昆明最好的乙肝醫(yī)院慢性乙肝抗病毒治療相關(guān)問題

昆明最好的乙肝醫(yī)院慢性乙肝抗病毒治療相關(guān)問題演示文稿當(dāng)前1頁，共29頁，星期日。（優(yōu)選）昆明最好的乙肝醫(yī)院慢性乙肝抗病毒治療相關(guān)問題當(dāng)前2頁，共29頁，星期日。(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；當(dāng)前13頁，共29頁，星期日。肝癌切除術(shù)時(shí)的HBVDNA水平是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期。HBeAg(-)：HBVDNA≥103拷貝/ml，ALT正?；蛏逪epatolInt2009;3:126(AbstractPE161),andposterpresentationatAPASL2009.——慢性乙肝兒童的治療術(shù)中無肝期給予HBIG；——乙型肝炎相關(guān)性肝癌但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療。未經(jīng)控制的自身免疫性疾病對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的藥物治療。對(duì)于核苷類藥物規(guī)范治療的原發(fā)性無應(yīng)答者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBVDNA下降幅度＜2log10，應(yīng)改變治療方案而繼續(xù)治療?！砸腋蝺和闹委烠linGastroenterolHepatol.HBVDNA<2104拷貝／ml為43%，HBsAg消失率為3%，隨訪3年

免疫耐受狀態(tài)患者的臨床特點(diǎn)48例保持免疫耐受期患者的肝組織纖維化分期F0F1F2初始153305年隨訪16311HuiCK,etal.Hepatology,2007,46:395-401當(dāng)前3頁，共29頁，星期日。不同狀態(tài)慢性HBV感染者的長期存活率Fattovichetal.Gut20080806040200510152025低復(fù)制反復(fù)活動(dòng)的HBeAg陰性慢性乙肝持續(xù)HBeAg陽性慢性乙肝時(shí)間(年)生存率(%)100當(dāng)前4頁，共29頁，星期日。疾病進(jìn)展患者的比例

月ITT人群(n=436))拉米夫定安慰劑P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

抗病毒治療與乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的關(guān)系安慰劑(n=215)當(dāng)前5頁，共29頁，星期日?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)癥（1）HBVDNA≥105

拷貝/ml

(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；（2）ALT≥2×ULN

（若用干擾素，ALT應(yīng)≤10×ULN，總膽紅素應(yīng)<2×ULN)（3）如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示炎癥壞死≥G4，或炎癥壞死≥G2/纖維化≥S2。

對(duì)具有(1)同時(shí)有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療當(dāng)前6頁，共29頁，星期日。HBVDNA+++ALT>ULN--年齡>40>40-疾病進(jìn)展證據(jù)有

抗病毒需肝活檢需肝活檢抗病毒治療的一般適應(yīng)證對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療當(dāng)前7頁，共29頁，星期日。干擾素抗病毒治療相關(guān)問題當(dāng)前8頁，共29頁，星期日。Fattovichetal.在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定或阿德福韋酯治療?！毙砸倚透窝准癏BV感染所致的肝衰竭——對(duì)肝移植患者的處理代償期乙型肝炎肝硬化患者對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織有明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定或阿德福韋酯治療。(9)HBV基因A型；——對(duì)肝移植患者的處理當(dāng)前14頁，共29頁，星期日。早期抗病毒療效與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系HBeAg陰性患者治療48周,停藥隨訪24周80%的患者Knodell炎癥壞死評(píng)分為0-3分；當(dāng)前25頁，共29頁，星期日?！砸腋蝺和闹委熎胀↖FN的抗病毒療效

HBeAg陽性患者普通IFN治療的HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBsAg消失率、肝硬化及肝癌的發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)IFN治療者HBeAg陰性患者普通IFN治療HBeAg陰性患者需至少1年方見療效當(dāng)前9頁，共29頁，星期日。PegIFN-

的抗病毒療效HBeAg陽性患者治療48周,停藥隨訪24周HBeAg轉(zhuǎn)換率32%，隨訪48周為43%。HBeAg陰性患者治療48周,停藥隨訪24周

HBVDNA<2

104拷貝／ml為43%，HBsAg消失率為3%，隨訪3年增至8%?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程，如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。當(dāng)前10頁，共29頁，星期日。干擾素抗病毒療效的陽性預(yù)測(cè)因素(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2

108

拷貝／ml

(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12周或24周時(shí)HBVDNA陰轉(zhuǎn)。HBsAg和HBeAg定量檢測(cè)水平對(duì)PegIFN

的療效有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值當(dāng)前11頁，共29頁，星期日。12干擾素治療的禁忌證

絕對(duì)禁忌證

相對(duì)禁忌證

妊娠精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病

甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病變銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素

51

mol/L（以間膽紅素為主者）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：<1.0

109/L血小板計(jì)數(shù)：<50109/L當(dāng)前12頁，共29頁，星期日。核苷(酸)類似物抗病毒治療相關(guān)問題當(dāng)前13頁，共29頁，星期日。3912151821242730（月）6基本療程1年評(píng)價(jià)療效（至完全應(yīng)答）鞏固階段HBeAg陽性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽性者至少12月HBeAg陰性者至少18月

監(jiān)測(cè)（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBVDNA）：前3月每月檢查，以后每3月檢查療程：完成1年基本療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如達(dá)到完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽性CHB24月,HBeAg陰性CHB30月核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的療程當(dāng)前14頁，共29頁，星期日。

鞏固治療時(shí)間與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系706050403020100012345HBeAg消失后鞏固治療≥

12個(gè)月HBeAg消失后鞏固治療<12個(gè)月累積復(fù)發(fā)率（%）隨訪時(shí)間（年）暴露于風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)≥12個(gè)月<12個(gè)月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM單藥治療HBeAg(+)初治慢乙肝患者當(dāng)前15頁，共29頁，星期日。HBeAg陽性患者對(duì)經(jīng)規(guī)范的普通IFNα或PEGIFNα治療無應(yīng)答者，若有治療指征，可選用核苷類藥物再治療?？共《拘韪位顧z需肝活檢HBVDNA+++HBeAg陽性者至少12月HepatolInt2009;3:126(AbstractPE161),andposterpresentationatAPASL2009.(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；（以間膽紅素為主者）在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定或阿德福韋酯治療。核苷(酸)類似物抗病毒治療當(dāng)前20頁，共29頁，星期日。普通IFN治療HBeAg陰性患者需至少1年方見療效——慢性乙肝兒童的治療核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎的療程HBsAg；

早期抗病毒療效與遠(yuǎn)期療效的關(guān)系DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-陽性(n=921)≤QL

300–3log

3–4log

>4log

>4logHBeAg-陰性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log6860255887863200204060801002年HBVDNA<300copies/mL（%）當(dāng)前16頁，共29頁，星期日。乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療推薦意見代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg(+)：HBVDNA≥104

拷貝/ml，ALT正常或升高

HBeAg(-)：HBVDNA≥103

拷貝/ml，ALT正常或升高失代償期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNA陽性，ALT正常或升高慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,January2010,13-32

當(dāng)前17頁，共29頁，星期日。

特殊人群的抗病毒治療1.干擾素治療無應(yīng)答者的處理2.核苷（酸）類似物治療無應(yīng)答者的處理3.化療和免疫抑制劑治療者的處理4.乙型肝炎肝衰竭者的處理5.乙型肝炎相關(guān)性肝癌的處理6.肝移植患者的處理7.慢性乙肝兒童患者的處理當(dāng)前18頁，共29頁，星期日?！?/p>

對(duì)干擾素治療無應(yīng)答者的處理對(duì)經(jīng)規(guī)范的普通IFNα或PEGIFNα治療無應(yīng)答者，若有治療指征，可選用核苷類藥物再治療。

特殊人群的抗病毒治療（一）當(dāng)前19頁，共29頁，星期日。——

對(duì)核苷類藥物治療無應(yīng)答者的處理對(duì)于核苷類藥物規(guī)范治療的原發(fā)性無應(yīng)答者，即治療至少6個(gè)月時(shí)血清HBVDNA下降幅度＜2log10，應(yīng)改變治療方案而繼續(xù)治療。

特殊人群的抗病毒治療（二）當(dāng)前20頁，共29頁，星期日?！?/p>

對(duì)接受化療和免疫抑制劑治療者的抗病毒原則

（1）對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg；若HBsAg陽性，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用核苷(酸)類似物。（2)停用核苷類藥物后病情可能復(fù)發(fā)，甚至惡化，應(yīng)予以高度重視。

(3)因干擾素具有骨髓抑制作用，應(yīng)避免使用。(4)對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞單克隆抗體）治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HBV

DNA和HBsAg，一旦陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（三）當(dāng)前21頁，共29頁，星期日?！毙砸倚透窝准癏BV感染所致的肝衰竭急性乙型肝炎通常呈自限性，不需要常規(guī)抗病毒治療。但對(duì)部分重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療。

亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭只要檢出HBVDNA，均應(yīng)使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（四）當(dāng)前22頁，共29頁，星期日。

——乙型肝炎相關(guān)性肝癌肝癌切除術(shù)時(shí)的HBVDNA水平是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期。對(duì)HBVDNA陽性的非終末期HCC患者建議應(yīng)用核苷類藥物抗病毒治療。

特殊人群的抗病毒治療（五）當(dāng)前23頁，共29頁，星期日?！?/p>

對(duì)肝移植患者的處理對(duì)擬行肝移植的HBV感染患者，如可檢出HBVDNA，應(yīng)于肝移植術(shù)前1-3個(gè)月起服用拉米夫定，每日100mg；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準(zhǔn)的藥物治療。對(duì)復(fù)發(fā)低危者（移植前HBVDNA陰性，移植后2年未復(fù)發(fā)），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合預(yù)防（II）

特殊人群的抗病毒治療（六）當(dāng)前24頁，共29頁，星期日?！?/p>

慢性乙肝兒童的治療對(duì)12歲以上（體重≥35kg）者，普通IFN-

治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為