兒童糖尿病酮癥酸中毒

兒童糖尿病酮癥酸中毒DKADM及DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理生理治療腦水腫的防治糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA)1.有糖尿病的癥狀并且隨機(jī)血糖>=11.1mmol/l(200mg/dl),

(糖尿病癥狀主要指多飲,多尿,多食,體重減輕等)2.禁食8小時(shí)后測(cè)定的空腹血糖>=7.0mmol/l(126mg/dl)3.糖耐量試驗(yàn)(OGTT):2小時(shí)血糖

凡符合上述三條中任何一條即可診斷糖尿病如果沒(méi)有明顯癥狀需在不同時(shí)間重復(fù)一次DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

診斷：

1.高血糖：血糖2.靜脈血和/或重碳酸鹽<15mmol/L3.同時(shí)合并有糖尿，酮尿和酮血癥分類：輕度PH<7.3,或碳酸氫鹽<15mmol/L

中度PH<7.2,或碳酸氫鹽<10mmol/L

重度PH<7.1,或碳酸氫鹽<5mmol/L

DKA的病理生理DKA是由于體內(nèi)胰島素缺乏和/或胰島素的反調(diào)節(jié)激素增加,引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂.以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

DKA的病理生理一.高血糖對(duì)機(jī)體的影響：有效循環(huán)胰島素減少和/或拮抗激素增多—肝臟葡萄糖產(chǎn)生增多(糖原分解和糖異生),而外周葡萄糖的利用受損---高血糖,高滲狀態(tài)

a.細(xì)胞外液高滲引起細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外移動(dòng),細(xì)胞脫水,相應(yīng)器官功能障礙.b.滲透性利尿,引起水電解質(zhì)平衡紊亂.DKA的病理生理二.高酮血癥、酸中毒

1.DKA病人脂肪分解增加,產(chǎn)生大量游離脂肪酸和甘油三酯,在肝內(nèi)經(jīng)B-氧化與COA和ATP偶聯(lián)形成乙酰COA,大量乙酰COA使肝內(nèi)產(chǎn)生酮體增加,超過(guò)正常周圍組織氧化的能力,引起高酮血癥.2.血酮增高使血中有機(jī)酸濃度增高，另外大量有機(jī)酸與體內(nèi)堿基結(jié)合成鹽排出，造成體內(nèi)堿儲(chǔ)備大量丟失，導(dǎo)致酸中毒

DKA的病理生理三.水電解質(zhì)平衡紊亂

1.高血糖引起滲透性利尿,蛋白質(zhì)和脂肪分解增加,大量酸性代謝產(chǎn)物排出時(shí)帶走水分,嘔吐和入量不足導(dǎo)致脫水,引起血容量不足.2.滲透性利尿引起大量K+丟失,腎小管泌[H+]和制[NH4]功能受損,腎小管內(nèi)Na+-K+交換增加,嘔吐和入量不足,導(dǎo)致K+不足.DKA治療環(huán)境1.有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)(?？漆t(yī)生和護(hù)理人員)2.需進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)

3.制定DKA的診療常規(guī)

4.對(duì)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)變化進(jìn)行不斷的評(píng)估DKA評(píng)估(臨床)1.再確認(rèn)診斷及其病因2.仔細(xì)尋找有否感染依據(jù)3.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)(Glas昏迷評(píng)估)4.測(cè)體重5.觀察有否黑棘皮征,以估計(jì)是否為胰島素抵抗和2型DM6.評(píng)估脫水嚴(yán)重程度

DKA評(píng)估(實(shí)驗(yàn)室)1.血糖,電解質(zhì),碳酸氫鹽,尿素氮,肌酐2.血PH,PCO2,PO23.血滲透壓4.血常規(guī)(WBC增高是應(yīng)激而非感染依據(jù),HCT增高提示血液濃縮).5.尿酮體6.糖化血紅蛋白7.留取適當(dāng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如果有感染依據(jù))DKA監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄:1.靜脈和口服用藥,液體出入量(包括口服液體)2.生命體征(心率,呼吸,血壓)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,體征檢查(判斷有否腦水腫發(fā)生可能)3.胰島素用量4.毛細(xì)血管血糖(必須與靜脈血糖測(cè)定相交叉)

