臨床安全用藥及常見(jiàn)問(wèn)題

臨床安全用藥及常見(jiàn)問(wèn)題臨床藥學(xué)與用藥安全：臨床藥學(xué)是近年來(lái)發(fā)展較快的科學(xué)，其基本特點(diǎn)是將藥學(xué)與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以病人為中心，研究并實(shí)踐臨床藥物治療，提高藥物治療水中的綜合性科學(xué)。在有條件的醫(yī)院，配備有專(zhuān)職的臨床藥師（懂得臨床的藥劑師，本科以上）；在二級(jí)醫(yī)院則大多由主管醫(yī)師實(shí)行。臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀：隨著現(xiàn)代生物工程技術(shù)，化學(xué)藥品制作工藝的不斷改進(jìn)以及中藥現(xiàn)代進(jìn)程的加速，我國(guó)臨床用藥的品種，種類(lèi)在這二十年內(nèi)不斷增加；而《侵權(quán)責(zé)任法》等法規(guī)引入醫(yī)患關(guān)系，使用藥品引起的不良反應(yīng)成為醫(yī)院醫(yī)療糾紛的重要部分，臨床醫(yī)生面臨著巨大的壓力。一方面為了提高臨床療效，滿(mǎn)足病人及家屬的要求，盡量選用協(xié)同用藥，新藥，“特效藥”；但同時(shí)又很難對(duì)藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應(yīng)又系統(tǒng)全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)大的問(wèn)題。一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：例1：男性患者，因頭痛、頭暈2天，自行駕車(chē)去某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。

體檢：神清，頸軟，四肢肌力V，血壓160/100mmHg，心率70次/分，律齊，頭顱CT示腦出血。

診斷：頭痛（腦出血）。告病危，住院。

臨床安全用藥及常見(jiàn)問(wèn)題家屬認(rèn)為有肺部感染，到某醫(yī)院就診。二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：8：00患者用口呼吸，舌根后墜現(xiàn)象。（誤區(qū)：療效不達(dá)，就加大劑量）根據(jù)可達(dá)龍注射劑藥物使用說(shuō)明書(shū)：5~25mg/kg，（涉及溶媒的量）。（涉及溶媒的量）。診斷：頭痛（腦出血）。2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無(wú)過(guò)量或濃度過(guò)高等不當(dāng)之處？頭顱CT示腦出血。食欲減退、惡心、嘔吐等。隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯(lián)三套、【適應(yīng)癥】（化學(xué)藥的解毒藥）第一天

給予氯丙嗪、安定鎮(zhèn)靜劑。并一直延續(xù)。第二天

給予倍他樂(lè)克，復(fù)查頭顱CT。

14：50行右側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后止血，降壓及抗炎支持治療。入監(jiān)護(hù)病房。第三天

0：20心率150次/分，躁動(dòng)。血壓200/104mmHg，心內(nèi)科會(huì)診,心電圖示：

“心肌缺血，左室肥大”診斷

“腦出血術(shù)后，心動(dòng)過(guò)速”。治療

可達(dá)龍（鹽酸胺碘酮注射液150mg靜推后再用300mg靜滴維持)。8：00患者用口呼吸，舌根后墜現(xiàn)象。5月3日~5月9日奈替米星+左旋氧氟沙星男性患者，因頭痛、頭暈2天，自行駕車(chē)去但同時(shí)又很難對(duì)藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應(yīng)又系統(tǒng)全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)大的問(wèn)題。5月3日~5月9日奈替米星+左旋氧氟沙星血壓98/55mmHg，昏迷，雙瞳等，呼吸興奮劑……在某醫(yī)院外科行“混合痔手術(shù)Lp5、7外剝內(nèi)扎法”術(shù)。（誤區(qū)：療效不達(dá)，就加大劑量）克林霉素1.胺碘酮注射液與氯丙嗪同時(shí)使用屬于禁忌。體檢：神清，精神可，咽紅。克林霉素1.后醫(yī)院賠付20萬(wàn)，并承諾保證腎臟正常至成年。肛門(mén)皮下注射亞甲藍(lán)麻醉，是肛門(mén)部手術(shù)長(zhǎng)效止痛的方法，已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床。亞甲藍(lán)2ml、第四天

9：00

患者淺-中度昏迷狀態(tài)，煩躁明顯。內(nèi)科急會(huì)診。

體檢:神欠清，血壓143/65mmHg，心率156次/分， 律齊，肺少量濕羅音

治療:

監(jiān)測(cè)心電圖，繼用可達(dá)龍，并根據(jù)心率調(diào)整。

23：15患者突然出現(xiàn)氧飽和度下降至50%，隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯(lián)三套、呼吸興奮劑……

