肺炎的影像學診斷

肺炎的影像診斷

當前1頁，共69頁，星期日?！?/p>

肺炎定義：由感染性病原體引起的肺組織炎癥和實變●引起肺炎的感染性病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等，最常見的是細菌，其次為病毒、支原體、衣原體、真菌一、肺炎的定義當前2頁，共69頁，星期日。社區(qū)獲得性肺炎◆典型肺炎與非典型肺炎醫(yī)院獲得性肺炎◆HAP、VAP、HCAP◆早發(fā)性肺炎與晚發(fā)性肺炎機遇性肺炎（真菌、巨細胞病毒、肺孢子蟲）二、肺炎的分類當前3頁，共69頁，星期日。盡管支原體肺炎以支氣管炎/間質(zhì)性肺炎開始,但就診時大多有或多或少的實變改變,形成明顯小葉性肺炎和大葉性肺炎,甚至有時形成明顯的結(jié)節(jié)樣、腫塊樣病灶CT比胸片更好地顯示了這種混合性改變口咽含漱液及氣管吸取液送省疾病中心檢測，RTPCR法檢測出乙型流感病毒癥狀好轉(zhuǎn)后出院，因昨日受涼后再感呼吸困難，咳黃色膿痰，為求進一步治療來我院治療。同一病例的向下層面，示支氣管血管束增粗的CT表現(xiàn)當前49頁，共69頁，星期日。當前8頁，共69頁，星期日。曲霉菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴張支氣管內(nèi)，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔之間形成新月狀或環(huán)形透亮影——空氣半月征，為曲霉菌感染典型表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)是最常見的CT征象,而在免疫抑制患者則以彌漫性、間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌．斍?頁，共69頁，星期日。細支氣管及其周圍炎時表現(xiàn)為磨玻璃樣滲出性改變,血管支氣管束增粗模糊,伴有周圍淺淡的小斑片影,可以在支氣管血管束周圍,也可以出現(xiàn)在外周肺野內(nèi),下肺多見。影像學的作用是探查HAP的存在，肺部感染的范圍，存在的并發(fā)癥及其病變的進展。X線表現(xiàn)大多以雙下肺分布為主的間質(zhì)性浸潤影,較具特征的征象是自肺門向外呈扇形或放射狀延伸的局部紋理增粗增多,同時可見大小不等的斑片影,邊緣模糊,在胸片上描述為云霧狀、蒙面紗樣、游走性陰影改變等,呈典型間質(zhì)性肺炎改變。典型的由肺炎鏈球菌引起的社區(qū)獲得性肺炎為大葉性肺炎痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌當前28頁，共69頁，星期日。影像表現(xiàn)上診斷肺炎病原體的傾向性大葉性實變的最常見病原體是肺炎鏈球菌,其他可以造成大葉性實變的病原體還包括肺炎克雷伯桿菌和其他革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌和偶見的肺炎支原體。球形肺炎多見于兒童,最主要的致病菌是金黃色葡萄球菌;兒童中結(jié)核和真菌感染也可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或團塊狀陰影。細菌性感染可以形成多發(fā)的圓形結(jié)節(jié)或腫塊,伴或不伴空洞。形成空洞時要考慮結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭陰性桿菌感染。支氣管肺炎多見于金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌以及肺炎鏈球菌感染間質(zhì)性肺炎主要是病毒和肺炎支原體感染所致,表現(xiàn)為間質(zhì)或混合性改變。當前4頁，共69頁，星期日。完全大葉性實變當前5頁，共69頁，星期日。大葉性肺炎典型影像學表現(xiàn)為實變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴散。當前6頁，共69頁，星期日。抗炎后復查病灶基本吸收當前7頁，共69頁，星期日。球形肺炎CT表現(xiàn)邊緣清楚、光滑，呈球形或類球形的病灶，密度較均勻。有的灶中央密度低于周邊（液化壞死），有時可形成小空洞，鈣化、支氣管氣相偶爾可見；增強掃描示病灶軟組織部分明顯強化，呈均勻強化、周邊環(huán)形強化或部分強化，少數(shù)不強化；腫塊邊緣不規(guī)則，毛刺多較長.部分為索條狀，可有周圍充血征（暈環(huán)）、血管集束征等;病灶多貼近胸膜呈廣基相貼，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改變，有時可見胸膜下脂肪層增厚，部分病灶見典型胸膜凹陷征.當前8頁，共69頁，星期日。球形肺炎右肺上葉胸膜下見類球形軟組織密度影，以寬基底與胸膜相貼，病灶邊緣尚清晰，其內(nèi)見稍低密度液化區(qū)及少許透亮氣體影，右側(cè)胸膜腔少量積液

