康復(fù)科病歷管理制度

病愈科病歷管理制度第一章總則為規(guī)范病愈科病歷的管理，確保醫(yī)院科室工作的有效性和安全性，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療機(jī)密，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度，訂立本病歷管理制度。第二章病歷的定義與分類第一節(jié)病歷的定義病愈科病歷是指醫(yī)院病愈科醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行病愈治療過程中所記錄和形成的文書資料，包含紙質(zhì)病歷和電子病歷。病愈科病歷是醫(yī)院科室服務(wù)的緊要構(gòu)成部分，是患者健康和治療效果的緊要依據(jù)。第二節(jié)病歷的分類依據(jù)記錄方式，病歷分為紙質(zhì)病歷和電子病歷兩類。依據(jù)病歷內(nèi)容分類，病歷分為門診病歷、住院病歷、急診病歷和轉(zhuǎn)院病歷等。第三章病歷的填寫與記錄第一節(jié)紙質(zhì)病歷填寫每一份紙質(zhì)病歷必需依照規(guī)定格式填寫，包含個人信息、基本病史、診斷治療方案、病愈治療記錄等。紙質(zhì)病歷必需使用黑色或藍(lán)色水筆填寫，不得使用鉛筆或橡皮擦改動已填寫的內(nèi)容。每次治療或病愈措施必需認(rèn)真記錄，包含治療時間、治療方法、治療效果等，并簽字確認(rèn)記錄的真實性。紙質(zhì)病歷必需登記編號和密封，并存放于指定的檔案柜中，不得隨便帶離科室。第二節(jié)電子病歷記錄電子病歷必需使用科室指定的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行記錄，不得使用個人電腦或其他非授權(quán)設(shè)備。電子病歷的填寫必需符合醫(yī)院規(guī)定的格式和要求，包含患者信息、病史、診斷結(jié)果、治療方案等。科室負(fù)責(zé)人必需對電子病歷系統(tǒng)的使用進(jìn)行監(jiān)控和審核，及時發(fā)現(xiàn)和矯正錯誤填寫和操作。電子病歷必需進(jìn)行定期備份和存檔，確保數(shù)據(jù)安全和可用性，備份數(shù)據(jù)的存放位置和管理由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)布置。第四章病歷的保密與歸檔第一節(jié)病歷的保密病愈科病歷涉及患者的隱私和醫(yī)療機(jī)密，醫(yī)務(wù)人員必需遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的保密規(guī)定，嚴(yán)禁泄露患者信息和病歷內(nèi)容。病愈科病歷的查閱僅限于醫(yī)務(wù)人員和經(jīng)過授權(quán)的管理人員，未經(jīng)患者本人或家屬同意，嚴(yán)禁將病歷內(nèi)容供應(yīng)給無關(guān)人員。病愈科病歷或病歷復(fù)印件的轉(zhuǎn)交必需依照醫(yī)院規(guī)定的流程和程序進(jìn)行，同時必需做好相應(yīng)的記錄和備份。第二節(jié)病歷的歸檔病愈科病歷的歸檔工作由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)布置和監(jiān)督，確保病歷的完整性和可檢索性。病愈科病歷歸檔必需依照時間次序進(jìn)行，確保每份病歷都有明確的歸檔位置和編號。病愈科病歷的歸檔料子必需妥當(dāng)保管，防潮、防火、防鼠害等工作必需做到位，確保病歷的安全性和可讀性。第三節(jié)病歷的保管周期門診病歷的真實原始紙質(zhì)檔案必需保管10年，電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷數(shù)據(jù)必需備份存檔，并保存至患者實現(xiàn)成年法定年齡后的10年。住院、急診和轉(zhuǎn)院病歷的紙質(zhì)檔案必需保管30年，電子病歷系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)必需備份存檔，并保存至患者實現(xiàn)成年法定年齡后的30年。第五章相關(guān)責(zé)任和懲罰第一節(jié)違反規(guī)定的責(zé)任和懲罰對于違反規(guī)定填寫病歷的醫(yī)務(wù)人員，科室負(fù)責(zé)人有權(quán)進(jìn)行批判教育、責(zé)令改正并做出相應(yīng)的記過或處分。對于泄露病歷內(nèi)容、未經(jīng)授權(quán)隨便查閱、復(fù)制或供應(yīng)病歷信息的醫(yī)務(wù)人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分、經(jīng)濟(jì)懲罰甚至追究法律責(zé)任。第二節(jié)病歷管理的監(jiān)督和檢查對病愈科的病歷管理工作將定期進(jìn)行檢查和審核，對不合規(guī)范要求的將進(jìn)行整改，并對重點(diǎn)違規(guī)行為責(zé)任人進(jìn)行處理?？剖邑?fù)責(zé)人有義務(wù)對病愈科病歷管理工作進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改，并向上級管理部門做好工作報告。第六章附則第一節(jié)本制度的解釋權(quán)本制度由病愈科主管負(fù)責(zé)解釋和修改。對本制度的解釋和修改必需經(jīng)過醫(yī)務(wù)部門審核和批準(zhǔn)，始具有效性。第二節(jié)本制度的執(zhí)行日期本制度自頒布之日起執(zhí)行，廢止該科室以前訂立的任何有關(guān)病歷管理的規(guī)定。以上就是病愈科病歷管理制度的認(rèn)真內(nèi)容，為確保醫(yī)院病愈科病歷的完整性、保密性和安全性，希望全體科室工作人員嚴(yán)格遵守并落實執(zhí)行。任何違反病歷管理制度的行為將依法追究責(zé)任。請科室負(fù)責(zé)人將本制度下發(fā)并組織全體人員進(jìn)行培