23：50

心跳恢復(fù)，心率135次/分， 血壓98/55mmHg，昏迷，雙瞳等， 對(duì)光反射（+），痛刺激無(wú)反應(yīng)。第五天9：00氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)。第九天停用呼吸機(jī)，后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)。患方訴訟：認(rèn)為，患者心臟停止跳動(dòng)非原發(fā)性腦室出血所致，而是由于醫(yī)院用藥不當(dāng)和監(jiān)護(hù)失職而造成心跳停止。醫(yī)方認(rèn)為：

患者既往存在心臟疾患。手術(shù)后一度心動(dòng)過(guò)速就是心臟疾患的表現(xiàn)?；颊咝奶Ｖ沟脑蚴羌韧呐K疾患為主因并加上中樞神經(jīng)病變引起。是疾病的變化使病情重？

還是另有原因？根據(jù)可達(dá)龍注射劑藥物使用說(shuō)明書(shū)：胺碘酮注射液與氯丙嗪同時(shí)使用屬于禁忌?！韭?lián)合用藥配伍禁忌】如果……？氯丙嗪胺碘酮注射液一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：例2：女性老年患者，87歲，家屬認(rèn)為有肺部感染，到某醫(yī)院就診。

用藥情況：4月21日~5月1日奈替米星+克林霉素5月2日奈替米星+頭孢唑啉鈉（急診）5月3日~5月9日奈替米星+左旋氧氟沙星5月10日~5月25日（死亡)左旋氧氟沙星+利君他啶（奈替米星持續(xù)使用了十九天）治療一月后因腎功能衰竭死亡?。?！奈替米星（說(shuō)明書(shū)摘錄）：

1、通常的療程為7~14天，……[用法用量]2、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。

[老年人用藥]3、療程不宜超過(guò)14日，以減少耳、腎性的發(fā)生。

[注意事項(xiàng)]左旋氧氟沙星（說(shuō)明書(shū)摘錄）：主要經(jīng)腎臟排泄，因高齡患者大多腎功能低下，可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度。因此，應(yīng)注意用藥劑量、慎重給藥。[老年人用藥]

【抗菌藥物使用錯(cuò)誤】（如果有人提醒….）診斷：頭痛（腦出血）。體檢：神清，頸軟，四肢肌力V，第三天0：20心率150次/分，躁動(dòng)?；颊呒韧嬖谛呐K疾患?！居梅ㄓ昧俊快o脈注射，……….患者：血栓性痔頭顱CT示腦出血。2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無(wú)過(guò)量或濃度過(guò)高等不當(dāng)之處？但同時(shí)又很難對(duì)藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應(yīng)又系統(tǒng)全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)大的問(wèn)題。一、聯(lián)合用藥與不良反應(yīng)的關(guān)系：心（-），兩肺呼吸音稍粗，二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：因發(fā)熱（體溫為38.[注意事項(xiàng)]肛門(mén)皮下注射亞甲藍(lán)麻醉，是肛門(mén)部手術(shù)長(zhǎng)效止痛的方法，已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床。二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：例1：女性患者，53歲，因發(fā)熱（體溫為38.8℃）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、惡心、嘔吐一天，在某醫(yī)院急診。

診斷：上呼吸道感染。

治療：病毒唑1.0+NS250ml靜脈點(diǎn)滴，克林霉素1.5+NS500ml靜脈點(diǎn)滴，各2天胃復(fù)安1支肌內(nèi)注射。第一天用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)冷、盜汗、指顫。第二天復(fù)診，醫(yī)生懷疑為藥物過(guò)敏可能。停藥，留觀，抗過(guò)敏治療。因病人一直主訴頭痛不適，在急診就診一周。患者訴訟：1、醫(yī)方用“利巴韋林”，與患者當(dāng)時(shí)的病癥是否相適應(yīng)，該藥是否適合患者的身體條件？2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無(wú)過(guò)量或濃度過(guò)高等不當(dāng)之處？3、患者注射“利巴韋林”后出現(xiàn)的全身發(fā)冷、盜汗、指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射“利巴韋林”有無(wú)因果關(guān)系？利巴韋林說(shuō)明書(shū)：1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎。[適應(yīng)癥]2、稀釋成每1ml含1mg的溶液靜脈緩慢滴注（涉及溶媒的量）。[用法用量]3、成人一次，一日2次。[用法用量]4、較少見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲倦、頭痛、失眠、食欲減退、惡心、嘔吐等。[不良反應(yīng)]5、本品不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。[注意事項(xiàng)]分析：本案用藥三個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)：1.是否對(duì)癥下藥？無(wú)證據(jù)說(shuō)明病人是合胞病毒感染引起的下呼吸道感染（涉及診斷）。2.單劑量是否過(guò)大？超量一倍。3.用法是否正確？濃度1mg/1ml，4mg/1ml。

二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：例2：患者女孩，10歲，43公斤?？人砸恢埽占又兀ツ翅t(yī)院就診，無(wú)發(fā)熱，無(wú)吐瀉。

體檢：神清，精神可，咽紅。心（-），兩肺呼吸音稍粗，腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。WBC：6.8×109，N：50.6%。

治療應(yīng)家長(zhǎng)要求使用頭孢拉定（泛捷復(fù)）頭孢拉定針0.5克6瓶10%Glu250mliv×2天繼后應(yīng)用希刻勞口服。

用藥后：

患兒主訴腰酸、下肢乏力。

復(fù)診：

尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞++

家長(zhǎng)訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損，要求賠償。后醫(yī)院賠付20萬(wàn)，并承諾保證腎臟正常至成年。分析：

頭孢拉定說(shuō)明書(shū)：用法用量：小兒按體重一次12.5~25mg/kg，每6小時(shí)1次。

該患兒一次最大劑量，一日最大用量。

現(xiàn)用3g一次。一日總量不超過(guò)，但一次用藥量是單劑量的3倍。（誤區(qū)：療效不達(dá)，就加大劑量）二、藥物應(yīng)用方法不當(dāng)引起的不良反應(yīng)：例3：患者：血栓性痔在某醫(yī)院外科行“混合痔手術(shù)Lp5、7外剝內(nèi)扎法”術(shù)。肛門(mén)局部麻醉（麻醉用藥：0.75%布比卡因0.5mg、亞甲藍(lán)2ml、2%利多卡因0.1g）術(shù)后予對(duì)癥處理，囑門(mén)診換藥。

一周后，時(shí)有果醬樣便，(腸鏡檢查--)，三周后,再次就診，訴術(shù)后排便次數(shù)增多，(此后2-3月內(nèi),肛腸壓力檢測(cè)，肛腸超聲，肌電圖等,最后報(bào)告:肛門(mén)括約肌神經(jīng)源性肌電損害

爭(zhēng)議患方認(rèn)為1、醫(yī)方在手術(shù)前未將手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)告知患者2、醫(yī)方在手術(shù)過(guò)程中未對(duì)手術(shù)及麻醉過(guò)程予以記錄；麻醉使用亞甲藍(lán)違反了醫(yī)療規(guī)范。醫(yī)方認(rèn)為肛門(mén)皮下注射亞甲藍(lán)麻醉，是肛門(mén)部手術(shù)長(zhǎng)效止痛的方法，已廣泛應(yīng)用于肛腸科臨床。如何看待此問(wèn)題？痔瘡手術(shù)，本身有引起肛門(mén)組織感覺(jué)障礙的臨床發(fā)生率。

手術(shù)后遺癥

手術(shù)失誤？

用藥不當(dāng)？根據(jù)亞甲藍(lán)藥品說(shuō)明書(shū)【適應(yīng)癥】（化學(xué)藥的解毒藥）【用法用量】靜脈注射，………..【注意事項(xiàng)】本品不能皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射，前者引起壞死，后者引起癱瘓。（可引起末梢神經(jīng)損傷）………..

結(jié)論：醫(yī)方局部注射亞甲藍(lán)違反上述規(guī)定，不能排除與患者術(shù)后肛門(mén)感覺(jué)障礙有因果關(guān)系。醫(yī)院賠付18萬(wàn)！三、如何提高臨床用藥的安全：1.保存臨床經(jīng)常使用藥物的說(shuō)明書(shū)，每次又新的藥物配伍是都應(yīng)預(yù)習(xí)一下，特別要關(guān)注活性強(qiáng)，值低，應(yīng)用多的藥物正確使用方法；體檢：神清，頸軟，四肢肌力V，4月21日~5月1日奈替米星+克林霉素2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無(wú)過(guò)量或濃度過(guò)高等不當(dāng)之處？保存臨床經(jīng)常使用藥物的說(shuō)明書(shū)，每次又新的藥物配伍是都應(yīng)預(yù)習(xí)一下，特別要關(guān)注活性強(qiáng)，值低，應(yīng)用多的藥物正確使用方法；0+NS250ml靜脈點(diǎn)滴，但同時(shí)又很難對(duì)藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應(yīng)又系統(tǒng)全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)大的問(wèn)題。診斷“腦出血術(shù)后，心動(dòng)過(guò)速”。頭孢拉定針0.前者引起壞死，后者引起癱瘓。但同時(shí)又很難對(duì)藥物