2025年第一季度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

目錄第一季度醫(yī)院感染管理科完成的主要工作醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測匯總手術(shù)切口專率監(jiān)測匯總呼吸機相關(guān)性肺炎及侵入性操作監(jiān)測情況全院細菌耐藥性及感染病例監(jiān)測匯總重點部門及部分臨床醫(yī)院感染質(zhì)控情況各臨床普通病區(qū)質(zhì)量考核重點部門的質(zhì)量考核六、微生物環(huán)境監(jiān)測匯總2025年第一季度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)2025年第一本季度根據(jù)“醫(yī)院感染管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)”進行了對本季質(zhì)量進行檢查質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容包括臨床科室組織管理、消毒隔離、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測及人員著裝及職業(yè)安全防護，一次性醫(yī)療物品管理使用，檢查方式通過現(xiàn)場查看、提問，真對科室存在問題下發(fā)整改通知書及后期追溯評價，持續(xù)整改情況。本季度對醫(yī)院重點部門及臨床科室的空氣、物體表面、醫(yī)護人員衛(wèi)生手等進行衛(wèi)生學(xué)和使用中消毒劑進行監(jiān)測。及時從HIS系統(tǒng)中時時了解微生物實驗室全院病原微生物、細菌耐藥菌情況，并隨時時與管床醫(yī)師進行溝通，上報信息及指導(dǎo)護理人員做好隔離防護。每月收集資料分析并季匯總（發(fā)病率、手術(shù)切口專率監(jiān)測、侵襲性操作呼吸機相關(guān)性肺炎、細菌耐藥性及醫(yī)院感染病例監(jiān)測等，并及時反饋給臨床科室，整理月小結(jié)。使醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染管理的基本動態(tài)，促進醫(yī)院感染的有效控制。本季度新開科室外科腫瘤科、耳鼻喉-頭頸外科、神經(jīng)外一、中醫(yī)科病區(qū)進行現(xiàn)場督導(dǎo)，并下發(fā)院感相關(guān)資料等。本季度醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露一例。一、第一季度醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測匯總：依照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中相關(guān)規(guī)定，對第一季度總住院患者2426人進行前瞻性監(jiān)測。其中監(jiān)測醫(yī)院感染病例共4例（感染部位為下呼吸道感染），科室分別是：重癥監(jiān)護室三例、神經(jīng)外二科一例，依次檢出病原菌為熱帶念珠桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌，醫(yī)院感染全院平均發(fā)病率0.2%；感染發(fā)生微生物送檢率？，本季度未發(fā)生例次醫(yī)院感染病例。二、手術(shù)切口專率監(jiān)測匯總：本季度總手術(shù)例數(shù)為706例，其中Ⅰ類切口488例（占69.1％），Ⅱ類切口203例（占28.8%），Ⅲ類切口15例（占2.1%）。全院外科手術(shù)切口未發(fā)生感染。三、呼吸機相關(guān)性肺炎及侵入性操作監(jiān)測情況：統(tǒng)計本季度全院總住院患者2426人.其中侵入性操作共877例，侵入性操作占總住院病人數(shù)比為36.2%，分別類型為：（1）留置導(dǎo)尿管407例（占46.9%）；（2）深靜脈置管114例（占10.9%）；（3）氣管插管36例（占4.1%），未發(fā)生醫(yī)院感染；（4）上呼吸機27例（占2.7%），未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染；（5）胃管插管104例（占11.2%）；（6）各引流插管共189例（占23.9%），分別是膽管引流31例、腹腔引流37例、心包引流22例、縱膈引流管23例、胸腔引流28例、硬膜下引流25例、腰椎引流23例。