急性腎損傷-從基礎(chǔ)到臨床

腎臟結(jié)構(gòu)

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)當(dāng)前1頁，共39頁，星期日。1.為什么要提出這個(gè)概念當(dāng)前2頁，共39頁，星期日。1951

年,

HomerWSmith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acutekidneyinjury）替代急性腎衰竭急性腎損傷當(dāng)前3頁，共39頁，星期日。住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用相關(guān)ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:3365–3370.1mg/dL=88.41umol/L當(dāng)前4頁，共39頁，星期日。急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)

當(dāng)前5頁，共39頁，星期日。WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844–861.AKI的發(fā)生率和死亡率當(dāng)前6頁，共39頁，星期日。AKI的發(fā)生率和死亡率當(dāng)前7頁，共39頁，星期日。AKI的發(fā)生率和死亡率當(dāng)前8頁，共39頁，星期日。AKIinICUBESTKidney研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術(shù)（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）當(dāng)前9頁，共39頁，星期日。2.關(guān)于AKI的診斷當(dāng)前10頁，共39頁，星期日。AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對(duì)值≥354μmol/L且急性增高≥44μmol/L

<0.3mL·kg-1·h-1

超過12h

或無尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）危險(xiǎn)（Risk）

終末期腎?。‥SRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過4個(gè)星期

持續(xù)腎衰竭超過3個(gè)月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期當(dāng)前11頁，共39頁，星期日。AKI

是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題當(dāng)前12頁，共39頁，星期日。AKI

是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.4μmol/L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問題當(dāng)前13頁，共39頁，星期日。肌酐？當(dāng)前14頁，共39頁，星期日。肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對(duì)腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐當(dāng)前15頁，共39頁，星期日。AMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs

急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？當(dāng)前16頁，共39頁，星期日。第三步：計(jì)算CBP出超=機(jī)顯出超量-沖水量-氯化鈣組量當(dāng)前26頁，共39頁，星期日。適用治療計(jì)劃變化大，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，不能耐受容量波動(dòng)的患者．（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①尿毒癥腦?。灰虼俗o(hù)理中對(duì)清醒患者進(jìn)行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項(xiàng)。煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。衰竭（Failure）生活全部不能自理，加之ICU病房無陪護(hù)，病人的一切護(hù)理由護(hù)士完成。當(dāng)前8頁，共39頁，星期日。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況。當(dāng)前23頁，共39頁，星期日。損傷（Injury）當(dāng)前24頁，共39頁，星期日。當(dāng)前25頁，共39頁，星期日。防止管路受壓、扭曲、打折TystatinC生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球?yàn)V過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能NGAL腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達(dá)甚微對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用當(dāng)前17頁，共39頁，星期日。3.AKI的優(yōu)化治療當(dāng)前18頁，共39頁，星期日。當(dāng)前30頁，共39頁，星期日。給予適當(dāng)?shù)难魉?50—250ml/min，過低容易引起凝血。熟悉機(jī)器性能，處理常見機(jī)器報(bào)警受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程5mL·kg-1·h-1當(dāng)前23頁，共39頁，星期日。每天換藥，防止感染。當(dāng)前26頁，共39頁，星期日。擴(kuò)展了二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈契壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。血中水平完全取決于腎小球的濾過功能給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。CRRT的治療劑量選擇煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。終末期腎病（ESRD）因此說，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體管理實(shí)現(xiàn)的軟件。AKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療當(dāng)前19頁，共39頁，星期日。增至基線值的3倍以上或絕對(duì)當(dāng)前25頁，共39頁，星期日。肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。當(dāng)前23頁，共39頁，星期日。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高3mL·kg-1·h-1以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡。可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。AKI的發(fā)生率和死亡率當(dāng)前8頁，共39頁，星期日。5mL·kg-1·h-1當(dāng)前36頁，共39頁，星期日。AKI常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD)基礎(chǔ)上,血肌酐上升≥26.血管活性藥物對(duì)腎臟的影響鈉水潴留會(huì)導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理當(dāng)前20頁，共39頁，星期日。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定當(dāng)前21頁，共39頁，星期日。對(duì)于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充量的40%-50%嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入<0.6g/（kg.d）注意電解質(zhì)的監(jiān)測及微量元素和維生素的補(bǔ)充營養(yǎng)支持治療當(dāng)前22頁，共39頁，星期日。熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對(duì)營養(yǎng)支持治療的影響當(dāng)前23頁，共39頁，星期日。AKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對(duì)腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥當(dāng)前24頁，共39頁，星期日。腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①尿毒癥腦??；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對(duì)腎臟的影響（3）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）。當(dāng)前25頁，共39頁，星期日。CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療當(dāng)前26頁，共39頁，星期日。CBP的護(hù)理當(dāng)前27頁，共39頁，星期日。管道護(hù)理（一）：靜脈導(dǎo)管護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作下配合醫(yī)生置管，治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞。每天換藥，防止感染。煩躁患者給予適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。當(dāng)前28頁，共39頁，星期日。管道護(hù)理（二）：保持管路通暢治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機(jī)防止管路受壓、扭曲、打折遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血給予患者合適的體位.給予適當(dāng)?shù)难魉?/p>

150—250ml/min，過低容易引起凝血。

當(dāng)前29頁，共39頁，星期日?？鼓褂玫淖o(hù)理

準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），從前稀釋入路。監(jiān)測凝血象體內(nèi)APTT保持在35－45秒較安全，濾器后APTT延長至100－140秒才能達(dá)到有效抗凝。

觀察病人全身皮膚、口腔有無出血點(diǎn)，大便的顏色和呼吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)。沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常治療時(shí)濾器顏色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。

當(dāng)前30頁，共39頁，星期日。液體的管理置換液的配置嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑，嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用液體平衡管理CBP中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著“極大的潛在危險(xiǎn)”．有報(bào)道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因?yàn)槿萘砍?fù)荷，因此液體平衡的管理是至關(guān)重要的。當(dāng)前31頁，共39頁，星期日。液體平衡管理

一、機(jī)器設(shè)備二、液體平衡目標(biāo)的制定液體平衡目標(biāo)指單位時(shí)間內(nèi)要求實(shí)現(xiàn)的液體平衡計(jì)劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即“0”平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者）因此說，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體管理實(shí)現(xiàn)的軟件。當(dāng)前32頁，共39頁，星期日。液體平衡管理三、液體平衡方法第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量。第二步：超濾率設(shè)置：要求凈出超量/h＋氯化鈣組量/h+沖水量/h+外周靜脈入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h第三步：計(jì)算CBP出超=機(jī)顯出超量-沖水量-氯化鈣組量實(shí)際出超=CBP出超+外周總出量-外周總?cè)肓?/p>

當(dāng)前33頁，共39頁，星期日。液體平衡的管理水平

一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)８－２４小時(shí)間內(nèi)液體平衡的出超量，計(jì)算超濾率。適用治療計(jì)劃變化小，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者．二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡。適用治療計(jì)劃變化大，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，不能耐受容量波動(dòng)的患者．三級(jí)水平：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈契壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。應(yīng)需有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，臨床應(yīng)用少，多采用一二級(jí)體液管理．當(dāng)前34頁，共39頁，星期日。嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化體溫的監(jiān)測

病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。血壓的監(jiān)測

在CBP治療一開始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVH或