血管通路現(xiàn)狀和對策

優(yōu)選血管通路現(xiàn)狀和對策當前1頁，共34頁，星期一。第一頁，共三十四頁。主要內(nèi)容開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前評估提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率當前2頁，共34頁，星期一。第二頁，共三十四頁。2008SVSClinicalPracticeGuideline

—

透析通路建立時間臨床建議1：就診動靜脈通路外科醫(yī)生的時間和建立永久性血管通路的時間建議患有進展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)且選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應(yīng)就診于動靜脈通路外科醫(yī)生以評估并安排手術(shù)A：如果評估結(jié)果顯示上肢動脈和靜脈的解剖適合于自體血管通路，則應(yīng)盡快施行此類手術(shù)以便提供足夠的瘺成熟時間和可能需要的進一步干預(yù)治療，確保透析開始時通路條件已經(jīng)就緒B：如果需要建立人工血管通路，則應(yīng)推遲到需要接受透析治療前當前3頁，共34頁，星期一。第三頁，共三十四頁。與晚期建立血管通路(血透前1個月內(nèi))相比，早期建立血管通路(≥4個月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對危險度(RRs)分別為0.76(95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)外科醫(yī)生必須在透析前建立通路并提供足夠的時間，便于瘺的成熟、翻修，或當首次手術(shù)敗時有再次手術(shù)的時間。目前現(xiàn)狀，超過90%需要中心靜脈留置導(dǎo)管過渡：

1.承受穿刺并發(fā)癥的風險

2.導(dǎo)管相關(guān)感染

3.中心靜脈破壞當前4頁，共34頁，星期一。第四頁，共三十四頁。提前建立長期血管通路的優(yōu)點CKD/pre-ESRD計劃實施的重要性：保證患者及早接受評估并接受最佳的腎臟替代治療和永久性透析通路新建立的自體動靜脈通路平均成熟時間約2-4個月，減少血透病人中心靜脈導(dǎo)管來進行透析。當前5頁，共34頁，星期一。第五頁，共三十四頁。中心靜脈導(dǎo)管選擇臨時導(dǎo)管：non-tunnelled,non-cuff長期導(dǎo)管：tunnelled,cuff當前6頁，共34頁，星期一。第六頁，共三十四頁。DOQI-2006臨時導(dǎo)管只適用于臥床病人，留置時間短于1周長期導(dǎo)管適用于那些正在計劃建立長期通路又需要進入透析的患者對于長于1周的過渡通路，應(yīng)停止使用臨時導(dǎo)管更換為長期導(dǎo)管。當前7頁，共34頁，星期一。第七頁，共三十四頁。薈萃分析200個導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171當前8頁，共34頁，星期一。第八頁，共三十四頁。薈萃分析200個導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171當前9頁，共34頁，星期一。第九頁，共三十四頁。血液透析，中心靜脈狹窄危險因素中心靜脈留置導(dǎo)管部位：鎖骨下，左側(cè)留置導(dǎo)管感染PICC起搏器導(dǎo)管口徑：大管徑導(dǎo)管尖端位置：位置淺導(dǎo)管材料：臨時導(dǎo)管血栓：AnilKetal.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.53–62當前10頁，共34頁，星期一。第十頁，共三十四頁。對策加強CKD隨訪，提前轉(zhuǎn)診血管通路醫(yī)生充分評估，對部分患者采用長期導(dǎo)管進行過渡透析當前11頁，共34頁，星期一。第十一頁，共三十四頁。主要內(nèi)容開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前血管評估和保護提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率當前12頁，共34頁，星期一。第十二頁，共三十四頁?，F(xiàn)狀許多尿毒癥患者內(nèi)瘺手術(shù)前前臂血管破壞嚴重接受手術(shù)時間倉促，術(shù)前評估不充分。當前13頁，共34頁，星期一。第十三頁，共三十四頁。DOQI-2006對CKD4或5期的患者，適合于制作血管內(nèi)瘺的靜脈應(yīng)當不要做靜脈穿刺、插管，鎖骨下或外周靜脈不要作長期化療或輸液導(dǎo)管；制作血管通路前需要對患者情況進行評估：病史、體檢，上肢動靜脈超聲檢查。當前14頁，共34頁，星期一。第十四頁，共三十四頁。第二十一頁，共三十四頁。提前建立長期血管通路的優(yōu)點76(95%可信限區(qū)間[CI],0.已形成血栓的通路：血栓治療或/和重建。PICC操作、深靜脈插管、起搏器、除顫器、動脈插管提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率第二十五頁，共三十四頁。磁共振血管攝影術(shù)(MRA)KidneyInt60:1164-1172,2001已形成血栓的通路：血栓治療或/和重建。采用多種方法定期進行監(jiān)測許多尿毒癥患者內(nèi)瘺手術(shù)前前臂血管破壞嚴重對于長于1周的過渡通路，應(yīng)停止使用臨時導(dǎo)管更換為長期導(dǎo)管。術(shù)前程序性的評估內(nèi)瘺目標血管缺乏長期血管通路的監(jiān)測和管理2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評估病人血管通路相關(guān)的病史針對血管通路選擇的特異性體格檢查動脈檢查靜脈檢查影像學檢查特異性動脈程序評估：無創(chuàng)評估動脈造影特異性靜脈程序評估：無創(chuàng)評估靜脈造影當前15頁，共34頁，星期一。第十五頁，共三十四頁。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評估

