腦梗死教學(xué)查房

腦梗死教學(xué)查房病例特點(diǎn)中年男性，農(nóng)民，吸煙3020支/日；飲酒30100g/日；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。視物模糊10余小時(shí)，左側(cè)肢體麻木、無(wú)力5小時(shí)。BP186/116mmhg，神志清，言語(yǔ)流利，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分自如，無(wú)眼震及復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏?？诮菬o(wú)歪斜，伸舌居中，咽反射（++），頸無(wú)抵抗，四肢腱反射（++），左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，左上肢肌張力減低，余肢體肌張力正常。左側(cè)肢體痛覺(jué)減退，右側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)巴氏征（-)。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常；隨機(jī)血糖6.2mmol/L；甘油三酯1.86mmol/L；肝功能是ALT85IU/L，GGT155IU/L；同型半胱氨酸30.6umol/L。頭顱MRI+MRA示右側(cè)頂枕葉及丘腦區(qū)梗死，MRA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2入院NIHSS評(píng)分6分。22024/12/6診斷思路一、是否是腦卒中（stroke）？FacialWeakness(面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無(wú)力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Time（發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間）FAST32024/12/6二、出血性or缺血性？出血？缺血？42024/12/6三、缺血性腦卒中是否能溶栓治療4.5小時(shí)發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來(lái)正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間52024/12/6TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmentSubtypeClassification）CISS（chineseischemicstrokesubclassification）缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化心源性小血管病變其他原因不明原因穿支動(dòng)脈口堵塞低灌注混合性動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞栓子清除障礙微小動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變其他穿支小動(dòng)脈粥樣硬化62024/12/6四、病因?qū)W診斷頭顱MRI+MRA檢查五、危險(xiǎn)因素年齡家族史高血壓病糖尿病高脂血癥肥胖吸煙高同型半胱氨酸血癥82024/12/6包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾?。?）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性卒中（3）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（4）病因分型？參考TOAST，CISS標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室和血管檢查等資料確定病因（5）危險(xiǎn)因素？二級(jí)預(yù)防

總結(jié)：急性缺血性腦卒中診斷流程92024/12/6一般治療：控制危險(xiǎn)因素預(yù)防卒中并發(fā)癥處理具體的病理和病理生理狀態(tài)（水腫，顱高壓等）促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)急性缺血性腦卒中的治療102024/12/6急性缺血性腦卒中的治療特殊治療：溶栓：靜脈，動(dòng)脈，動(dòng)靜脈聯(lián)合，機(jī)械取栓等抗血小板聚集：阿司匹林，波立維，雙抗抗凝：華法令，低分子肝素?cái)U(kuò)容：他汀：注意肝功損害神經(jīng)保護(hù)：血管成形：112024/12/6缺血性卒中急性期有效的治療手段122024/12/6研究進(jìn)展--ISC2015報(bào)道

ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MRCLEAN四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心研究急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后，每治療3~4人就有1人可獲得獨(dú)立生活能力，并降低死亡率急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式2024/12/613總結(jié)診斷——分層診斷

治療——個(gè)體化治療發(fā)病時(shí)間、病因?qū)W、危險(xiǎn)因素142024/12/6是否適合溶栓發(fā)病時(shí)間出血？缺血？是否