B超腰2椎體結(jié)核病灶清除前路鈦板內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月X線片胸6椎體結(jié)核術(shù)前CT及MRI胸6椎體結(jié)核病灶清除前路鈦板內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月X線片

討論

脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)也最大。在全身抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，手術(shù)方式的改進(jìn)及手術(shù)質(zhì)量的保證，對(duì)提高治愈率及矯正后凸畸形至關(guān)重要。近年來，隨著耐藥菌株的增多，給治療帶來很大的困難。過去那種經(jīng)簡(jiǎn)單的病灶清除就能夠治愈的病例，現(xiàn)在往往需要更加復(fù)雜的手術(shù)。Moon等在采取病灶清除自體骨植骨的基礎(chǔ)上加施后路內(nèi)固定，使脊柱后凸角度得到了一定程度的矯正。但該方法需先作后路內(nèi)固定，再一期或二期行前路病灶清除。

Mustafa等認(rèn)為單純后路固定而沒有良好的前路支撐將無法阻止后凸畸形的發(fā)展。而前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，出血多，增加死亡率及各種并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，國內(nèi)外不少學(xué)者成功地對(duì)脊柱結(jié)核患者施行了一期前路減壓植骨內(nèi)固定，取得了良好的效果。本組9例患者均采用病灶清除、一期前路植骨“K”型鈦板內(nèi)固定，病變?nèi)坑蠠o一例復(fù)發(fā)。2例合并截癱患者分別于術(shù)后4—9周恢復(fù)到E級(jí)。術(shù)后脊柱后凸平均矯正190，胸背疼痛癥狀消失。徹底的病灶清除是治愈脊柱結(jié)核與植骨融合的基礎(chǔ)，病灶清除不僅包括膿液、酐酪物及死骨，還應(yīng)刮除缺血的硬化骨及間盤組織。如椎體對(duì)側(cè)有膿液或死骨時(shí)，可作病變椎體次全切除。在進(jìn)行椎管減壓時(shí)，我們的體會(huì)是，最好用不同型號(hào)的刮匙小心刮除，以防損傷硬膜囊和脊髓。根據(jù)術(shù)中估計(jì)骨缺損的大小及術(shù)前測(cè)量病椎椎體高度與后凸角度，取三面或兩面帶皮質(zhì)骨的髂骨塊，用椎體前路器械撐開嵌入支撐植骨，用“K”型鈦板固定植骨塊及上下各一個(gè)正常椎體，從根本上解決了病灶清除的徹底性和保證脊柱穩(wěn)定性這一對(duì)矛盾。

關(guān)于結(jié)核病灶內(nèi)能否作金屬器械固定一直有爭(zhēng)論，有學(xué)者[7]認(rèn)為，應(yīng)避免在結(jié)核病灶內(nèi)放治金屬器械。Oga[8]等將無菌不銹鋼盤置入含有表皮結(jié)核菌培養(yǎng)液中進(jìn)行孵化培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌對(duì)金屬異物的親和力較小，金屬表面只有零星的、被生物膜覆蓋的結(jié)核菌種植群落。結(jié)核菌對(duì)內(nèi)植物的粘附性比較小，產(chǎn)生的生物膜（biofilm）極少又薄，受它保護(hù)下的結(jié)核菌可以抵御機(jī)體免疫力和抗癆藥物的破壞，但其作用不象普通細(xì)菌那么強(qiáng)。結(jié)核菌的這種生物學(xué)特性，為脊柱結(jié)核手術(shù)中使用金屬內(nèi)固定提供了可能。鑒于鈦合金材料具有良好的組織相容性和耐腐蝕性，我們?nèi)坎捎免伆骞潭?，無一例發(fā)生感染、竇道、異物反應(yīng)等并發(fā)癥。

通過對(duì)本組病例的治療及術(shù)后隨訪觀察，病灶清除、一期前路植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、矯正畸形：通過前路器械的撐開嵌入植骨，使脊柱后凸畸型一期得到矯正?；謴?fù)了脊柱正常負(fù)重的生物力學(xué)關(guān)系，減少了胸腰痛的發(fā)生率。同時(shí)使因脊柱后凸畸形而造成的脊髓受壓得到緩解。2、加速骨融合，減少結(jié)核復(fù)發(fā)：通過前路固定，使植骨塊穩(wěn)定，促進(jìn)了骨融合。全部病例經(jīng)4-9個(gè)月隨訪均達(dá)骨性融合。同時(shí)消除了因植骨塊不穩(wěn)不融合而導(dǎo)致的結(jié)核復(fù)發(fā)。3、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥：堅(jiān)固的前路固定，使病灶清除更加徹底，椎管前方的減壓充分，加之后凸畸形的矯正，使椎管恢復(fù)正常形態(tài)，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件。早期的帶胸、腰支具離床活動(dòng)，避免了因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)前后正規(guī)