DKA監(jiān)護(hù)每2-4小時(shí)重復(fù)測(cè)定(如果臨床需要可更勤監(jiān)測(cè)):1.電解質(zhì)系列2.血?dú)夥治?.尿酮體(直至消失)每6-8小時(shí)重復(fù)測(cè)定:1.BUN,CrDKA治療治療目標(biāo):1.恢復(fù)有效循環(huán)容量2.防止并發(fā)癥發(fā)生(腦水腫,低鉀血癥等)3.阻斷脂解作用和酮體產(chǎn)生,

減少糖異生,增加外周糖利用4.緩慢降低血滲透壓和血糖顱神經(jīng)癱(特別Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ)每6-8小時(shí)重復(fù)測(cè)定:目前DKA患者發(fā)生腦水腫的確切機(jī)制仍未清楚5%:皮膚彈性差,黏膜干燥,心率增快1,或碳酸氫鹽<5mmol/LDiabetesCare2004;27:1541-46血酮增高使血中有機(jī)酸濃度增高，另外大量有機(jī)酸與體內(nèi)堿基結(jié)合成鹽排出，造成體內(nèi)堿儲(chǔ)備大量丟失，導(dǎo)致酸中毒制定DKA的診療常規(guī)中度PH<7.DKA兒童體內(nèi)鉀缺失約為3-6mmol/kg.時(shí)細(xì)胞外液高滲狀態(tài)--細(xì)胞內(nèi)水向胞外轉(zhuǎn)移—細(xì)胞內(nèi)鉀濃縮—細(xì)胞內(nèi)鉀外流BUN,Cr增高(BUN>9.糖耐量試驗(yàn)(OGTT):2小時(shí)血糖4%CE---------------25-50ml/kg酮體刺激血管活性肽產(chǎn)生,使血管通透性增加停靜脈用藥時(shí)間:血PH>7.一旦懷疑有腦水腫存在可能即開(kāi)始治療異常呼吸(如打鼾,呼吸急促,長(zhǎng)吸呼吸等)隨血容量恢復(fù),可增加組織灌注和改善腎功能,增加組織酸排泄9%Nacl=1:1)9%生理鹽水或平衡鹽液至少4-6小時(shí)顱神經(jīng)癱(特別Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ)低PCO2(過(guò)度通氣)磷酸鹽的補(bǔ)充有產(chǎn)生低血鈣的危險(xiǎn)3,或碳酸氫鹽<15mmol/L靜脈和口服用藥,液體出入量(包括口服液體)(糖尿病癥狀主要指多飲,多尿,多食,體重減輕等)6mmol/L,Cr>133μmmol/L)3,或碳酸氫鹽<15mmol/L過(guò)快糾正酸中毒可引起低血鉀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥DKA治療治療方法和步驟:液體治療(水和鹽的補(bǔ)充)胰島素應(yīng)用補(bǔ)鉀磷酸鹽應(yīng)用酸中毒的處理腦水腫的防治DKA治療計(jì)算公式:

陰離子間隙=Na-(Cl+HCO3)(正常值12±2mmol/L)

校正鈉濃度=測(cè)得Na+2x[(血糖mmol/L-5.6)/5.6]

或=測(cè)得Na+2x[(血糖mg/dl-100)/100]

有效滲透壓=2(Na+K)+血糖mmol/L(mg/dl/18)液體治療液體治療早于胰島素的應(yīng)用1.脫水量的估計(jì):

中度DKA:5-7%重度DKA:10%左右

5%:皮膚彈性差,黏膜干燥,心率增快

10%:毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3秒,眼眶凹陷

>10%:外周搏動(dòng)微弱或不能觸及,低血壓,休克,少尿

液體治療水鹽的補(bǔ)充:當(dāng)周圍循環(huán)受損,需立即予擴(kuò)容:1.選擇0.9%生理鹽水或林格氏液等晶體液2.按10-20mL/kg,在1-2小時(shí)內(nèi)給予,必要時(shí)可重復(fù)后續(xù)液體補(bǔ)充:1.繼續(xù)予補(bǔ)充0.9%生理鹽水或平衡鹽液至少4-6小時(shí)2.液體量計(jì)算需至少24小時(shí),均衡給予3..每日液體總量不超過(guò)該年齡,體重及體表面積的兒童每日需要量的倍液體治療4.當(dāng)校正鈉濃度低下或沒(méi)有隨血糖下降而上升時(shí),需增加補(bǔ)液的鈉濃度5.大量應(yīng)用0.9%Nacl可能會(huì)導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒發(fā)生6.當(dāng)血或HCO3>18mmol/L,尿酮體轉(zhuǎn)陰,

一般情況好轉(zhuǎn),可口服水和食物時(shí),可停止靜脈補(bǔ)液胰島素應(yīng)用目的:降低血糖,抑制脂解作用及生酮作用方法:小劑量靜脈胰島素應(yīng)用U/kg/h)開(kāi)始時(shí)間:液體補(bǔ)充1-2小時(shí)后停靜脈用藥時(shí)間:血PH>7.3,HCO3>15mmol/L,AG恢復(fù)正常胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)(一)1.治療初期,不再用胰島素靜推2.當(dāng)患兒表現(xiàn)為胰島素敏感(如年幼兒童或高血糖高滲狀態(tài)時(shí)),胰島素劑量可降至甚至更低高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemichyperosmolarstste(HSS):血糖>33.3mmol/L;動(dòng)脈血清重碳酸鹽濃度>15mmol/L;少量酮尿缺乏或輕度的酮血癥;有效血漿滲透壓>320mOsm/kg昏迷胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)(二)3.當(dāng)血糖降至14-17mmol/L(250-300mg/dl)以下時(shí),將液體改為5%Glu+0.45%Nacl(10%Glu:0.9%Nacl=1:1)4.如果血糖下降過(guò)快(>5mmol/L/h),則血糖在降至14-17mmol/L以前即可予補(bǔ)充葡萄糖5.如果有必要可應(yīng)用10-12.5%葡萄糖來(lái)防止低血糖補(bǔ)鉀

DKA兒童體內(nèi)鉀缺失約為3-6mmol/kg.

主要為細(xì)胞內(nèi)缺鉀時(shí)細(xì)胞外液高滲狀態(tài)--細(xì)胞內(nèi)水向胞外轉(zhuǎn)移—細(xì)胞內(nèi)鉀濃縮—細(xì)胞內(nèi)鉀外流2.胰島素缺乏—肝糖分解和蛋白質(zhì)水解—細(xì)胞內(nèi)鉀向胞外轉(zhuǎn)移3.嘔吐,高滲利尿—鉀丟失4.容量減少—醛固酮分泌增加—排鉀增加緩慢降低血滲透壓和血糖時(shí)磷酸鹽的丟失增加(高滲利尿)過(guò)快糾正酸中毒可引起低血鉀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥緩慢降低血滲透壓和血糖防止并發(fā)癥發(fā)生(腦水腫,低鉀血癥等)停靜脈用藥時(shí)間:血PH>7.血PH,PCO2,PO23,或碳酸氫鹽<15mmol/L1,或碳酸氫鹽<5mmol/L隨血容量恢復(fù),可增加組織灌注和改善腎功能,增加組織酸排泄當(dāng)血或HCO3>18mmol/L,尿酮體轉(zhuǎn)陰,5%:皮膚彈性差,黏膜干燥,心率增快如果有必要可應(yīng)用10-12.過(guò)快糾正酸中毒可引起低血鉀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或=測(cè)得Na+2x[(血糖mg/dl-100)/100]補(bǔ)鉀不管血鉀如何,均需補(bǔ)鉀1.低血鉀:在擴(kuò)容時(shí),胰島素應(yīng)用前即開(kāi)始補(bǔ)鉀2.高血鉀:見(jiàn)尿后補(bǔ)鉀3.血鉀正常:擴(kuò)容后,胰島素治療開(kāi)始同時(shí)補(bǔ)鉀4.補(bǔ)鉀需貫穿整個(gè)補(bǔ)液過(guò)程5.補(bǔ)鉀濃度為40mmol/L(3%KCl)6.靜脈補(bǔ)鉀的速度通常最大為3,或碳酸氫鹽<15mmol/L胰島素應(yīng)用注意點(diǎn)(一)或=測(cè)得Na+2x[(血糖mg/dl-100)/100]9%生理鹽水或林格氏液等晶體液每2-4小時(shí)重復(fù)測(cè)定(如果臨床需要可更勤監(jiān)測(cè)):DKA兒童體內(nèi)鉀缺失約為3-6mmol/kg.緩慢降低血滲透壓和血糖靜脈和口服用藥,液體出入量(包括口服液體)重度PH<7.糖耐量試驗(yàn)(OGTT):2小時(shí)血糖符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷每2-4小時(shí)重復(fù)測(cè)定(如果臨床需要可更勤監(jiān)測(cè)):滲透性利尿引起大量K+丟失,腎小管泌[H+]和制[NH4]功能受損,腎小管內(nèi)Na+-K+交換增加,嘔吐和入量不足,導(dǎo)致K+不足.嚴(yán)重酸中毒(動(dòng)脈血PH<6.血漿滲透壓快速下降,大量液體流入腦內(nèi)磷酸鹽的補(bǔ)充時(shí)磷酸鹽的丟失增加(高滲利尿)2.磷酸鹽的補(bǔ)充對(duì)臨床無(wú)明顯的積極意義3.磷酸鹽的補(bǔ)充有產(chǎn)生低血鈣的危險(xiǎn)4.嚴(yán)重的低磷酸鹽血癥,不管有否臨床表現(xiàn)均需治療補(bǔ)充磷酸鹽時(shí)需注意血鈣監(jiān)測(cè)酸中毒的處理(一)