病人血管通路相關(guān)的病史周圍血管疾病嚴重的充血性心衰高齡和女性病人高凝狀態(tài)抗凝劑和抗血小板藥物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通暢率)失敗的通路手術(shù)PICC操作、深靜脈插管、起搏器、除顫器、動脈插管慢性感染

皮膚疾病免疫抑制狀態(tài)其他：總體醫(yī)療條件、社會支持結(jié)構(gòu)(醫(yī)療保險覆蓋)以及期望生存期等。當前16頁，共34頁，星期一。第十六頁，共三十四頁。提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率建議患有進展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)且選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應(yīng)就診于動靜脈通路外科醫(yī)生以評估并安排手術(shù)沒有任何血管通路的監(jiān)測維護當前11頁，共34頁，星期一。樹立血管資源保護的理念，在CKD早期就注意血管保護NDT,200,15:2029-2036,當前27頁，共34頁，星期一。中心靜脈狹窄或阻塞，靜脈造影檢查優(yōu)于超聲影像學檢查樹立血管資源保護的理念，在CKD早期就注意血管保護通過數(shù)據(jù)分析血管通路的需要干預(yù)的趨勢提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率實施有效的血管通路監(jiān)測方法并進行持續(xù)質(zhì)量改進管理當前3頁，共34頁，星期一。忽視物理檢查對血管通路判斷的重要性應(yīng)同時觀察深、淺靜脈系統(tǒng)2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評估針對血管通路選擇的特異性體格檢查動脈檢查動脈流入道：肱動脈、橈動脈、尺動脈柔軟,易于壓迫雙側(cè)搏動對稱Allen試驗測量雙側(cè)血壓靜脈檢查流出道靜脈的連續(xù)性和可擴張性(止血帶)中心靜脈狹窄或血栓胸壁淺靜脈擴張前臂水腫當前17頁，共34頁，星期一。第十七頁，共三十四頁。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手術(shù)前評估

