意外傷害事故協(xié)議書

合同編號：__________意外傷害事故協(xié)議書甲方（受傷方）：__________乙方（責任方）：__________鑒于甲方在乙方所在地發(fā)生意外傷害事故，為明確雙方在此次事故中的權利義務，經雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議書。一、事故經過1.1甲方在____年__月__日____時____分，因__________（原因）在乙方所在地發(fā)生意外傷害事故。1.2事故發(fā)生后，甲方立即被送往附近的醫(yī)療機構進行救治。二、甲方損害狀況2.1甲方的損害狀況如下：（1）傷情診斷：__________；（2）治療費用：預計人民幣____元；（3）其他損失：__________。2.2甲方同意按照乙方的要求，提供必要的病歷資料和損害證明。三、乙方責任3.1乙方承認對甲方在事故發(fā)生過程中的傷害承擔賠償責任。3.2乙方同意按照本協(xié)議書的約定，向甲方支付賠償金。四、賠償金額及支付方式4.1乙方應支付給甲方的賠償金為人民幣____元（大寫：__________________________元整）。4.2乙方同意在簽署本協(xié)議書之日起____個工作日內，將賠償金支付給甲方。4.3賠償金支付方式：____（現金、轉賬等）。五、雙方權利義務5.1甲方同意放棄對乙方的其他賠償請求，不再就此次事故向乙方提出任何形式的索賠。5.2乙方同意本次賠償金為最終賠償金額，不再就此次事故向甲方支付其他費用。5.3雙方應保守本協(xié)議書的內容及相關事項，不得向第三方泄露。六、爭議解決6.1凡因本協(xié)議書引起的或與本協(xié)議書有關的任何爭議，雙方應友好協(xié)商解決。6.2若協(xié)商不成，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他7.1本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（受傷方）：__________乙方（責任方）：__________簽訂日期：____年__月__日注意事項：1.甲方應確保提供的損害狀況真實、準確，如有虛假陳述，甲方應承擔相應法律責任。2.乙方應按時支付賠償金，否則乙方應承擔遲延履行責任。3.雙方應遵守協(xié)議書的約定，不得擅自變更或解除本協(xié)議。4.雙方在簽訂本協(xié)議書時，應遵循誠實信用原則，如實陳述事故經過及損害狀況。5.本協(xié)議書生效后，雙方應履行協(xié)議約定的義務，不得就此次事故向對方提出任何形式的索賠。解決辦法：1.雙方發(fā)生爭議時，應友好協(xié)商解決。2.若協(xié)商不成，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。3.在訴訟過程中，雙方應積極配合法院的調查取證工作，如實陳述事故經過及損害狀況。4.法院根據雙方提供的證據和陳述，依法判決爭議解決。關鍵詞語的法律名詞解釋：1.意外傷害事故：指在當事人不存在故意或者過失的情況下，因不可抗力或者意外原因導致的損害事件。2.賠償責任：指因違法行為或者違約行為造成他人損害，依法應當承擔的民事責任。3.損害證明：指證明受害人在事故中受到的損害狀況的證據，如病歷、診斷書等。4.遲延履行：指債務人未在約定的期限內履行債務的行為。5.誠實信用原則：指當事人在民事活動中應遵循誠實、信用、公平、公正的原則。6.民事責任：指違反民事法律規(guī)定，造成他人損害應當承擔的法律責任。7.訴訟：指當事人依法向人民法院請求保護其合法權益，解決民事糾紛的活動。應用場合：1.場景一：小明在超市購物時，不慎滑倒受傷。2.場景二：小紅在健身房鍛煉時，因器材故障導致受傷。3.場景三：小白在朋友家中做客時，因地板滑動摔倒受傷。4.場景四：大學生小李在校園內參加運動會，因跑道不平導致摔傷。5.場景五：工人小張在建筑工地施工時，因高空墜落受傷。特殊補充條款：1.場景一：超市應確保購物環(huán)境安全，避免類似滑倒事故的發(fā)生。2.場景二：健身房應定期檢查器材，保證器材安全可靠，避免因器材故障導致的事故。3.場景三：房東應確保房屋設施安全，如地板滑動，應及時修復，避免客人受傷。4.場景四：學校應定期檢查校園設施，如跑道不平，應及時修復，保證學生的安全。5.場景五：建筑工地應采取必要的安全措施，如設立安全防護欄，避免工人高空墜落事故的發(fā)生。附件列表：1.