假體周圍感染分類和治療原則

假體周圍感染

分類和治療原則PJI是關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥關(guān)節(jié)置換術(shù)與PJI的發(fā)病率DelPozoJL,PatelR.Clinicalpractice.Infectionassociatedwithprostheticjoints.NEnglJMed,2009.361(8):p.787-794.髖關(guān)節(jié)翻修最常見原因脫位22%松動20%感染15%Bozic,KJ(AAOS2014)PJI的發(fā)生率全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染率：0.3-1.7%初次置換術(shù)后感染率為1%翻修術(shù)后感染率增至3%膝關(guān)節(jié)的感染率：0.8-1.9%處理假體周圍感染的關(guān)鍵早期和準(zhǔn)確的診斷正確的治療理念假體周圍感染的難治性難以根治往往慢性化易復(fù)發(fā)和再發(fā)往往把對感染的抑制誤認(rèn)為控制（治愈）慢性關(guān)節(jié)假體感染的基礎(chǔ)－－－－細菌生物膜假體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少存在以下中的一項發(fā)現(xiàn)：假體周圍組織的病理學(xué)檢查有急性炎癥竇道與假體相通關(guān)節(jié)腔存在膿液關(guān)節(jié)腔穿刺或術(shù)中假體周圍組織標(biāo)本有2個或更多分離出相同的細菌，分離出的細菌有一定的數(shù)量（例如總量400ml的超聲裂解液體取10ml分離出的微生物≥20CFU），或2者。NEnglJMed361;8august20,2009感染的分類

(2003)Zimmerli&Ochsner根據(jù)癥狀出現(xiàn)時間早期感染（<3月）多為術(shù)中污染或術(shù)后早期局部污染，并由高毒力細菌引起延遲感染（3-24月）多為術(shù)中污染，并由低毒力細菌引起晚期感染（>24月）多由血源播散引起假體感染改良Tsukayama分型（2003）分型診斷I.早期術(shù)后感染<4周A淺表未累及關(guān)節(jié)囊B深部延伸達關(guān)節(jié)囊II.晚期慢性感染>4周III.急性血源性感染>4周IV.術(shù)中培養(yǎng)陽性術(shù)中大于1個標(biāo)本培養(yǎng)出相同細菌根據(jù)與治療和和預(yù)后的相關(guān)性分類相關(guān)性治療術(shù)后早期感染（EPOI）術(shù)后1個月以內(nèi)發(fā)生清創(chuàng)、更換內(nèi)襯、保留假體抗生素治療急性血行感染（AHI）有癥狀的感染急性發(fā)作依假體的穩(wěn)定性酌定治療臨床分類及分期相關(guān)性治療晚期慢性感染（LCI）術(shù)后1個月以后發(fā)生清創(chuàng)、取出假體、抗生素適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)治療術(shù)中培養(yǎng)陽性（PIOC）保守治療治療方法基本方法：

單純抗生素治療手術(shù)清創(chuàng)保留假體重新放置假體一期二期關(guān)節(jié)成形關(guān)節(jié)融合截肢治療治療方案選擇的依據(jù)－－評估和分類病人狀況年齡，免疫狀態(tài)，手術(shù)意愿，伴隨疾病疾病狀況分類，癥狀持續(xù)時間，假體穩(wěn)定性，軟組織條件細菌狀況種類和毒力，成生物膜特性，對抗生素的敏感性治療中需要回答的問題保守治療還是手術(shù)治療？是否能夠保留假體？是否需要再植入假體？本次就診非手術(shù)治療－－單純抗生素使用2種情況：術(shù)前診斷排除感染翻修術(shù)術(shù)中培養(yǎng)陽性(IV)用藥6周感染病例無法耐受手術(shù)慢性抑制治療長期抑制用藥特點早期經(jīng)驗性治療針對葡萄球菌根據(jù)培養(yǎng)再調(diào)整長期易耐受的藥物常用口服藥物利福平、左氧氟沙星、磺胺等長期抑制往往對控制感染無效手術(shù)治療保留假體去除假體再植入假體不植入假體（挽救手術(shù)）清創(chuàng)保留假體手術(shù)淺表感染（IA)早期深部感染(IB)急性血源感染(III)要點:臨床癥狀持續(xù)<3周假體穩(wěn)定性好軟組織條件好病原體對藥物敏感手術(shù)治療要點橢圓型切除皮膚疤痕銳性達關(guān)節(jié)囊水平軟組織的徹底清創(chuàng)IA注意與關(guān)節(jié)腔是否相通IB和III要交換聚乙稀內(nèi)襯或墊片脈沖沖洗全身抗菌素治療（3-6月）保留假體的清創(chuàng)術(shù)瑞士的Zimmerli和Ochsner小組……成功85%

(2004)Prosthetic-jointinfections.NEnglJMed;351(16):1645?1654.病人假體周圍感染的癥狀未超過2周polxyhexanide灌洗引流三天喹諾酮類如環(huán)丙沙星和利福平聯(lián)用3~6月ENDO-Klinik……對金葡菌成功50%感染發(fā)生在植入后的3~4周一旦出現(xiàn)癥狀立即采用灌洗引流同時全身使用抗生素3~4周保留假體的清創(chuàng)術(shù)美國MayoClinic的經(jīng)驗……成功60%

MarculescuetalCID2006:42471針對金葡菌和CNS失敗的危險因素存在竇道癥狀持續(xù)時間超過8天去除假體的手術(shù)除去前面的情況都需要去除假體但是否再植入則需要評估是否能改善功能是否有條件植入（軟組織，骨組織，全身條件等）植入假體可以I期或II期其他挽救手術(shù)一期翻修的條件感染癥狀、體征持續(xù)時間超過3周軟組織條件滿意沒有竇道無嚴(yán)重合并疾患無難治性病原體I期感染翻修術(shù)要點

LarsFrommelt

2006Injury,Int.J.CareInjured(2006)37,S87—S94在翻修前能準(zhǔn)確鑒定出病源菌。去除所有人工關(guān)節(jié)假體，包括所有異物材料（如骨水泥）同時對骨和軟組織行激進的清創(chuàng)。在植入假體的同時使用帶抗生素的骨水泥作局部抗菌治療。（非骨水泥假體要有局部緩釋抗生素）只要沒有手術(shù)后并發(fā)癥靜脈用抗生素10~14天。二期翻修的條件感染持續(xù)時間長軟組織條件不滿意嚴(yán)重感染經(jīng)過前述方法失敗容易感染人群二期翻修2個步驟清創(chuàng)取出假體（放置間隔－－評估）間隔期感染控制后二期的假體再植入Ⅱ期翻修要點

LarsFrommelt

2006Injury,

Int.J.CareInjured(2006)37,S87—S94去除所有人工關(guān)節(jié)假體，包括所有異物材料（如骨水泥）同時對骨和軟組織行激進的清創(chuàng)。選擇：間隔期放置帶抗生素的骨水泥間隔。在沒有植入假體期間全身長期使用高劑量的抗生素化療（大約6周）。在控制感染后（在大多數(shù)病例為6~8周）使用抗生素骨水泥再植入新的假體（如果預(yù)定使用非骨水泥假體，則需要通過檢測確認(rèn)感染已成功控制）。全身長期使用高劑量抗生素化療（大約6周）。Ⅱ期翻修（最普遍）間隔期帶抗生素的可活動間隔物治療-挽救性手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)適宜人群嚴(yán)重免疫抑制，易感染人群，反復(fù)感染和二期再置換有再次感染的可能局部骨和軟組織條件無法作關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)伸膝裝置嚴(yán)重破壞的感染關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者對術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有較高要求的患者關(guān)節(jié)切除成形術(shù)適宜人群生活要求低全身條件差不能耐受多次手術(shù)下肢多關(guān)節(jié)受累的患者假體植入不能改善功能生活不能自理的老年人在輪椅上生活的患者細菌難治而免疫抑制

關(guān)節(jié)切除成形術(shù)治療-最后的措施截肢術(shù)僅用于感染危及生命或肢體失去活力、組織缺損巨大或伴有血管損傷者反復(fù)感染：不是每個感染病例都可以治愈楊田鳳－－翻修后感染，去除假體，間隔植入小結(jié)現(xiàn)代假體周圍感染治療的基準(zhǔn)－－ZimmerliNEnglJMed351;16october14,2004治療選擇依據(jù)感染