四、全院細菌耐藥性及感染病例監(jiān)測：統(tǒng)計本季度全院總送檢標(biāo)本共214例,檢出病原菌39株，檢出率18.2%。⑴痰培養(yǎng)共95份，檢出病原菌28株分別是：肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種4株、銅綠假單胞菌11株、金黃色葡萄球菌4株、粘質(zhì)沙雷氏菌1株、鮑曼氏/醋酸鈣不動桿菌復(fù)合體2份、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌1株、糞產(chǎn)堿桿菌1株、大腸埃希桿菌（產(chǎn)ESBLs·大腸埃希氏菌）2份、白色念珠菌1株、大腸埃希桿菌1株；⑵傷口分泌物培養(yǎng)16份中檢出病原菌4株分別是：金黃色葡萄球菌2株、鮑曼氏不動桿1株、金黃色葡萄球菌(MRSA)1株；⑶穿刺液培養(yǎng)共26份檢出病原菌溶血性葡萄球菌1株；⑷血培養(yǎng)70份中檢出病原菌5株分別是：金黃色葡萄球菌1株、大腸埃希桿菌（產(chǎn)ESBLs·大腸埃希氏菌）4份；⑸尿培養(yǎng)共5份檢出病原菌為大腸埃希桿菌1份；⑹導(dǎo)管尖端培養(yǎng)1份；⑺糞便培養(yǎng)1份。其中院內(nèi)感染檢出病原菌4株感染部位為下呼吸道感染檢出病原菌分別是熱帶念珠菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。五、重點部門及部分臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控情況匯總:根據(jù)“醫(yī)院感染管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)”及工作計劃要求，各臨床科室每月進行醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控自評并填寫記錄。本季度對全院共17個科室進行質(zhì)控，其中8個科室進行醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)控自評工作并有記錄提出表揚有。未進行質(zhì)控科室分別是：神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、消化、呼吸內(nèi)科、婦科病區(qū)、計劃生育手術(shù)部、口腔科、急診科、中心手術(shù)部、眼科手術(shù)部仍未能落實管理質(zhì)控制度要求進行醫(yī)院管理Ⅰ級質(zhì)量考核工作。根據(jù)“醫(yī)院感染質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)院感染管理科對重點部門及臨床科室進行并督導(dǎo)質(zhì)控，質(zhì)量考核的科室共17個部門，均實行100分值?，F(xiàn)暫時設(shè)定達標(biāo)分數(shù)為85分。本月達標(biāo)科室11個，85分以下6個科室科室分別是：兒科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外二、骨科、計劃生育手術(shù)部、產(chǎn)科以及產(chǎn)科病區(qū)。有部分科室、、、未能按照“標(biāo)準(zhǔn)”進行Ⅰ級質(zhì)量控制。希望科護士長及負責(zé)人認真落實醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控對存在問題進行整改并落實?，F(xiàn)將本季度質(zhì)控情況匯總?cè)缦拢嚎剖掖嬖趩栴}兒科病區(qū)治療室、處置室管理：1.使用中的棉簽開封日期未寫，使用中溶媒啟用日期未寫，快速手消毒劑啟封日期未寫；2.處置室利器盒使用不規(guī)范，損傷性廢物桶內(nèi)存放感染性廢物；配制含氯消毒液日期未寫；3.一次性無菌物品和清潔物品混放管理不規(guī)范。心血管病區(qū)處置室利器盒使用不規(guī)范-----超3/4滿；搶救車內(nèi)棉。2.治療室門未隨手關(guān)閉。婦科病區(qū)1.科室未進行醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控自評。2.醫(yī)療廢物桶內(nèi)混放有生活垃圾。神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)1.科室未進行醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控自評。2.治療室環(huán)境雜亂，清潔物品無菌物品混放，使用中的棉簽開封日期未寫；消毒溫度計的容器未及時加蓋；3.處置室利器盒使用不規(guī)范，醫(yī)療廢物桶內(nèi)混放有生活垃圾；4.無菌物品過期仍存放柜內(nèi)（換藥包3.21—3.28）。5.洗手池旁存放多瓶快速手消劑。神經(jīng)外二病區(qū)1.使用中的酒精、棉簽開封日期未寫；冰箱內(nèi)使用中溶媒已過期。2.一名護士佩戴口罩不規(guī)范。3.科室未進行醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控自評。4.醫(yī)療廢物桶內(nèi)混放有生活垃圾。呼吸消化病區(qū)科室未進行醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控自評。治療室柜內(nèi)高危藥品和一次性無菌物品混放使用中棉簽開封日期未寫，處置室環(huán)境雜亂、利器盒使用不規(guī)范----超3/4滿。骨科病區(qū)1.使用中的棉簽開封日期未寫；配制皮試液啟用日期未寫；2.治療室柜內(nèi)無菌包（治療巾）過期；柜內(nèi)一次性無菌物品和無菌包混放。3.處置室地巾存放不規(guī)范利器盒使用不規(guī)范。外科病區(qū)使用中的棉簽開封日期未寫；冰箱內(nèi)使用中的溶媒啟用日期未寫。治療室柜內(nèi)無菌包（治療巾）過期并和消毒物品（止血帶）同層存放。計劃生育手術(shù)部1.使用中的棉簽、碘伏啟封日期未寫。2.手術(shù)間：存放一次性清潔PE薄膜手套、電動吸引器未終末處理。3.使用中溶媒啟封日期未寫并瓶口插有注射器。4.搶救車內(nèi)無菌包（搶救包）過期。5.半限制區(qū)：觀察室環(huán)境凌亂、庫房未上鎖管理。6.一名護士佩戴口罩不規(guī)范。口腔科1.搶救車內(nèi)甘露醇存在結(jié)晶現(xiàn)象未及時更換。2.一名護士佩戴口罩不規(guī)范。3.利器盒使用不規(guī)范。4.使用后器械的未進行預(yù)處理(血跡)。急診科1.120急救車：喉鏡、床單元未終末處理（血跡、污漬）；使用中棉簽、碘伏已過期；搶救車喉鏡未終末處理（污漬）。2.縫合室未使用外科口罩進行操作；利器盒使用不規(guī)范中心手術(shù)部1.第七手術(shù)間被褥、治療操作盤未終末處理（污漬、血跡）。2.第五、十一手術(shù)間負壓吸引瓶未終末處理。3.手術(shù)未進行，無菌包已打開。眼科手術(shù)部1.搶救車甘露醇存在結(jié)晶現(xiàn)象未及時更換。產(chǎn)房、產(chǎn)科病區(qū)一次性無菌物品管理：1.治療室柜內(nèi)無菌物品擺放不整齊；產(chǎn)房以及產(chǎn)科多包棉簽啟封日期未寫；預(yù)防接種室治療床未終末處理（血跡）；分娩間一次性氧氣面罩未一用一廢棄。二、藥品的管理1.治療室高危藥品擺放亂（易形成不安全隱患）；2.換藥室環(huán)境臟、亂，使用中的溶媒啟用日期未寫；3.分娩室搶救車未配置甘露醇。三、消毒物品1.治療室以及嬰兒沐浴室水池旁放置快速手消毒劑；預(yù)防接種室及分娩室多瓶碘伏、酒精啟封日期未寫；預(yù)防接種室七步洗手法宣傳彩頁未按要求進行粘貼-------診療區(qū)一律粘貼。2.處置室內(nèi)醫(yī)療廢物收置不符合要求（應(yīng)隨手放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，尤其帶血液屬高危醫(yī)療廢物）；個別存在過期現(xiàn)象；醫(yī)療廢物桶內(nèi)混放有生活垃圾。3.產(chǎn)房半限制區(qū)：地面存放生活鞋（跨區(qū)作業(yè)）、治療室及通往非限制區(qū)域門未隨手關(guān)閉；非限制區(qū)醫(yī)護更鞋區(qū)，區(qū)域鞋未按要求存放及處置鞋桶內(nèi)不潔凈。4.限制區(qū)：刷手池有血跡。消化、呼吸內(nèi)科1.棉簽、快速手消劑啟封日期未寫；溫度計容器內(nèi)壁有污漬；七步洗手法宣傳彩頁未按要求進行粘貼。2.高警示藥品丹紅、痰熱清未避光保存。血液透析中心河南省衛(wèi)計委檢查：

