心血管病介入性診治及護(hù)理

心血管介入診療技術(shù)？是指經(jīng)血管穿刺徑路進(jìn)入心腔內(nèi)或血管內(nèi)實(shí)施診斷或者治療的技術(shù)，主要包括冠心病介入診療技術(shù)、先天性心臟病介入診療技術(shù)和心律失常介入診療技術(shù)，不包括以搶救為目的的臨時(shí)起搏術(shù)、床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)近年來，心導(dǎo)管技術(shù)已發(fā)展成為治療心血管疾病為主要內(nèi)容的新興學(xué)科，即介入心臟病學(xué)國家衛(wèi)計(jì)委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）》當(dāng)前1頁，共31頁，星期日。介入性診斷冠脈造影外周血管造影心內(nèi)電生理檢查心血管介入診療技術(shù)

介入性治療冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)導(dǎo)管射頻消融術(shù)人工心臟起搏安裝術(shù)先心病治療肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)當(dāng)前2頁，共31頁，星期日。動(dòng)脈冠脈介入診療肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)

血管穿刺徑路靜脈先心病治療射頻消融術(shù)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)當(dāng)前3頁，共31頁，星期日。

心血管常見診療技術(shù)冠心病介入診療冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）冠狀動(dòng)脈斑塊消融技術(shù)（旋磨、定位旋切）心內(nèi)電生理檢查射頻消融（主要治療快速性心律失常）人工心臟起搏安裝（主要治療緩慢性心律失常）先天性心臟病介入診療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)當(dāng)前4頁，共31頁，星期日。

發(fā)展簡史心導(dǎo)管檢查技術(shù)自19世紀(jì)即開始了探索1844年，Bernard將導(dǎo)管插入動(dòng)物心臟1929年，德國醫(yī)生Forssmann進(jìn)行人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)由此1956年，Cournard,Richards和Forssmann

共同獲得諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1953年,Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)1951年我國開展右心導(dǎo)管檢查術(shù)1954年開展右心導(dǎo)管術(shù)當(dāng)前5頁，共31頁，星期日。

發(fā)展簡史冠狀動(dòng)脈介入性診斷和治療1959年，Sones無意中將大量造影劑注入右冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致室顫1967年，Judkins利用Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺行選擇性冠脈造影1972年，Gruentzig完成首例PTCA1973年，我國開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)1989年，加拿大Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影1992年，荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI當(dāng)前6頁，共31頁，星期日。人工心臟起搏安裝（主要治療緩慢性心律失常）當(dāng)前11頁，共31頁，星期日。觀察心臟雜音，復(fù)查胸片，超聲心動(dòng)圖封閉位置。0級(jí)，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流心導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）護(hù)理1973年，我國開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠脈介入診療圍術(shù)期護(hù)理當(dāng)前8頁，共31頁，星期日。當(dāng)前25頁，共31頁，星期日。1954年開展右心導(dǎo)管術(shù)當(dāng)前13頁，共31頁，星期日。高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員、消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要冠狀動(dòng)脈僵硬或鈣化，完全阻塞性病變，多只廣泛性彌漫性病變，冠脈狹窄小于50%或僅有痙攣(DES藥物涂層支架BMS裸支架）冠脈介入診療圍術(shù)期護(hù)理

冠脈介入診療技術(shù)

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）冠狀動(dòng)脈斑塊消融技術(shù)（旋磨、定位旋切）當(dāng)前7頁，共31頁，星期日。當(dāng)前30頁，共31頁，星期日。自19世紀(jì)即開始了探索1959年，Sones無意中將大量造影劑注入右冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致室顫1973年，我國開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)Ⅰ級(jí)病變：管腔面積縮小1%～25%當(dāng)前21頁，共31頁，星期日。飲食調(diào)理：給予高蛋白、高維生素、多纖維、易消化飲食，增加病人機(jī)體抵抗力，使傷口早日愈合冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)VSD室間隔部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)豐富，一旦封堵器影響三尖瓣的血流或壓迫致機(jī)械損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前15頁，共31頁，星期日。(DES藥物涂層支架BMS裸支架）當(dāng)前17頁，共31頁，星期日。評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；ASD注意遵醫(yī)囑抗凝，因右心房壓力低，血流回復(fù)慢，在封堵器周圍內(nèi)皮細(xì)胞未完成覆蓋之前，易導(dǎo)致血栓形成ASD房間隔缺損的患者常合并有房性心律失常，加上血黏度高和心房內(nèi)異物，易導(dǎo)致血栓形成或栓子脫落當(dāng)前8頁，共31頁，星期日。血管穿刺路徑及方法血管路徑股動(dòng)脈最早易制動(dòng)時(shí)長橈動(dòng)脈最多難制動(dòng)時(shí)短更方便方法Judkins法Sones法Amplatz法。當(dāng)前9頁，共31頁，星期日。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）用特制的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈，肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部分別插入左，右冠狀動(dòng)脈口，注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左，右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。以左前斜與右前斜兩個(gè)平面進(jìn)行電影攝影或快速連續(xù)攝片主要目的可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形；可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無、嚴(yán)重程度和病變范圍；可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的改變，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有和無；同時(shí)可以兼顧左心功能評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果；并可以進(jìn)行長期隨訪和預(yù)后評(píng)價(jià)冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前10頁，共31頁，星期日。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）適應(yīng)證不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影心外大手術(shù)前高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員、消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要

當(dāng)前11頁，共31頁，星期日。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄以管腔面積的縮小分為4級(jí)Ⅰ級(jí)病變：管腔面積縮小1%～25%Ⅱ級(jí)病變：管腔面積縮小26%～50%Ⅲ級(jí)病變：管腔面積縮小51%～75%Ⅳ級(jí)病變：管腔面積縮小76%～100%

≥80%靜息心肌缺血1支或1支以上主要冠狀動(dòng)脈（指左冠狀動(dòng)脈主干，前降支，回旋支，右冠狀動(dòng)脈）狹窄程度達(dá)到Ⅲ級(jí)，診斷為冠心病宋來鳳.冠心病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.47當(dāng)前12頁，共31頁，星期日。TIMI試驗(yàn)分級(jí)0級(jí)，無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流Ⅰ級(jí)，部分造影劑通過，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈Ⅱ級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢Ⅲ級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同當(dāng)前13頁，共31頁，星期日。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）

及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）當(dāng)前14頁，共31頁，星期日。

PTCA

——

是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管至病變部位，通過球囊擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，重建冠脈血運(yùn)適應(yīng)證心功能良好的穩(wěn)定型心絞痛單支冠狀動(dòng)脈近端孤立性、局限性、同心性、不累及重要分支、非鈣化、非完全性阻塞性狹窄病變絕對(duì)禁忌癥無保護(hù)的左主干或相當(dāng)于左主干的病變嚴(yán)重彌漫性病變?nèi)Р∽児诿}病變狹窄≤50%不適合CABG手術(shù)者當(dāng)前15頁，共31頁，星期日。PCI——冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開的、多孔不銹鋼（或其他金屬如鈷合金）的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮、負(fù)性重構(gòu)所引起的再狹窄，使術(shù)后再狹窄率明顯降低，約20％～30％。是在PTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來。(DES藥物涂層支架BMS裸支架）適應(yīng)證

冠狀動(dòng)脈不完全狹窄，狹窄程度在75%以上。冠狀動(dòng)脈單只或多只獨(dú)立，向心性，局限性，長度小于15厘米無鈣化病變禁忌癥冠狀動(dòng)脈僵硬或鈣化，完全阻塞性病變，多只廣泛性彌漫性病變，冠脈狹窄小于50%或僅有痙攣當(dāng)前16頁，共31頁，星期日。冠脈介入診療圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)肝腎功血凝傳染病四項(xiàng)等。常規(guī)檢查，如心電圖、胸片、心臟超聲等向病人及家屬介紹冠脈造影的方法及意義，解除其思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)給予手術(shù)前夜口服安定皮膚準(zhǔn)備：會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝備皮術(shù)前不易過飽，勿食用易產(chǎn)氣的食物。練習(xí)床上排尿術(shù)前水化

急診綠色通道STEMI護(hù)理臨床路徑急診STEMI護(hù)理流程圖STEMI專職護(hù)士急診胸痛中心當(dāng)前17頁，共31頁，星期日。

THESOCIETYOFCARDIOVASCULARPATIENTCARE-formerlyknownas

“TheSocietyofChestPainCenters”

心血管病人護(hù)理協(xié)會(huì)（前稱胸痛中心協(xié)會(huì)）

ESTABLISHEDIN19981998年成立當(dāng)前18頁，共31頁，星期日。800AccreditedFacilitiesintheU.S.,Europe,MiddleEastandChina在美國、歐洲、中東和中國有800家認(rèn)證機(jī)構(gòu)當(dāng)前19頁，共31頁，星期日。術(shù)后護(hù)理術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)橈動(dòng)脈穿刺處有加壓閥加壓止血，6-8h拆除，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)24h。股動(dòng)脈彈力繃帶加壓包扎，沙袋加壓6h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h。同時(shí)置入血管封堵器者，臥床6h即可在床上或床邊輕微活動(dòng)注意醫(yī)療器具接觸性皮膚問題檢查橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)觀察末梢循環(huán)狀況：皮膚顏色與溫度，感覺與運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測生命體征

觀察血壓與心率術(shù)后飲食指導(dǎo)

多飲水，利于造影劑的排泄觀察穿刺局部及全身并發(fā)癥

有無出血，血腫，動(dòng)脈閉塞，腹膜后血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈夾層，血管迷走反射，AMI，冠脈痙攣，嚴(yán)重心律失常，造影劑過敏反應(yīng)，周圍血管并發(fā)癥，心力衰竭當(dāng)前20頁，共31頁，星期日。先天性心血管病介入治療

房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)和動(dòng)脈導(dǎo)管（PDA）未閉是常見的先天性疾病用封堵器經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉房、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管，具有創(chuàng)傷小、安全、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)股動(dòng)、靜脈當(dāng)前21頁，共31頁，星期日。先天性心血管病介入治療適應(yīng)證動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）最窄直徑大于2毫米，年齡大于6個(gè)月，體重大于4公斤房間隔缺損（ASD）缺損直徑大于5毫米，小于36毫米。年齡大于三歲室間隔缺損（VSD）膜部缺損直徑大于3毫米，肌部缺損直徑大于5毫米，年齡大于三歲當(dāng)前22頁，共31頁，星期日。先心病介入治療的護(hù)理術(shù)前：基本同冠脈造影，全麻患兒術(shù)前需要禁食6h，禁水4h以上術(shù)后術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電血壓、尿量右下肢伸直制動(dòng)6~12h,靜脈穿刺沙袋壓迫2h，動(dòng)脈穿刺沙袋壓迫4h,術(shù)后平臥12~24h觀察術(shù)處局部情況及血運(yùn)全麻及神志不清患兒，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，注意呼吸，必要時(shí)給予吸氧，待患兒蘇醒2h后，可適量進(jìn)食觀察心臟雜音，復(fù)查胸片，超聲心動(dòng)圖封閉位置。如有脫落及時(shí)發(fā)現(xiàn)出院指導(dǎo)術(shù)后3月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止封堵器脫落，注意保暖，減少上呼吸道感染。遵醫(yī)囑服用抗凝藥，定期復(fù)查當(dāng)前23頁，共31頁，星期日。先心病介入治療的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理封堵器脫落及移位栓塞機(jī)械性溶血是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥感染ASD注意遵醫(yī)囑抗凝，因右心房壓力低，血流回復(fù)慢，在封堵器周圍內(nèi)皮細(xì)胞未完成覆蓋之前，易導(dǎo)致血栓形成ASD房間隔缺損的患者常合并有房性心律失常，加上血黏度高和心房內(nèi)異物，易導(dǎo)致血栓形成或栓子脫落VSD室間隔部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)豐富，一旦封堵器影響三尖瓣的血流或壓迫致機(jī)械損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，會(huì)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前24頁，共31頁，星期日。心導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）RFCA是通過心導(dǎo)管將射頻電流引入心臟內(nèi)，以消融特定部位的心肌細(xì)胞，消除病灶，治療心律失常的方法射頻電流是一種高頻電磁波，導(dǎo)入心臟組織后，在局部產(chǎn)生組抗性熱效應(yīng)，導(dǎo)致不可逆的干燥性壞死適應(yīng)癥發(fā)作頻繁或藥物治療無效的房室折返性或房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，預(yù)計(jì)綜合征，心房顫動(dòng)等當(dāng)前25頁，共31頁，星期日。術(shù)前術(shù)后護(hù)理同上術(shù)前停用抗心律失常藥物，備皮范圍除會(huì)陰，腹股溝外，另加前胸，頸部。術(shù)后復(fù)查心電圖，觀察有無房室傳導(dǎo)阻滯心導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）護(hù)理當(dāng)前26頁，共31頁，星期日。人工心臟起搏器是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導(dǎo)線和電機(jī)的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而代替正常的心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流的頻率有效的搏動(dòng)。組成脈沖發(fā)生器，電極及導(dǎo)線，電源類型單腔起搏器和雙腔起搏器起搏方式臨時(shí)起搏器：電極接觸心內(nèi)膜，起搏器至于體外。用于急需起搏或需保護(hù)性應(yīng)用的病人，放置時(shí)間不宜過長（不超過一個(gè)月），以免感染永久起搏器：電極接觸心內(nèi)膜，起搏器埋藏于前胸壁胸大肌皮下，用于需長期起搏的病人當(dāng)前27頁，共31頁，星期日。當(dāng)前28頁，共31頁，星期日。當(dāng)前29頁，共31頁，星期日。用封堵器經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉房、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管，具有創(chuàng)傷小、安全、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)當(dāng)前3頁，共31頁，星期日。遵醫(yī)囑服用抗凝藥，定期復(fù)查當(dāng)前23頁，共31頁，星期日。是指經(jīng)血管穿刺徑路進(jìn)入心腔內(nèi)或血管內(nèi)實(shí)施診斷或者治療的技術(shù)，主要包括冠心病介入診療技術(shù)、先天性心臟病介入診療技術(shù)和心律失常介入診療技術(shù)，不包括以搶救為目的的臨時(shí)起搏術(shù)、床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)當(dāng)前21頁，共31頁，星期日。當(dāng)前3頁，共31頁，星期日。預(yù)防感染：切口按外科換藥，1次/日，并觀察傷口有無紅腫熱痛及切口皮膚的張力情況。有無出血，血腫，動(dòng)脈閉塞，腹膜