男性，49歲，咳嗽半月、右側(cè)胸痛2天就診，自訴半月前有感冒發(fā)熱史。當前9頁，共69頁，星期日。當前10頁，共69頁，星期日。細菌性肺炎影像學上主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：大葉性肺炎和支氣管肺炎初期多為磨玻璃密度進展期為肺實變消散期復為磨玻璃影少見肺萎陷和支氣管擴張,多見胸膜滲出其他表現(xiàn)形式：在肺炎的基礎(chǔ)上，可伴發(fā)胸腔積液、胸膜肥厚、膿腫、肺氣囊、膿毒性栓塞、膿胸。胸腔積液均較一般的結(jié)核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢復正常,少數(shù)患者有空洞形成,空洞具有形成快、閉合慢的特點當前11頁，共69頁，星期日。典型的由肺炎鏈球菌引起的社區(qū)獲得性肺炎為大葉性肺炎流感嗜血桿菌或者葡萄球菌引起的社區(qū)獲得性肺炎為小葉性肺炎(或稱支氣管肺炎)軍團菌肺炎X線表現(xiàn)有多發(fā)性、多形性、多變性的特點,可表現(xiàn)為大片實變影、斑片模糊影。當前12頁，共69頁，星期日。大葉性肺炎病例患者男：44歲，因發(fā)熱伴咳嗽咳痰7天入院，患者緣于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，以晚上為主，最高體溫可達40.5度，咳少量白痰，痰涂片示：革蘭氏陽性球菌為主鏈狀多見

當前13頁，共69頁，星期日。大葉性肺炎患者男：44歲，因發(fā)熱伴咳嗽咳痰7天入院，患者緣于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，以晚上為主，最高體溫可達40.5度，咳少量白痰痰涂片示：革蘭氏陽性球菌為主鏈狀多見當前14頁，共69頁，星期日。大葉性肺炎典型影像學表現(xiàn)為實變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴散。當前15頁，共69頁，星期日。支氣管肺炎（小葉性肺炎）沿支氣管分布或散在分布的小斑片狀實變及磨玻璃影，或部分融合成片

當前16頁，共69頁，星期日。腺泡、小葉滲出、實變影，邊緣模糊、多沿支氣管走形分布，可相互融合支氣管炎和支氣管周圍炎-支氣管壁增厚小葉中心細支氣管壁增厚支氣管肺炎影像表現(xiàn)當前17頁，共69頁，星期日。支氣管樹丫征支氣管肺炎影像表現(xiàn)當前18頁，共69頁，星期日。血源性肺膿腫病例患者女：19歲.患者緣1月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5度，發(fā)熱呈持續(xù)性，伴畏寒、出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿痰，量多，能咳出，無咳血及痰中帶血，當時感胸痛、胸悶、伴有呼吸困難，感右髖部疼痛，當時診斷為敗血癥，重癥肺炎，多發(fā)性骨膿腫，給予亞胺培南、萬古霉素，立奈唑胺，抗感染治療；癥狀好轉(zhuǎn)后出院，因昨日受涼后再感呼吸困難，咳黃色膿痰，為求進一步治療來我院治療。既往史：患者2年前有右腿皮膚膿腫史。當前19頁，共69頁，星期日。金黃色葡萄球菌血源性肺膿腫

當前20頁，共69頁，星期日。多種病原菌感染病例患者男：43歲.因反復發(fā)熱伴咳嗽咳痰半月入院，患者緣于半月前乘車不慎翻落入水中，溺水后出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅的泡沫痰并胸悶入院治療，血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+），痰涂片示：革蘭氏陽性球菌（+）可見霉菌孢子菌（++），3天后痰培養(yǎng)可見：光滑念珠菌及大腸埃希桿菌。當前21頁，共69頁，星期日。當前22頁，共69頁，星期日。當前23頁，共69頁，星期日。細菌性肺炎和非細菌性肺炎鑒別診斷細菌性肺炎往往病變范圍較大,多呈肺葉、多肺葉、一側(cè)肺甚至兩側(cè)肺分布非細菌性肺炎可為肺小葉或肺段分布,也可演變?yōu)榉稳~病變,但少見一側(cè)肺或兩側(cè)肺同時病變,病變以網(wǎng)織和磨玻璃影為主,局部肺萎陷,可見病變內(nèi)支氣管擴張影,胸膜滲出相對少見當前24頁，共69頁，星期日。社區(qū)獲得性肺炎（多種細菌混合感染）當前25頁，共69頁，星期日。當前26頁，共69頁，星期日。當前27頁，共69頁，星期日。病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合成斑片病毒性肺炎（小結(jié)節(jié)型）兩肺散在多發(fā)的6-8mm結(jié)節(jié)影病毒侵入細支氣管上皮引起細支氣管炎,可以形成典型的毛細支氣管炎,感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細支氣管周圍炎。可見于腺病毒、合胞病毒、巨細胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在兩肺下野中內(nèi)帶，病灶多為6～8mm或更小肺泡腔內(nèi)無明顯炎性滲出物或僅有少量漿液滲出。細支氣管及肺泡上皮增生腫脹，并形成多核巨細胞，其中可見病毒包涵體。嚴重的病毒性肺炎可見氣管、支氣管、肺泡上皮細胞廣泛壞死、脫落。病毒性肺炎（大葉型）曾擬肺癌．經(jīng)抗炎后半年全吸收當前28頁，共69頁，星期日。病毒性肺炎影像表現(xiàn)細支氣管及其周圍炎時表現(xiàn)為磨玻璃樣滲出性改變,血管支氣管束增粗模糊,伴有周圍淺淡的小斑片影,可以在支氣管血管束周圍,也可以出現(xiàn)在外周肺野內(nèi),下肺多見。進展病變可以迅速融合,發(fā)展成比較廣泛的病變,形成間質(zhì)-實質(zhì)均明顯的病變,CT上可見小葉中心氣腔結(jié)節(jié)、磨玻璃影、實變影等部分病例也可有少量胸腔積液。當前29頁，共69頁，星期日。巨細胞病毒性肺炎腎移植術(shù)后3個月，巨細胞病毒性肺炎。胸部平片見兩上肺散在斑片狀淡泊滲出影

巨細胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示兩上網(wǎng)狀模糊影，肺間質(zhì)浸潤為主病變

3天后胸片，出現(xiàn)大片實變并且進展迅速當前30頁，共69頁，星期日。甲型H1N1流感病毒肺炎的鑒別診斷細菌性肺炎：葉或段的實變影，病變較局限，一般多為一段或以一葉病變發(fā)生，很少發(fā)生兩肺或一肺彌漫性病變。支原體肺炎：病變以間質(zhì)改變?yōu)橹?。早期表現(xiàn)肺紋理增多模糊及網(wǎng)狀紋理，進展時呈局限或者廣泛的片狀磨玻璃影，自肺門向肺野外圍伸展的大片扇形陰影。CT可顯示早期小葉中心磨玻璃影或?qū)嵶冇埃伍g質(zhì)炎癥、網(wǎng)狀陰影及小葉間隔增厚影。當前31頁，共69頁，星期日。病例葉某某，男，35歲，病案號：D0150676反復發(fā)熱4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達38℃，次日出現(xiàn)頭頸痛，給予氨芐西林+雙氯西林抗感染治療，效果欠佳。查血常規(guī)：白細胞9.9

109/L，中心粒細胞77％，尿常規(guī)：蛋白2+，紅細胞3～6個/高倍視野，收入住院。當前32頁，共69頁，星期日。入院檢查體溫39.5℃，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。雙側(cè)扁桃體1°腫大，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕性啰音白細胞9.7

109/L，中性粒細胞百分比77.9％肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）達76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指標提示明顯升高：肌酸激酶（CK）達1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH達587U/L痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌口咽含漱液及氣管吸取液送省疾病中心檢測，RTPCR法檢測出乙型流感病毒

當前33頁，共69頁，星期日。發(fā)病后第4日患者胸片顯示以右下肺為主的少量斑片狀陰影，至第5日胸部CT就顯示雙下肺實變，病情明顯進展。至第8日患者肺部病變達高峰，進一步加重，表現(xiàn)為雙中下肺實變，雙側(cè)肋膈角消失。當前34頁，共69頁，星期日。

發(fā)病后第4天發(fā)病后第8天發(fā)病后第5天C1C2C3當前35頁，共69頁，星期日。當前36頁，共69頁，星期日。當前37頁，共69頁，星期日。診斷重癥肺炎（B型流感病毒）Ⅰ型呼吸衰竭肺炎旁積液，心包積液多臟器功能損害感染性休克當前38頁，共69頁，星期日。治療使用無創(chuàng)BIPAP呼吸機通氣，吸氧流量10L/lPB700呼吸機無創(chuàng)鼻面罩通氣，PSV+PEEP模式，壓力支持18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）4cmH2O拜復樂0.4Q12h丙種球蛋白20g

