第十牙周病藥物治療

第十牙周病藥物治療優(yōu)選第十牙周病藥物治療為什么進行藥物治療(2)三、全身疾病的患者，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥四、預(yù)防或減少菌斑形成五、牙周組織急性炎癥的處理六、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能七、在一定程度上有鞏固療效和防止復(fù)發(fā)的作用藥物治療的原則1.科學(xué)合理使用藥物：牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。2.用藥前盡量進行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗，盡量選擇窄譜抗菌藥物。3.盡量在機械去除菌斑、牙石后，再使用抗菌藥物（尤其是全身用藥），破壞生物膜。4.盡量采用局部給藥方式。5.可以選擇聯(lián)合給藥，但應(yīng)注意藥物的配伍。牙周病的全身藥物治療一、優(yōu)點1.藥物可到達器械難于達到的部位，如深牙周袋底、根分叉2.可殺滅侵入牙周組織的微生物3.可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防止牙周機械治療后微生物在牙周袋的在定植，鞏固療效牙周病的全身藥物治療二、缺點1.易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如腸胃道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等2.易引起菌群失調(diào)，造成疊加感染（supra-infection）3.易產(chǎn)生耐藥菌株4.和其它藥物發(fā)生反應(yīng)5.在牙周袋局部的藥物濃度較低6.患者的依從性較差三、常用藥物1.咪唑類(nitroimidazole)：甲硝唑（metronidazole)，替硝唑(tinidazole)2.四環(huán)素族(tetracycline)：四環(huán)素(tetracycline)，強力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)3.青霉素族(penicillin)：阿莫西林(amoxicillin)，Augmentin4.大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)：紅霉素(erythromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin）5.林可霉素衍生物(lincomycinderivative)：克林霉素(clindamycin)6.喹喏酮類(quinolone)

甲硝唑（metronidazole）一、特點1.阻斷細(xì)菌的DNA合成2.殺滅專性厭氧菌，以及螺旋體3.不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4.和大多數(shù)藥物無配伍禁忌甲硝唑（metronidazole）二、臨床應(yīng)用1.可用于急性壞死性潰瘍性齦炎和侵襲性牙周炎2.常規(guī)使用3.不提倡單獨使用甲硝唑，應(yīng)同時進行機械治療4.現(xiàn)常和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎甲硝唑（metronidazole）三、不良反應(yīng)及注意事項1.部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味偶見2.長期使用可能出現(xiàn)一過性的白細(xì)胞減少，周圍神經(jīng)病變等3.可抑制華法令的代謝，延長凝血時間4.可抑制乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐5.妊娠期和哺乳期婦女禁用6.血液病患者或腎功能不全者慎用四環(huán)素族（tetracyclines）一、特點1.廣譜抑菌劑，對多種牙周可疑致病菌均有抑制作用2.體內(nèi)分布廣，與骨組織的親合力強3.藥物呈酸性4.目前耐藥現(xiàn)象明顯四環(huán)素族（tetracyclines）二、臨床應(yīng)用（1）1.四環(huán)素(tetracycline)，強力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)2.抑菌作用配合機械治療治療侵襲性牙周炎，阻止骨喪失。3.抑制膠原酶作用抑制結(jié)締組織破壞。4.根面處理劑酸性與其有金屬離子螯合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時間。四環(huán)素族（tetracyclines）二、臨床應(yīng)用（2）１.四環(huán)素：250mg，2周為1療程2.米諾環(huán)素：100mg，1周可減少細(xì)菌數(shù)量和明顯改善臨床癥狀，且可持續(xù)3個月。光敏感反應(yīng)和腎毒性小于四環(huán)素。依從性好于四環(huán)素。3.強力霉素：Ｉ.抑菌作用與米諾環(huán)素相近，但在胃腸道的吸收不受鈣等金屬離子和抗酸劑的影響。首日100mg，以后50mg，1周；II.抑制膠原酶作用最強小劑量（20mg），長療程（3個月）。四環(huán)素族（tetracyclines）三、不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)2.肝腎功能損害3.四環(huán)素牙，孕婦和6-7歲前的兒童禁用羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特點及臨床應(yīng)用1.半合成的廣譜青霉素，為β-內(nèi)酰胺類抗生素2.對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強力殺菌作用3.阿莫西林+克拉維酸（clavulanicacid）克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的β-

內(nèi)酰胺酶4.常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好5.500mg，1周為1療程牙、修復(fù)體表面及舌背著褐色四環(huán)素族(tetracycline)：四環(huán)素(tetracycline)，強力霉素(doxycycline)，米諾環(huán)素(minocycline)為什么進行藥物治療(2)固態(tài)三、全身疾病的患者，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥缺點：同其他局部用藥。局部使用或注射沒有發(fā)現(xiàn)有全身毒性，動物試驗沒濃度依賴性：如甲硝唑首次500mg后，每天250mg共5天。高濃度：細(xì)胞胞漿沉淀，細(xì)胞死亡抑菌作用配合機械治療治療侵襲性牙周炎，阻止骨喪失。四、預(yù)防或減少菌斑形成羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)凝膠（gel）：0.可用于急性壞死性潰瘍性齦炎和侵襲性牙周炎羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、不良反應(yīng)1.副作用少2.偶有胃腸道反應(yīng)3.對青霉素過敏者禁用大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)一、特點1.和敏感微生物的50S核糖體亞單位結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。2.依賴藥物濃度和微生物特性可以是抑菌劑或殺菌劑。紅霉素(erythromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin)，阿奇霉素（azithromycin）大環(huán)內(nèi)脂類(macrolide)二、臨床應(yīng)用1.螺旋霉素：對革蘭陽性菌的抑菌作用強于革蘭陰性菌，在唾液濃度較高，儲存時間長（3-4周），緩慢釋放。2.羅紅霉素：與螺旋霉素相似，且對衣原體和支原體有效3.阿奇霉素：對厭氧菌和革蘭陰性菌有效。在牙周病變組織中的濃度明顯高于正常牙齦。可進入成纖維細(xì)胞和吞噬細(xì)胞（濃度為胞外的100-200倍）。通過吞噬細(xì)胞至炎癥區(qū)，在吞噬過程中釋放至炎癥區(qū)。首次500mg后，每天250mg共5天。喹喏酮類(quinolone)（ciprofloxacin）1.對革蘭陰性桿菌，包括所有兼性厭氧菌和部分可疑牙周致病厭氧菌。2.對鏈球菌作用弱3.常與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用4.副作用有惡心、頭痛和腹部不適5.可抑制茶堿和咖啡因的代謝，同時使用可產(chǎn)生毒性6.有報道可增強華法令和其他抗凝藥的作用

克林霉素(clindamycin)

1.對厭氧菌有效，可用于對青霉素過敏的患者2.對四環(huán)素耐藥的牙周炎患者有效3.有報道稱有助于難治性牙周炎的穩(wěn)定4.使用中可出現(xiàn)偽膜性結(jié)腸炎，腹瀉或痙攣系列用藥和聯(lián)合用藥

SerialandCombinationAntibioticTherapy一、原因：1.有多種微生物作為牙周可疑致病菌2.沒有單獨1種抗菌藥物對所有牙周可疑致病菌有效系列用藥和聯(lián)合用藥二、臨床應(yīng)用1.系列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時使用，只能系列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。2.聯(lián)合用藥：I.甲硝唑+阿莫西林II.甲硝唑+喹喏酮類：可明顯改善難治性牙周炎的臨床指標(biāo)。全身抗菌藥物的療效1.近期療效合理使用，并且與機械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標(biāo)。2.遠(yuǎn)期療效

牙周病的遠(yuǎn)期療效主要依賴于定期的復(fù)查和支持治療。但合理使用抗菌藥物后也可使牙槽骨有修復(fù)，牙周組織再生，減少需要拔牙的數(shù)量和需要牙周手術(shù)的牙數(shù)，減少或延緩復(fù)發(fā)。影響療效的因素一、藥代動力學(xué)1.濃度依賴性：如甲硝唑2.時間依賴性：如青霉素類藥物3.有抗菌后效應(yīng)的抑菌劑：如四環(huán)素類藥物二、局部環(huán)境1.感染的類型：牙周袋內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境2.菌斑生物膜：抗菌藥物不易進入3.藥物對組織的吸附4.耐藥性：如對四環(huán)素、阿莫西林的耐藥三、藥物的配伍：系列藥物和聯(lián)合用藥調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療

1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

細(xì)菌激活牙周組織中的炎癥細(xì)胞，細(xì)胞胞漿膜中的磷脂在磷脂酶的作用下釋放出游離花生四烯酸，然后在環(huán)氧化酶的作用下代謝成前列腺素（prostaglandinE2），而NSAID抑制此酶活性；抑制炎癥細(xì)胞釋放前列腺素；減弱IL-1、TNF-a等對前列腺素合成的誘導(dǎo)作用。

代表藥物：風(fēng)平（flurbiprofen），布洛芬（ibuprofen），消炎痛（indomethacin）等HMT3.對宿主免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)細(xì)胞因子受體拮抗劑，接種疫苗產(chǎn)生保護性抗體等4.預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物5.中藥：滋陰補腎，如補腎固齒丸等

局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）

局部用藥療效決定因素1.藥物能否到達病變部位2.到達病變部位的藥物濃度3.藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時間可同時清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防紅霉素(erythromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin)，阿奇霉素（azithromycin）不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株輔助用于口腔衛(wèi)生維護和專業(yè)預(yù)防袋內(nèi)局部藥物濃度高；500mg，1周為1療程甲硝唑+喹喏酮類：可明顯改善難治性牙周炎的臨床指標(biāo)?？茖W(xué)合理使用藥物：牙齦炎和輕、中度的慢性牙周牙周病的遠(yuǎn)期療效主要依賴于定期的復(fù)查和支持治療。氯己定chrohexidine口腔手術(shù)后（包括牙周手術(shù)）耐藥性：如對四環(huán)素、阿莫西林的耐藥有抗菌后效應(yīng)的抑菌劑：如四環(huán)素類藥物易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如腸胃道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等減少給藥次數(shù)，增加依從性。局部用藥種類１.含漱藥物２.涂布藥物３.沖洗藥物４.牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物一、含漱藥物（mouthrinse）1.0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）2.1%過氧化氫液（hydrogenperoxide）3.0.05%西吡氯銨（cetylpyridiniumchloride，

CPC）：陽離子季銨化合物4.0.15%三氯羥苯醚（triclosan）：非離子廣譜抗菌劑5.0.05%或0.1%氟化亞錫液（SnF2）二、涂布藥物消炎、消毒、防腐和收斂作用。1.碘伏：刺激性小2.碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小復(fù)方碘甘油（濃臺氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大3.碘酚：腐蝕性強三、沖洗藥物１.沖洗方式齦上沖洗齦下沖洗２.方法沖洗針頭家用沖牙器帶沖洗裝置的超聲潔牙機３.常用藥物

I.３％過氧化氫液：產(chǎn)生新生態(tài)氧

II.０.１２％－０.２％的氯己定

III.０.５％聚維酮碘

三、牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物

（slow-releasepreparation）１.優(yōu)點：袋內(nèi)局部藥物濃度高；作用時間延長；可減少用藥量，毒副作用少或無；減少給藥次數(shù)，增加依從性。2.缺點：同其他局部用藥。3.適應(yīng)癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后；冠周炎；不宜全身用藥的患者。4.藥物類型

I.載體：可吸收型；不可吸收型

II.藥物形態(tài)：液態(tài)固態(tài)半固態(tài)目前較常用5.常用藥物I.米諾環(huán)素：2%米諾環(huán)素軟膏（periocline）II.甲硝唑：25%甲硝唑凝膠（elyzol）

25%甲硝唑棒（牙康）III.氯己定：PerioChip（每片含2.5mg氯己定）IV.其他：強力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等氯己定（chrohexidine）一、一般特點

1969年Schroeder首次發(fā)現(xiàn)抗菌斑作用，1970年Loe&Schiott的研究證實1.雙胍類陽離子廣譜抗菌劑，對革蘭陽性、陰性菌、真菌、霉菌有效，對有些病毒如HBV，HIV也有一定作用2.長期口腔使用沒有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥，以及真菌、霉菌和病毒的疊加感染（supra-infection）3.局部使用或注射沒有發(fā)現(xiàn)有全身毒性，動物試驗沒有發(fā)現(xiàn)有致畸性4.過敏反應(yīng)少見氯己定chrohexidine二、作用機制和細(xì)菌胞膜結(jié)合1.低濃度：增加胞膜通透性，使胞內(nèi)成分漏出，如鉀2.高濃度：細(xì)胞胞漿沉淀，細(xì)胞死亡3.牙面上吸附，緩慢釋放持續(xù)12小時抗菌科學(xué)合理使用藥物：牙齦炎和輕、中度的慢性牙周科學(xué)合理使用藥物：牙齦炎和輕、中度的慢性牙周螺旋霉素：對革蘭陽性菌的抑菌作用強于革蘭陰性菌，在唾液濃度較高，儲存時間長（3-4周），緩慢釋放。首次500mg后，每天250mg共5天?？谇粦?yīng)用沒有全身副作用，不發(fā)生細(xì)菌耐藥和疊加對革蘭陽性和部分革蘭陰性菌有強力殺菌作用一、含漱藥物（mouthrinse）紅霉素(erythromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin)，阿奇霉素（azithromycin）甲硝唑（metronidazole）克林霉素(clindamycin)對宿主免疫和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)三、牙周袋內(nèi)緩釋抗菌藥物

（slow-releasepreparation）局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）牙面上吸附，緩慢釋放持續(xù)12小時抗菌可以選擇聯(lián)合給藥，但應(yīng)注意藥物的配伍。氯己定chrohexidine三、不良反