謹(jǐn)慎糾酸1.隨著液體和胰島素治療,嚴(yán)重酸中毒是可逆的2.胰島素可阻止酮酸的進(jìn)一步產(chǎn)生,并且促進(jìn)酮酸代謝,產(chǎn)生重碳酸鹽3.隨血容量恢復(fù),可增加組織灌注和改善腎功能,增加組織酸排泄4.過(guò)快糾正酸中毒可引起低血鉀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥酸中毒的處理(二)在下列情況下需處理:1.嚴(yán)重酸中毒(動(dòng)脈血PH<6.9)2.心臟收縮功能下降3.周圍血管擴(kuò)張,組織灌注不足4.嚴(yán)重的危及生命的高血鉀用量:1-2mmol/kg，緩慢滴注(>60分鐘)腦水腫(cerebraledema)腦水腫的可能發(fā)生機(jī)制:1.血漿滲透壓快速下降,大量液體流入腦內(nèi)2.酮體刺激血管活性肽產(chǎn)生,使血管通透性增加3.缺血腦組織的再灌注損傷目前DKA患者發(fā)生腦水腫的確切機(jī)制仍未清楚腦水腫的發(fā)病與死亡率CE在DKA患兒中的發(fā)生率:0.15-0.30%CE在DKA死亡者中的發(fā)生率60-90%

腦水腫通常發(fā)生在開(kāi)始治療后4-12小時(shí),但也有報(bào)道在治療前和治療開(kāi)始后24-48小時(shí)發(fā)生腦水腫的高危因素1.小年齡2.新發(fā)的糖尿病患者3.癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)4.酸中毒糾正后仍有嚴(yán)重低碳酸血癥5.嚴(yán)重酸中毒(PH<7.1)6.BUN,Cr增高(BUN>9.6mmol/L,Cr>133μmmol/L)腦水腫的高危因素(治療相關(guān))1.用碳酸氫鹽治療酸中毒2.治療初期予大劑量胰島素靜推3.在液體治療開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)給予胰島素治療4.低PCO2(過(guò)度通氣)(6997例195例,4.6%CE,100%PCO2<2.7KPa)5.液體量過(guò)多

(119例20%CE在最初4小時(shí)內(nèi)液體>50ml/kg2.4%CE---------------25-50ml/kg0%CE--------