5天金剛烷胺0.1每日2次清開靈凍干1.2ivgttqd10天當前39頁，共69頁，星期日。最高體溫：第一天：39.6℃第二天:38.4℃第三天：37.2℃復查胸部CT：肺部實變基本吸收，只遺留雙側(cè)胸腔積液，抽液檢驗提示肺炎旁積液

當前40頁，共69頁，星期日。當前41頁，共69頁，星期日。H5N1人禽流感肺炎Case男，35歲，個體小商販，江西省遂川縣人，2005-12-09入院，2005-12-30病逝患者長期從事雞鴨等禽類及蔬菜販運，有雞，鴨禽類接觸史，否認有死禽接觸史寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽T：36.8℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可聞及少許濕性啰音，入院時血常規(guī)WBC3.6109/L

LYM0.21PLT87109/L

當前42頁，共69頁，星期日。影像變化05.12.0905.12.1205.12.1905.12.28當前43頁，共69頁，星期日。當前44頁，共69頁，星期日。支原體肺炎最初在細支氣管黏膜損害,然后支氣管周圍組織和小葉間隔發(fā)生水腫和炎細胞浸潤當前45頁，共69頁，星期日。支原體肺炎的影像學支原體肺炎的影像學缺乏足夠的特征性,表現(xiàn)多種多樣,與病毒性感染十分相似。患者的臨床癥狀與X線胸片表現(xiàn)不相稱,即臨床癥狀較重但X線胸片表現(xiàn)較輕,是其特點之一當前46頁，共69頁，星期日。支原體肺炎影像學表現(xiàn)X線表現(xiàn)大多以雙下肺分布為主的間質(zhì)性浸潤影,較具特征的征象是自肺門向外呈扇形或放射狀延伸的局部紋理增粗增多,同時可見大小不等的斑片影,邊緣模糊,在胸片上描述為云霧狀、蒙面紗樣、游走性陰影改變等,呈典型間質(zhì)性肺炎改變。盡管過去認為一般不引起肺實變,在動態(tài)隨訪的CT上則顯示了由磨玻璃密度陰影逐漸過渡到大片狀肺實變,或在磨玻璃影中出現(xiàn)散在分布的斑片狀實變或結(jié)節(jié)影等。盡管支原體肺炎以支氣管炎/間質(zhì)性肺炎開始,但就診時大多有或多或少的實變改變,形成明顯小葉性肺炎和大葉性肺炎,甚至有時形成明顯的結(jié)節(jié)樣、腫塊樣病灶CT比胸片更好地顯示了這種混合性改變支原體肺炎同樣可以出現(xiàn)肺不張、胸腔積液以及淋巴結(jié)增大,但特征性不明顯。

支氣管壁增厚是支原體肺炎診斷的可靠征象。當前47頁，共69頁，星期日。支原體肺炎

支原體肺炎CT圖像呈小葉分布，血冷凝集試驗增高小兒及成人均可患病，臨床癥狀輕重不一，白細胞總數(shù)可以正?；蚵栽龆?，血冷凝集試驗在發(fā)病后2～3周比值較高。當前48頁，共69頁，星期日。支原體肺炎CT圖像呈小葉分布，血冷凝集試驗增高

同一病例的向下層面，示支氣管血管束增粗的CT表現(xiàn)

支原體肺炎病灶影為肺間質(zhì)性炎癥或肺泡炎表現(xiàn)。病灶多呈密度較低斑片狀或肺段影，病變密度較淡如云絮狀、磨玻璃狀，邊界不清，常分布于中下肺野。可以單發(fā)也可多發(fā)。占據(jù)一個大葉的支原體肺炎較少見，呈大葉病灶的肺炎支原體肺炎與其他病原引起的大葉性肺炎不能鑒別。當前49頁，共69頁，星期日。鑒別診斷支原體肺炎實變明顯時,需與細菌性肺炎鑒別明顯的間質(zhì)病變、支氣管壁增厚和縱隔肺門明顯增大的淋巴結(jié)有助于支原體肺炎的診斷。支原體肺炎間質(zhì)改變?yōu)橹鲿r,也需要與病毒性肺炎區(qū)分此時的實變更多見于支原體肺炎,結(jié)合臨床可以幫助診斷當前50頁，共69頁，星期日。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)影像表現(xiàn)支氣管炎樣表現(xiàn)合并胸腔積液為院內(nèi)感染的主要影像學表現(xiàn)還有結(jié)節(jié)、間質(zhì)病變合并實變、肺水腫及兩肺彌漫實變、大葉實變、空洞等征象。影像學的作用是探查HAP的存在，肺部感染的范圍，存在的并發(fā)癥及其病變的進展。當前51頁，共69頁，星期日。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)病例患者女：19歲.因反復咳嗽咳痰伴發(fā)熱半年入院。痰涂片見少量革蘭氏陽性球菌，五天后痰培養(yǎng)見銅綠假單胞菌，又四天后痰培養(yǎng)見大腸埃希菌。當前52頁，共69頁，星期日。當前62頁，共69頁，星期日。當前49頁，共69頁，星期日。當前7頁，共69頁，星期日。2ivgttqd10天當前65頁，共69頁，星期日。支氣管鏡下未見明顯異常，入院WBC12.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)病例PB700呼吸機無創(chuàng)鼻面罩通氣，PSV+PEEP模式，壓力支持18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）4cmH2O支氣管壁增厚是支原體肺炎診斷的可靠征象。當前2頁，共69頁，星期日。當前49頁，共69頁，星期日。男，35歲，個體小商販，江西省遂川縣人，2005-12-09入院，2005-12-30病逝當前8頁，共69頁，星期日。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細支氣管周圍炎。當前65頁，共69頁，星期日。銅綠假單胞菌當前53頁，共69頁，星期日。銅綠假單胞菌當前54頁，共69頁，星期日。銅綠假單胞菌影像表現(xiàn)銅綠假單胞菌多表現(xiàn)為支氣管肺炎樣改變，少數(shù)可表現(xiàn)大葉實變，可出現(xiàn)肺實質(zhì)局灶性壞死而形成彌漫的小膿腫，進而融合成大的空洞，如空洞長期在，可形成厚壁空洞。當前55頁，共69頁，星期日。肺真菌感染的典型影像表現(xiàn)肺炎型：顯示中下肺野小片或大片陰影，可累及多個肺段及肺葉，少數(shù)呈節(jié)段性改變多見于白念珠菌和曲霉菌感染；腫塊型：顯示炎性腫塊，呈孤立病灶，類似腫瘤炎性腫塊由纖維包膜包圍，密度均勻，多見于隱球菌、組織胞漿菌等；曲霉菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴張支氣管內(nèi)，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔之間形成新月狀或環(huán)形透亮影——空氣半月征，為曲霉菌感染典型表現(xiàn)胸膜炎：病灶靠近胸膜或經(jīng)血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔積液和胸膜肥厚改變粟粒型：粟粒樣病變，多以中下肺為主，大小不等。當前56頁，共69頁，星期日。再障合并真菌感染（曲霉菌）肺炎型：顯示肺野小片或大片陰影，可累及多個肺段及肺葉，當前57頁，共69頁，星期日。肺白色念珠菌感染（支氣管鏡檢及痰菌培養(yǎng)）肺炎型：顯示肺野小片或大片陰影，可累及多個肺段及肺葉當前58頁，共69頁，星期日。支原體肺炎肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）達76U/l，血糖8.當前9頁，共69頁，星期日。當前13頁，共69頁，星期日。當前38頁，共69頁，星期日。曲霉菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴張支氣管內(nèi)，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔之間形成新月狀或環(huán)形透亮影——空氣半月征，為曲霉菌感染典型表現(xiàn)復查胸部CT：肺部實變基本吸收，只遺留雙側(cè)胸腔積液，抽液檢驗提示肺炎旁積液曲霉菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴張支氣管內(nèi)，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔之間形成新月狀或環(huán)形透亮影——空氣半月征，為曲霉菌感染典型表現(xiàn)當前39頁，共69頁，星期日。腎移植術(shù)后3個月，巨細胞病毒性肺炎。患者男，24歲，發(fā)熱伴呼吸困難1周支原體肺炎：病變以間質(zhì)改變?yōu)橹?。緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴散。9109/L，中心粒細胞77％，尿常規(guī)：蛋白2+，紅細胞3～6個/高倍視野，收入住院。還有結(jié)節(jié)、間質(zhì)病變合并實變、肺水腫及兩肺彌漫實變、大葉實變、空洞等征象。腫塊型：顯示炎性腫塊，呈孤立病灶，類似腫瘤炎性腫塊由纖維包膜包圍，密度均勻男