護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理制度

護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本制度的目的是規(guī)范醫(yī)院的護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理，確保護(hù)理病歷和護(hù)理記錄的真實、準(zhǔn)確、完整，以提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。本制度依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部從事護(hù)理工作的醫(yī)護(hù)人員，包含住院部、急診科、手術(shù)室等各個護(hù)理工作崗位。第三條術(shù)語定義護(hù)理病歷：指記錄患者護(hù)理過程、護(hù)理察看和評估結(jié)果等信息的文書。護(hù)理記錄：指護(hù)理人員對患者護(hù)理過程、護(hù)理察看和評估結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行記錄的文書。第四條責(zé)任及管理醫(yī)院設(shè)立護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門，負(fù)責(zé)訂立護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理的具體工作方案，并監(jiān)督實施。醫(yī)院各科室設(shè)立護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理崗位，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理工作。第二章護(hù)理病歷管理第五條編寫要求護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院訂立的格式編寫，包含患者基本情況、入院護(hù)理評估、護(hù)理計劃與實施、護(hù)理察看和評估結(jié)果等內(nèi)容。護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)實名錄入，包含填寫護(hù)士姓名和日期，并用規(guī)范的書寫形式記錄。護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整地反映患者的護(hù)理情況，包含護(hù)理操作、用藥情況、護(hù)理察看結(jié)果等內(nèi)容。護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)倫理和保密要求，禁止含有羞辱、鄙視、泄露患者隱私等欠妥內(nèi)容。第六條修改和增補護(hù)理病歷如需修改和增補，必需注明修改和增補的原因，并由護(hù)理人員本人親筆簽名和日期。護(hù)理病歷的修改和增補應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行，避開耽擱患者護(hù)理和醫(yī)療決策。修改和增補后的護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)與原始記錄保持連續(xù)，不得遺漏。第七條病歷歸檔完成的護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔程序進(jìn)行整理和歸檔。護(hù)理病歷的歸檔應(yīng)當(dāng)依照時間次序排列，并注明歸檔日期和經(jīng)辦人員。歸檔的護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管，并定期進(jìn)行備份和存檔。第三章護(hù)理記錄管理第八條記錄要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)為重要形式，并可輔以紙質(zhì)記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)實時進(jìn)行，全面反映患者的護(hù)理過程、護(hù)理察看和評估結(jié)果等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和規(guī)范進(jìn)行記錄，不得使用模糊籠統(tǒng)的描述或缺乏客觀依據(jù)的表述。第九條整理和歸檔完成的護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時整理，確保記錄的次序、完整和準(zhǔn)確。護(hù)理記錄的歸檔應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔程序進(jìn)行，包含整理、分類、蓋章等環(huán)節(jié)。歸檔的護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管，并定期進(jìn)行備份和存檔。第十條記錄的查閱與授權(quán)護(hù)理記錄只能由授權(quán)人員進(jìn)行查閱，未經(jīng)授權(quán)人員允許，任何人不得隨便查閱或泄露記錄內(nèi)容。授權(quán)查閱護(hù)理記錄的人員應(yīng)當(dāng)簽署相關(guān)文件，明確記錄目的和使用范圍，并承當(dāng)對記錄內(nèi)容的保密責(zé)任?；颊哂袡?quán)要求查閱本身的護(hù)理記錄，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以患者合理的回應(yīng)。第四章監(jiān)督與管理第十一條日常監(jiān)督醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門應(yīng)當(dāng)定期對各科室的護(hù)理病歷與護(hù)理記錄進(jìn)行檢查與評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改?？剖易o(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理崗位應(yīng)當(dāng)加強對本科室的護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的監(jiān)督和管理，保證質(zhì)量。第十二條違規(guī)處理對于有意竄改、虛假記錄護(hù)理病歷和護(hù)理記錄的護(hù)理人員，將予以相應(yīng)的紀(jì)律處分，包含但不限于警告、記過、記大過、辭職和解雇等。對于因管理不善導(dǎo)致護(hù)理病歷和護(hù)理記錄丟失、損壞或泄露的責(zé)任人員，應(yīng)當(dāng)追究其相應(yīng)的管理責(zé)任。第十三條報告與督導(dǎo)醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門以及上級主管部門報告護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理情況。醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門應(yīng)當(dāng)定期組織督導(dǎo)檢查，對護(hù)理病歷與護(hù)理記錄的管理進(jìn)行評估。第五章附則第十四條本制度解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門全部。第十五條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，同時廢止之前的相關(guān)制度和規(guī)定。第十六條修訂程序本制度的修訂由醫(yī)院護(hù)理病歷與護(hù)理記錄管理部門進(jìn)行，修訂后應(yīng)重新發(fā)布并通知全體醫(yī)護(hù)人員。修訂的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)依照規(guī)章