兒科病史查體課件

兒科疾病診治原則

兒科病史查體

兒科的病史采集、體格檢查和記錄在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，與成人有一定差別。

熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。

兒科病史采集和體格檢查兒科病史查體

醫(yī)學(xué)的進(jìn)展、整體診療水平的提高，對醫(yī)生運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維提出了更高的要求、熟練而規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷，對培養(yǎng)臨床綜合能力和確立疾病的診斷十分重要。兒科病史查體

臨床實(shí)驗(yàn)室的發(fā)展和醫(yī)療診斷設(shè)備的更新，為疾病的診斷提供了更多、更精確的手段，但準(zhǔn)確的病史資料采集和體格檢查永遠(yuǎn)是正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)。病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。兒科病史查體病史采集和記錄

病史采集要準(zhǔn)確要點(diǎn)：認(rèn)真聽,重點(diǎn)問關(guān)鍵：從家長或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診有用的線索。態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，注重與家長的溝通，醫(yī)護(hù)人員對孩子的關(guān)愛，取得家長和孩子的信任，尊重家長和孩子的隱私，不用暗示得語言;不用誘導(dǎo)的語氣;

兒科病史查體病史采集內(nèi)容

1．一般內(nèi)容正確記錄：

姓名性別年齡(采用實(shí)際年齡）：新生兒記錄小時(shí)、天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月種族父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式(如電話)病史敘述者與病兒的關(guān)系病史的可靠程度。

兒科病史查體2．主訴

病史提供者的語言概括：

（1）癥狀、體征（2）時(shí)間

例如：“間歇腹痛3天”

“持續(xù)發(fā)熱5天”

“發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”兒科病史查體3．現(xiàn)病史

現(xiàn)病史病歷的主要部分詳細(xì)描述此次患病的情況，包括：圍繞主訴，對主要癥狀描述；輕重程度；病情發(fā)展；診治經(jīng)過；起病后全身情況的改變等

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①起病的原因或誘因；②主要癥狀：緊扣主訴，仔細(xì)詢問，問出癥狀的特征；

咳嗽：持續(xù)性、間斷性劇烈還是輕咳、單聲或連續(xù)性、陣發(fā)性咳嗽、雞鳴樣吼聲、有無痰及其性狀，有無伴隨癥狀等；兒科病史查體

③有鑒別意義的陰性癥狀，

大便稀，無膿血；

嘔吐，非噴射性；

④已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果；血球分析、肝臟

兒科病史查體⑤治療效果（已經(jīng)進(jìn)行治療的病人）詢問用藥的情況：藥物名稱劑量給藥方法時(shí)間治療的效果有無不良反應(yīng)等。兒科病史查體⑥

病后小兒的一般情況：精神狀態(tài)；吃奶或食欲情況；大小便；睡眠其他系統(tǒng)的癥狀；兒科病史查體兒科應(yīng)注意以下特點(diǎn)

（1）起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤為緩慢起病、癥狀不明顯者，低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而難以肯定起病日期，故家長陳述的起病時(shí)間可能和實(shí)際情況出入很大，需加以注意。

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（2）嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，須問家長患兒有無相應(yīng)的客觀表現(xiàn)。如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；如要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿哭鬧打滾”等表現(xiàn)。

兒科病史查體（3）小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)，一個(gè)系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個(gè)系統(tǒng)的癥狀。詢問時(shí)要善于分清主次，

把主要癥狀問清，把伴隨癥狀問全。一般根據(jù)主訴先問清一個(gè)系統(tǒng)的癥狀，再問其他有關(guān)系統(tǒng)的癥狀。兒科病史查體

如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系癥狀，同時(shí)也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)昏迷、抽風(fēng)等神經(jīng)系癥狀。詢問內(nèi)容既要有重點(diǎn)，又要全面，凡具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢問和記錄。兒科病史查體(4)小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動(dòng)等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。對任何疾病都應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄這些情況。

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（5）小兒常同時(shí)患有幾種疾病，且互相影響，需同時(shí)或先后加以治療。如患感染性疾病(肺炎)的嬰幼兒可同時(shí)伴有營養(yǎng)缺乏癥(佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此在發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時(shí)，還應(yīng)追問有關(guān)病史。

兒科病史查體（6）與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病應(yīng)注意詢問。如血小板減少性紫癜患兒問出發(fā)病前1～3周有前驅(qū)病毒性感染史，則有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。如對癲癇患兒問出過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。

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（7）小兒時(shí)期易患各種急性傳染病，應(yīng)問清近期內(nèi)何時(shí)、何地接觸過何種傳染病人，以及接觸的密切程度。這有助于及時(shí)診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期做好隔離，避免交叉感染。兒科病史查體4．個(gè)人史

（1）出生史（2）喂養(yǎng)史（3）生長發(fā)育史

根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時(shí)各有側(cè)重詳略。

兒科病史查體4．個(gè)人史

（1）出生史

胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、初生體重、生后情況(如有無窒息、青紫)等。新生兒可記錄在現(xiàn)病史中。必要時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問母親妊娠、分娩時(shí)的情況。

兒科病史查體（1）出生史新生兒或小嬰兒應(yīng)重點(diǎn)詢問。母孕期的情況：病毒感染等；孕產(chǎn)史：G1P1出生體重：低體重、極低體重等；孕周足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式：陰道產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；出生時(shí)情況：窒息、產(chǎn)傷；Apgar評分情況等。如顱內(nèi)出血常有產(chǎn)傷或窒息史；新生兒破傷風(fēng)則有不消毒結(jié)扎臍帶等情況。新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)情況。

兒科病史查體（2）喂養(yǎng)史

了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病小兒尤為重要。母乳喂養(yǎng)：喂哺次數(shù)及量；人工喂養(yǎng)：乳品、配制方法；混合喂養(yǎng)：斷奶時(shí)間，添加輔食的時(shí)間、品種及數(shù)量；進(jìn)食及大、小便情況；年長兒：挑食、偏食及貪吃零食的習(xí)慣；兒科病史查體（3）生長發(fā)育史

生長發(fā)育史重點(diǎn)詢問有關(guān)體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項(xiàng)重要指標(biāo)，常用的生長發(fā)育指標(biāo)有：

會笑、抬頭、認(rèn)人、獨(dú)坐、爬、站、走、說話、控制大小便等體重身高前囟乳牙萌出體格發(fā)育：抬頭、會笑、獨(dú)坐、站立和走路；精神神經(jīng)發(fā)育：叫爸爸、媽媽學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)等。兒科病史查體5．既往史

（1）既往患病史

（2）預(yù)防接種史

兒科病史查體（1）既往患病史

詳細(xì)詢問：既往患過的疾??；患病時(shí)間；治療結(jié)果；

應(yīng)著重了解傳染病史，發(fā)熱、高熱驚厥史皮疹，考慮出疹性疾?。凰幬锘蚴澄镞^敏史，并詳細(xì)記錄，以供治療時(shí)參考。年長兒或病程較長的疑難病例，應(yīng)對各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

兒科病史查體（2）預(yù)防接種史

對常規(guī)接種的疫苗均應(yīng)逐一詢問。

何時(shí)接受過何種預(yù)防接種，具體次數(shù)，有無反應(yīng)。接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。兒科病史查體6．家族史

家族中有無遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病患者；如有，則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。必要時(shí)要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、父母的職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境和條件，密切接觸者、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等。、兒科病史查體7．傳染病接觸史

疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史，包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸、患兒與該患者的接觸方式和時(shí)間等。了解父母對傳染病的認(rèn)識和基本知識也有助于診斷。兒科病史查體二、體格檢查

（一）體格檢查的注意事項(xiàng)

1、詢問病史建立良好的關(guān)系；微笑、呼患兒的名字或小名、乳名，用表揚(yáng)語言鼓勵(lì)患兒；消除緊張心理；消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作；

觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智能情況。

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2、增加患兒的安全感

檢查時(shí)應(yīng)盡量讓患兒與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。兒科病史查體3．檢查的順序

靈活掌握要點(diǎn)：（1）容易觀察的部位隨時(shí)查：四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；（2）安靜時(shí)：檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數(shù)（3）腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；（4）對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后檢查，口腔、咽部等，（5）疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。

兒科病史查體（二）檢查方法

1、一般狀況：小兒的營養(yǎng)發(fā)育情況神志表情對周圍事物的反應(yīng)皮膚顏色體位行走姿勢語言能力等，

兒科病史查體2．一般測量體溫呼吸脈搏血壓身長體重頭圍胸圍兒科病史查體（1）體溫

①腋下測溫法：常用，安全、方便，保持5～10分鐘，36～37℃為正常。②口腔測溫法：準(zhǔn)確、方便，保持3分鐘，37℃為正常，用于神志清楚且配合的6歲以上小兒。③肛門內(nèi)測溫法：測溫時(shí)間短，準(zhǔn)確。36.5～37.5℃為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法。兒科病史查體小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸：頻率可通過聽診或觀察腹部起伏，觀察呼吸的節(jié)律和深淺。小兒脈搏：年長兒選擇較淺的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈來檢查，嬰幼兒檢查股動(dòng)脈或通過心臟聽診來對比檢測。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。兒科病史查體（2）呼吸、脈搏

年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏

新生兒40～45120～1401：3<1歲30～40110～1301：3～1：41～3歲25～30100～1201：3～1：44～7歲20～2580～1001：48～14歲18～2070～901：4兒科病史查體（3）血壓不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓：(mmHg)一80十(年齡×2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2／3。mmHg與kPa的換算為：mmHg測定值÷7．5=kPa值。兒科病史查體3．皮膚和皮下組織

自然光線、保暖皮膚的顏色，有無蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著，毛發(fā)有無異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度，有無水腫及水腫的性質(zhì)。

兒科病史查體4．淋巴結(jié)

淋巴結(jié)

大小數(shù)目活動(dòng)質(zhì)地有無粘連壓痛頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查，正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)，無壓痛。兒科病史查體5．頭部

(1)頭顱：大小、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。

(2)面部：有無特殊面容，眼距寬窄，鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。

兒科病史查體

眼有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反射。耳雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；耳鏡檢查鼓膜情況。

鼻觀察鼻形，注意有無鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。(3)眼、耳、鼻兒科病史查體（4）口腔

口唇色澤有無蒼白、發(fā)紺、干燥、口角糜爛、皰疹?？谇粌?nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡，腮腺開口處有無紅腫及分泌物，牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)，舌質(zhì)、舌苔顏色。兒科病史查體咽部扁桃體

雙側(cè)扁桃體：是否腫大，有無充血、分泌物、膿點(diǎn)、偽膜咽部：有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。兒科病史查體6．頸部

頸部：是否抵抗，有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形；頸椎活動(dòng)情況；甲狀腺有無腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，有無頸肌張力增高或弛緩等。

兒科病史查體7．胸部

(1)胸廓：佝僂病體征：

雞胸漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征；胸廓兩側(cè)是否對稱，心前區(qū)有無隆起，有無桶狀胸，肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。

兒科病史查體（2）肺視診：呼吸頻率和節(jié)律呼吸困難呼吸深淺改變；

吸氣性呼吸困難：“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷；

呼氣性呼吸困難：呼氣延長。兒科病史查體觸診：在年幼兒可利用啼哭或說話時(shí)進(jìn)行。聽診：正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應(yīng)注意聽腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無異常，因肺炎時(shí)這些部位較易聽到濕性啰音。聽診時(shí)盡量保持小兒安靜，小兒啼哭后深吸氣時(shí)容易聞及細(xì)濕啰音。兒科病史查體（3）心視診：心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍，正常小兒心尖搏動(dòng)范圍在2～3cm2之內(nèi)，觸診：主要檢查心尖搏動(dòng)的位置及有無震顫，并應(yīng)注意出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：叩診心界可估計(jì)心臟大小、形狀及其在胸腔的位置，聽診：小兒心臟聽診應(yīng)在安靜環(huán)境中進(jìn)行，

小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音響

(P2>A2)，

兒科病史查體8．腹部

視診：腸型或腸蠕動(dòng)波，新生兒應(yīng)注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診：檢查有無壓痛時(shí)主要觀察小兒