50%檸檬酸銨和A、B液存放在一起。3.科室人員對職業(yè)暴露處置箱沒有定期檢查維護，缺少物品未及時發(fā)現(xiàn)六、第一季度微生物環(huán)境監(jiān)測匯總：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》及我院微生物監(jiān)測工作計劃，醫(yī)院感染管理科及檢驗科（微生物）本季度對全院27個部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測匯總，共監(jiān)測86個位點。微生物環(huán)境監(jiān)測共93份：①空氣總監(jiān)測19份，合格19份，空氣合格率為100%；②透析液2份,合格率為100%；③消毒附件監(jiān)測1份，合格率為100%;④外科手消毒總監(jiān)測1份，合格率100%；⑤物體表面監(jiān)測22份，合格22份，合格率為100%；⑥胃鏡灌洗液1份，合格率100%；⑦透析用水監(jiān)測2份,合格率100%;⑧衛(wèi)生手消毒2份，合格率100%；⑨衛(wèi)生手總監(jiān)測22份，合格16份，合格率為72.7%(老干部病區(qū)、腫瘤科、內(nèi)分泌腎病科、急診科、血液透析中心、計劃生育手術(shù)部衛(wèi)生手監(jiān)測不合格6份)，對監(jiān)測項目不合格科室進行1:2追溯共追溯21份，再采集的標(biāo)本合格率100%。綜述以上監(jiān)測與質(zhì)量評價情況進行分析匯總：①根據(jù)監(jiān)測情況反饋本季度醫(yī)院感染病例下呼吸道感染較高，所以要各科室做好呼吸道感染的預(yù)防與控制工作。臨床診療過程中根據(jù)癥狀、體征及病原學(xué)檢查做好相應(yīng)的處理，如合理使用抗菌藥物，并做好消毒隔離工作等；②加強對ICU消毒隔離督導(dǎo)，針對高危病人，實施早起干預(yù)，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；③血培養(yǎng)陽性率低，在采血時間和頻率上，一定在抗菌藥物使用前，發(fā)熱高峰期時抽血；④衛(wèi)生手監(jiān)測合格率低操作前未戴口罩并交頭接耳講話、觀察部分醫(yī)護人員手紋深不易清洗；⑤科室人員對清潔物品和無菌物品概念不清消毒隔離意思不強。存在共性問題:①至少科室每月進行醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控自評并有記錄；②使用中的棉簽、碘伏啟封日期未寫；③洗手池旁存放多瓶快速手消劑；④消毒物品和無菌物品混放管理不到位；⑤溫度計管理不規(guī)范；⑥醫(yī)療廢物桶內(nèi)混放有生活垃圾;⑦一次性無菌物品使用不規(guī)范；⑧處置室利器盒使用不規(guī)范。存在個性問題：（一）無菌物品1.無菌包過期仍存放柜內(nèi)；②一次性無菌物品啟用日期未寫；③搶救車內(nèi)棉簽外包裝破損未及時更換；④手術(shù)未進行，無菌包已打開；⑤使用中溶媒（開啟日期未寫）并瓶口插有注射器；⑥治療室門未隨手關(guān)閉；⑦個別科室護士佩戴口罩不規(guī)范。（二）清潔物品①手術(shù)間：存放一次性清潔PE薄膜手套、電動吸引器未終末處理；②治療室以及嬰兒沐浴室水池旁放置快速手消毒劑；③治療室、處置室環(huán)境雜亂；④個別科室溶媒啟用日期未寫、冰箱內(nèi)啟用溶媒已過期；⑤處置室地巾存放不規(guī)范。（三）高警示藥品①高警示藥品丹紅、痰熱清未避光保存（易形成不安全隱患）麻醉咽喉鏡表面有污漬；②治療室高危藥品和一次性無菌物品混放。建議措施：1.科室負責(zé)人按制度每月落實醫(yī)院感染Ⅰ級質(zhì)量質(zhì)控自評并對質(zhì)控存在問題進行追蹤檢查落實；2.為提高科室相關(guān)醫(yī)