影像學檢查動脈超聲確認狹窄節(jié)段,測量動脈直徑：對于自體血管通路，其低限為1.5-2.0mm計算動脈血流量動脈造影明確病變部位，特別是近端動脈,對存在病變進行治療靜脈超聲由外科醫(yī)生親自檢查，并在患者首次就診時進行可發(fā)現(xiàn)目標血管，確定預(yù)期手術(shù)部位,可使AVF成功率從14%增加至63%靜脈可擴張性和直徑均為預(yù)測自體AVA是否成功的獨立因素應(yīng)同時觀察深、淺靜脈系統(tǒng)靜脈造影中心靜脈狹窄或阻塞，靜脈造影檢查優(yōu)于超聲影像學檢查對存在病變進行治療當前18頁，共34頁，星期一。第十八頁，共三十四頁。主要內(nèi)容開始接受透析患者的通路選擇內(nèi)瘺手術(shù)前評估提高內(nèi)瘺血管的長期通暢率當前19頁，共34頁，星期一。第十九頁，共三十四頁?，F(xiàn)狀忽視物理檢查對血管通路判斷的重要性缺乏長期血管通路的監(jiān)測和管理內(nèi)瘺重建的策略不當當前20頁，共34頁，星期一。第二十頁，共三十四頁。物理檢查的價值A(chǔ)sifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191診斷狹窄陽性假陽性陰性假陰性敏感性特異性陽性預(yù)測價值陰性預(yù)測價值造影證實流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心靜脈41109280.130.990.800.800.23內(nèi)瘺體62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者內(nèi)瘺，物理檢查與血管造影診斷一致性。中心靜脈狹窄檢測的敏感性和特異性為13和99，較不敏感。當前21頁，共34頁，星期一。第二十一頁，共三十四頁。通路監(jiān)測程序血管通路檢測（1-3月）正常：移植>600,自體>500異常：移植<600,自體<500,4月流量減少25%異常：自體>2000查找是否存在竊血和高輸出量心衰內(nèi)瘺造影正常：5%異常：95%手術(shù)修正或重建治療失敗PTA/溶栓/支架在評估血管通路檢測流量增加300-400ml/min,或達1000ml/L達標不達標再評估功能不全原因當前22頁，共34頁，星期一。第二十二頁，共三十四頁。當前7頁，共34頁，星期一。76(95%可信限區(qū)間[CI],0.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.特異性靜脈程序評估：無創(chuàng)評估當前11頁，共34頁，星期一。忽視物理檢查對血管通路判斷的重要性當前12頁，共34頁，星期一。針對血管通路選擇的特異性體格檢查第十二頁，共三十四頁。當前6頁，共34頁，星期一。立永久性血管通路的時間長期導(dǎo)管：tunnelled,cuff開始接受透析患者的通路選擇特異性靜脈程序評估：無創(chuàng)評估當前16頁，共34頁，星期一。血管通路監(jiān)測的方法物理檢查透析充分性通路再循環(huán)動態(tài)靜脈壓力監(jiān)測通路內(nèi)壓監(jiān)測(EQPIA/MAP>0.5)超聲稀釋法測定內(nèi)瘺血流量多普勒超聲檢查用于診斷：磁共振血管攝影術(shù)(MRA)CTA血管成像數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)當前23頁，共34頁，星期一。第二十三頁，共三十四頁。超聲稀釋法原理TransducerTransducerDialysisLineBloodFlow同步記錄稀釋曲線和透析回路流量超聲稀釋和超聲傳輸時間，從而測定內(nèi)瘺流量、心輸出量、再循環(huán)率超聲波傳播速度0.9%NaCl-1533m/sec血液 - 1580m/secKrivitskiNM,ASAIOJ41:741-745,1995當前24頁，共34頁，星期一。第二十四頁，共三十四頁。超聲稀釋法原理100%血液100%NaCl1533m/sec1580m/secTransducerTransducerDialysisLineBloodFlow當前25頁，共34頁，星期一。第二十五頁，共三十四頁。內(nèi)瘺流量當前26頁，共34頁，星期一。第二十六頁，共三十四頁。通路再循環(huán)當前27頁，共34頁，星期一。第二十七頁，共三十四頁。內(nèi)瘺流量當前28頁，共34頁，星期一。第二十八頁，共三十四頁。132個建立了移植性內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺的血透病人分為三組：

一組

二組

三組11個月內(nèi)沒有任何血管通路的監(jiān)測維護12個月內(nèi)對動態(tài)靜脈壓進行監(jiān)測，評估血管通路狀況10個月內(nèi)采用TransonicHD02對血管通路流量進行監(jiān)測血管通路流量監(jiān)測的臨床效益評估P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60:1164-1172,2001當前29頁，共34頁，星期一。第二十九頁，共三十四頁。血栓發(fā)生率P.McCarleyP,WingardRL,Shuretal.KidneyInt60: