冠心病急性心肌梗死康復(fù)治療

冠心病急性心肌梗死康復(fù)治療心臟病與運(yùn)動康復(fù)心臟康復(fù)的歷史回顧心臟康復(fù)與臨床心臟康復(fù)運(yùn)動處方心臟康復(fù)的歷史回顧最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量有點(diǎn)用力宣傳教育：生活方式的指導(dǎo)＞AT—有害運(yùn)動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)運(yùn)動量（強(qiáng)度、時間、頻率）19心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴(kuò)展起效慢：6-8周才顯效運(yùn)動后輕松愉快，食欲和睡眠良好冠心病運(yùn)動訓(xùn)練組與對照組臨床資料比較13結(jié)果入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年很輕AMI臥床休息2個月

__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動

室壁瘤、心力衰竭

(擔(dān)心)心臟破裂、心源性猝死病理學(xué)

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴(kuò)展不適當(dāng)?shù)捏w力活動→室壁瘤回顧性調(diào)查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運(yùn)動（過早、反復(fù)、高水平）→室壁瘤↑

臥床休息的不利影響臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%

臥床休息(7-10天)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速

血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓

長期臥床→焦慮和壓抑心肌梗塞后早期活動

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實(shí)踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓實(shí)際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周14天內(nèi)步行3-5min（Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性運(yùn)動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)踏車30min/次3次/周75%HRmax早期活動（50年代）AMI4周14天內(nèi)步行3-5min（Brummer）預(yù)防和治療心血管病的危險(xiǎn)因素＜AT—無效—有效性、安全性運(yùn)動注意事項(xiàng)運(yùn)動訓(xùn)練預(yù)防PTCA術(shù)后

再狹窄的臨床觀察DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運(yùn)動的危險(xiǎn)最低小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）8運(yùn)動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)無氧閾值（AT）運(yùn)動心率增加〈10次/分，次日增加運(yùn)動量心肌梗塞后早期活動(續(xù)）AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）

第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger）出院前運(yùn)動試驗(yàn)（80年代，安全性、可行性）

危險(xiǎn)性分層→預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級鍛煉法）運(yùn)動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟病）國內(nèi)體育鍛煉治療心臟病

1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念（80年代引入我國）

心臟康復(fù)（近幾年）

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）心臟康復(fù)與臨床運(yùn)動對冠狀動脈的影響結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側(cè)支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管↑擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能

↑血流、血管儲備能力康復(fù)運(yùn)動延緩冠狀動脈病變的進(jìn)程

冠心病（冠狀動脈造影確診、臨床癥狀穩(wěn)定）

N=113（訓(xùn)練組=55、對照組=56）踏車30min/次3次/周75%HRmax

觀察1年

冠心病運(yùn)動訓(xùn)練組與對照組臨床資料比較訓(xùn)練組（n=56）對照組（n=57）

血脂

改善無變化

體重↓無變化

冠脈阻塞程度

減輕30%不變30%加重20%4%54%42%

冠脈新的損害低于對照組運(yùn)動訓(xùn)練預(yù)防PTCA術(shù)后

再狹窄的臨床觀察n冠造再狹窄心肌灌注顯像（PTCA術(shù)后）

1周12周13周訓(xùn)練組1817%明顯改善對照組2040%無改變無改變無改變DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機(jī)分運(yùn)動組和非運(yùn)動組目的：低運(yùn)動量對致硬化危險(xiǎn)因素的影響干預(yù)：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標(biāo)：頸A斑塊（1次/6月）、纖維蛋白元血脂自我感覺動脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）自我感覺↑（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）11個體化的運(yùn)動：核心部分運(yùn)動中能唱歌—運(yùn)動量不足小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）頸A斑塊不同程度改善AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）運(yùn)動心率增加20次/分，保持同一級別運(yùn)動量臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%安全：強(qiáng)度＞AT→女＞65歲或絕經(jīng)后概念：1MET=每公斤體重、每分鐘3.自我理解的用力程度運(yùn)動心率增加〈10次/分，次日增加運(yùn)動量DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland

結(jié)果

運(yùn)動組與對照組比較纖維蛋白原↓16%

動脈元性PAI-1基因型↓49%

頸A斑塊不同程度改善

自我感覺↑

結(jié)論低強(qiáng)度的規(guī)則運(yùn)動→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓

同一類似研究正進(jìn)一步進(jìn)行（年齡↑75歲、男女）運(yùn)動的益處_

生命在于運(yùn)動

鍛煉心肺功能預(yù)防和治療心血管病的危險(xiǎn)因素防治骨質(zhì)疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣提高生活質(zhì)量心血管疾病的危險(xiǎn)因素

高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲運(yùn)動降低心血管病的危險(xiǎn)因素消除冠心病的危險(xiǎn)因素之一，即缺乏運(yùn)動調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮

心臟康復(fù)的內(nèi)容

個體化的運(yùn)動：核心部分

宣傳教育：生活方式的指導(dǎo)

心理康復(fù)：心理咨詢及心理治療

心臟康復(fù)目的（狹義）

↑運(yùn)動能力↓心臟病的再發(fā)率與病死率↑生存質(zhì)量，重返社會運(yùn)動處方

運(yùn)動方式運(yùn)動量（強(qiáng)度、時間、頻率）注意事項(xiàng)運(yùn)動強(qiáng)度確定方式

—

注意達(dá)一定的閾值

運(yùn)動試驗(yàn)：最高強(qiáng)度指標(biāo)×安全系數(shù)

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量

無氧閾方式代謝當(dāng)量（METs梅脫）年齡預(yù)計(jì)方式靶心率法主觀勞累計(jì)分方式無氧閾值（AT）概念：運(yùn)動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量

相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運(yùn)動的危險(xiǎn)最低安全：強(qiáng)度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—

明顯改善，無不適感＜AT—

無效＞AT—

有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運(yùn)動性猝死代謝當(dāng)量概念：1MET

=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量

安靜坐位代謝水平的倍數(shù)用途：確定運(yùn)動強(qiáng)度評定康復(fù)心臟功能水平評定日常生活活動能力特點(diǎn)：不受β受體阻滯的影響

運(yùn)動試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系

年齡預(yù)計(jì)方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運(yùn)動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計(jì)數(shù)（測停止運(yùn)動頭5-10秒的脈搏）

心率表：運(yùn)動總時間、目標(biāo)心率運(yùn)動時間能量消耗（熱卡）、報(bào)警系統(tǒng)

靶心率法運(yùn)動心率增加〈10次/分，次日增加運(yùn)動量運(yùn)動心率增加20次/分，保持同一級別運(yùn)動量運(yùn)動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng)

—退回到前一段運(yùn)動或停止運(yùn)動訓(xùn)練安靜時心率+20次/分起效慢：6-8周才顯效最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率心肌梗塞后早期活動出院前運(yùn)動試驗(yàn)（80年代，安全性、可行性）＞AT—有害早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓鍛煉心肺功能入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年↓低密度脂蛋白膽固醇7自覺用力度分級—Borg分極表循序漸進(jìn)早期活動（50年代）AMI4周14天內(nèi)步行3-5min（Brummer）自覺用力度分級—Borg分極表

在12-16級的范圍內(nèi)運(yùn)動相當(dāng)于最大氧耗70%（AT附近）對自我理解的用力程度進(jìn)行評估的Borg記分表Borg記分

自我理解的用力程度

678

非常非常輕910

很輕1112

輕1314

有點(diǎn)用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力談話運(yùn)動水平

運(yùn)動時談話無明顯氣促—運(yùn)動量適宜運(yùn)動中能唱歌—運(yùn)動量不足運(yùn)動時間

每次運(yùn)動總時間：45-60分鐘

準(zhǔn)備活動：15-20分訓(xùn)練活動