冠心病的藥物治療課件

冠心病的藥物治療課件

冠心病概述冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。

冠心病概述分類無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┾琅R床中常常分為：穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

冠心病概述危險(xiǎn)因素與誘因可改變的危險(xiǎn)因素：

高血壓、血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。

冠心病概述臨床癥狀

典型胸痛

需要注意

猝死

其他癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)心絞痛心絞痛的分級(jí)：國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。

發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（常常超過(guò)半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。

冠心病概述體征：心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。

冠心病概述檢查：心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖核素心肌顯像超聲心動(dòng)圖血液學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈CT冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)

冠心病概述診斷：主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等；但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)方便的輔助檢查。

目錄

冠心病概述01

藥物治療02冠心病的治療1生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等3血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服(避免首過(guò)效應(yīng))防治冠心病心絞痛的特效常用藥品之一；(2)本品與保鉀利尿藥同用可減少鉀丟失，但與保鉀利尿藥同用可使血鉀增高。冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年到1年。藥物相互作用Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。高血壓、血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素。可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。在無(wú)明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。方法：通常整片藥片用少量液體吞服，服藥時(shí)間不受就餐時(shí)間的限制。被列入“九五”國(guó)家重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃，國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品，實(shí)用新型專利，硝苯地平控釋劑被列入“九五”國(guó)家重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃，國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品，實(shí)用新型專利，藥物治療目的：緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡

規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率。

藥物治療分類硝酸酯類抗血栓藥物纖溶藥物β－阻滯劑鈣通道阻斷劑腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑調(diào)脂治療藥物治療

硝酸酯類藥物

穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥

本類藥物主要有：硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）

5－單硝酸異山梨酯長(zhǎng)效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等藥物治療硝酸甘油：

防治冠心病心絞痛的特效常用藥品之一；研究指出，它對(duì)絕大部分心絞痛病人有效。

藥理作用:松弛血管平滑肌，釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。藥物治療硝酸甘油：藥物相互作用:1

中度或過(guò)量飲酒時(shí)，使用本藥可致低血壓。

2

與降壓藥或血管擴(kuò)張藥合用可增強(qiáng)硝酸鹽的致體位性低血壓作用。

3

阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強(qiáng)其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

4

使用長(zhǎng)效硝酸鹽可降低舌下用藥的治療作用。

5

枸櫞酸西地那非（萬(wàn)艾可）加強(qiáng)有機(jī)硝酸鹽的降壓作用。

6

與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時(shí)，療效可能減弱。藥物治療硝酸甘油：使用注意事項(xiàng)：

硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服(避免首過(guò)效應(yīng))

是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過(guò)熱見光都極易分解失效，故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶?jī)?nèi)，旋緊蓋密閉保存有效期一般為一年，如病人每天反復(fù)開蓋取藥，藥物受溫度、濕度和光線的影響，有效期只有3-6個(gè)月；注意失效期，每次取藥時(shí)應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊；對(duì)隨身攜帶的藥物更要及時(shí)更換藥物治療硝酸甘油：使用注意事項(xiàng)：

是應(yīng)急搶救藥物，每次更換藥物都應(yīng)確定其有效性；含服硝酸甘油時(shí)，直取坐位，或靠墻下蹲位；禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。于靜脈用的硝酸甘油則主要用于急救，需要有醫(yī)生掌握，從靜脈輸注。

藥物治療

抗血栓藥物抗血小板藥抗凝藥阿司匹林氯吡格雷替羅非班……普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉比伐盧定……藥物治療阿司匹林：

對(duì)血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成而堵塞血管。維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒(méi)有禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)期服用。阿司匹林的副作用是對(duì)胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。氯吡格雷

冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年到1年。

藥物治療低分子肝素：由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。

適應(yīng)癥：

臨床用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變以及治療已形成的深靜脈栓塞等。少數(shù)資料報(bào)道尚可用于因肝素引起的過(guò)敏或血小板減少癥的替代治療。藥物治療低分子肝素：

藥理作用：

選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。藥代動(dòng)力學(xué)：

抗凝血因子Xa活性t1/2。明顯長(zhǎng)于普通肝素,

體內(nèi)t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。靜注維持12h，皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%。每天1次即可，使用方便。藥物治療

纖溶藥物溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。本類藥物主要有：鏈激酶尿激酶組織型纖溶酶原激活劑并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑用于急性心肌梗死、深部靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞、急性亞急性周圍動(dòng)脈血栓、中央視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈栓塞、血透分流術(shù)中形成的凝血、溶血性和創(chuàng)傷性休克及并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的敗血癥休克等。血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）年人推薦下列劑量：一次一片Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。被列入“九五”國(guó)家重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃，國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品，實(shí)用新型專利，患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，口服后在肝臟內(nèi)水解成依那普利拉硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服(避免首過(guò)效應(yīng))Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。研究指出，它對(duì)絕大部分心絞痛病人有效。藥理作用:松弛血管平滑肌，釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。是一種亞硝酸鹽，揮發(fā)性強(qiáng)，過(guò)熱見光都極易分解失效，故應(yīng)放在棕色小玻璃瓶?jī)?nèi)，旋緊蓋密閉保存(3)本品與鋰同用可致鋰中毒，但停藥后毒性反應(yīng)即消失。藥物治療鏈激酶：

從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提純精制而成的一種高純度酶，白色或類白色凍干粉，易溶于水及生理鹽水，其稀溶液不穩(wěn)定。具有促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引進(jìn)血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。臨床應(yīng)用：用于急性心肌梗死、深部靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞、急性亞急性周圍動(dòng)脈血栓、中央視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈栓塞、血透分流術(shù)中形成的凝血、溶血性和創(chuàng)傷性休克及并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的敗血癥休克等。藥物治療鏈激酶：

注意事項(xiàng)：用本品后，少數(shù)病人可能有發(fā)熱、寒顫、頭痛、不適等癥狀，可給以解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理。注入速度太快時(shí)，有可能引起過(guò)敏反應(yīng)，故需給予異丙嗪、地塞美松等以預(yù)防其產(chǎn)生。溶解時(shí)，不可劇烈振蕩，以免使活力降低。溶液在5℃左右可保持12小時(shí)，室溫下要即時(shí)應(yīng)用，放置稍久即可能減失活力。因是一種酶制劑，許多化學(xué)品如蛋白質(zhì)沉淀劑、生物堿、消毒滅菌劑，都會(huì)使其活力降低，故不宜配伍使用。藥物治療

β-受體阻滯藥即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無(wú)明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。本類藥物主要有：美托洛爾阿替洛爾比索洛爾兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等藥物治療美托洛爾：

適應(yīng)癥：用于治療高血壓（對(duì)伴有哮喘發(fā)作患者療效更好）、心絞痛、心肌梗死、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提純精制而成的一種高純度酶，白色或類白色凍干粉，易溶于水及生理鹽水，其稀溶液不穩(wěn)定。國(guó)產(chǎn)唯一的硝苯地平控釋片研究指出，它對(duì)絕大部分心絞痛病人有效。1

中度或過(guò)量飲酒時(shí)，使用本藥可致低血壓。在無(wú)明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。6

與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時(shí)，療效可能減弱。生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)組織型纖溶酶原激活劑研究指出，它對(duì)絕大部分心絞痛病人有效。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。療程：用藥時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。藥物治療美托洛爾：

藥物相互作用

與利福平合用，可增強(qiáng)該品作用，需注意低血壓與心動(dòng)過(guò)速；

與維拉帕米和二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，可能會(huì)增加負(fù)性變力和變時(shí)作用，服用β阻滯劑的患者，不可靜脈注射維拉帕米類鈣拮抗劑

；

利福平會(huì)降低美托洛爾的血藥濃度；

西咪替丁、乙醇、肼屈嗪和選擇性的5-羥色胺重?cái)z取抑制劑（SSRIs），會(huì)升高美托洛爾的血藥濃度；

預(yù)先使用奎尼丁也可增加美托洛爾的血藥濃度

。藥物治療

鈣通道阻斷劑可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。本類藥物主要有：維拉帕米硝苯地平控釋劑氨氯地平地爾硫卓等藥物治療硝苯地平控釋片：

特點(diǎn)：

被列入“九五”國(guó)家重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃，國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品，實(shí)用新型專利，國(guó)產(chǎn)唯一的硝苯地平控釋片采用激光制孔滲透泵型控釋技術(shù)，生產(chǎn)工藝、療效優(yōu)于硝苯地平緩釋片，藥物恒速釋放，24小時(shí)持續(xù)降壓價(jià)格遠(yuǎn)低于同類進(jìn)口產(chǎn)品

適應(yīng)癥：

高血壓、冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛

藥物治療硝苯地平控釋片：用法用量：治療時(shí)應(yīng)盡可能按個(gè)體情況服藥。依據(jù)患者的臨床情況，給予不同的基礎(chǔ)用藥劑量。肝功能損傷患者應(yīng)仔細(xì)監(jiān)控，嚴(yán)重病例應(yīng)減少用藥劑量。除非特殊醫(yī)囑，成年人推薦下列劑量：一次一片(30mg)，一日1

次。療程：用藥時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定。用藥方法：通常整片藥片用少量液體吞服，服藥時(shí)間不受就餐時(shí)間的限制。該藥片不能咀嚼或掰斷后服用!

治療時(shí)應(yīng)盡可能按個(gè)體情況服藥。依據(jù)患者的臨床情況，給予不同的基礎(chǔ)用藥劑量。肝功能損傷患者應(yīng)仔細(xì)監(jiān)控，嚴(yán)重病例應(yīng)減少用藥劑量。除非特殊醫(yī)囑，成年人推薦下列劑量：一次一片(30mg)，一日1

次。療程：用藥時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定。用藥方法：通常整片藥片用少量液體吞服，服藥時(shí)間不受就餐時(shí)間的限制。該藥片不能咀嚼或掰斷后服用!

腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑療程：用藥時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定。硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服(避免首過(guò)效應(yīng))注意失效期，每次取藥時(shí)應(yīng)快開、快蓋，用后蓋緊；采用激光制孔滲透泵型控釋技術(shù)，生產(chǎn)工藝、療效優(yōu)于硝苯地平緩釋片，藥物恒速釋放，24小時(shí)持續(xù)降壓肝功能損傷患者應(yīng)仔細(xì)監(jiān)控，嚴(yán)重病例應(yīng)減少用藥劑量。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等；臨床中常常分為：穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)用于治療高血壓（對(duì)伴有哮喘發(fā)作患者療效更好）、心絞痛、心肌梗死、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。本品降壓同時(shí)能保持心肌收縮力，不影響心輸出量。禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過(guò)敏的患者。6

與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時(shí)，療效可能減弱。溶液在5℃左右可保持12小時(shí)，室溫下要即時(shí)應(yīng)用，放置稍久即可能減