兒童重癥呼吸道流行性感冒病毒感染2024（全文）

兒童重癥呼吸道流行性感冒病毒感染2024(全文)性。流感多為自限性，但5%～10%的住院患者因呼吸衰竭需ICU治療，全球每年約65萬人因重癥流感死亡[1-2]。本文就兒童重癥呼吸道流感肺損傷，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistress性支氣管炎等[7]。流感病毒感染引起的重癥肺炎合并ARDS是兒童流2.2合并感染比例為11%～35%[8]。肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌最常見[9],其蓋假單胞菌[13]。2.2.2合并曲霉菌感染IAPA)于1952年首次報道[14]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，曲霉菌已成為重癥金黃色葡萄球菌[12]。IAPA的診斷時間常在流感確診后2～3d[15]。病死率高達(dá)51%,顯著高于單純重癥流感患者的病死率(約28%)[15]。占比相對低[17]。半乳甘露聚糖(galactoma唑7d后，IAPA的發(fā)生率與非預(yù)防組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。對病毒感染[23]。同樣，2021至2022年美國流感流行期間，約6%流感住院患兒合并SARS-CoV-2感染[24]。另一項納入30篇關(guān)于新型冠15.5%的患者合并甲型流感病毒感染[22]。這些研究結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了3流感的診斷檢測標(biāo)本核酸檢測更為準(zhǔn)確?？乖瓩z測的靈敏度較低(不能單憑陰性結(jié)果排除流感的可能性[27]。在流感流行季節(jié)，如5歲以4治療進(jìn)展7,28]。目前，兒童常用的抗流感病毒藥物包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑和用量見表1[29]。DrugAdministration,FDA)和我國國家藥品監(jiān)督管理局(National(EuropeanMedicinesAgency,EMA)批準(zhǔn)用于6個月以上需住院治療的重癥流感患兒，劑量為6個月～6歲，14mg/(kg·次),2次/d;6～18歲，12mg/(kg·次),2次/d,最大劑量600mg[31]。感患兒[32];但2017年9月，F(xiàn)DA僅批準(zhǔn)其用于2歲以上兒童，2021證、年齡和藥物劑量與我國2020版流感診療方案[4]存在差異。但目前缺乏關(guān)于帕拉米韋對重癥流感療效的數(shù)據(jù)支持[33],需臨床研究評估其韋相當(dāng)，在改善乙型流感癥狀方面優(yōu)于奧司他韋，對NAIs耐藥毒株在內(nèi)的甲型和乙型流感病毒均有抑制作用[35]。在我國，瑪巴洛沙韋獲批用于5歲以上兒童單純性甲型、乙型流感和12歲以上存在流感相關(guān)并發(fā)癥高風(fēng)險的流感患兒。日本和EMA已批準(zhǔn)其用于1歲及以上人群的無并發(fā)癥流感治療和流感暴露后預(yù)防(推薦劑量10～20kg:10mg;20～40kg:20mg;≥40kg:40mg)[36]。當(dāng)前尚缺乏瑪巴洛沙韋治療重癥流感的數(shù)據(jù)支持，不推薦單獨用于免疫功能低下或重癥流感患者的治療[7,4.1.3抗病毒藥物的選擇方案[37]。對于重癥患者，口服或鼻飼標(biāo)準(zhǔn)劑量的奧司他韋也能實現(xiàn)目標(biāo)血藥濃度[38]。由于缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)顯示扎那米韋、瑪巴洛沙韋和帕拉作為疑似或確診流感住院患者的常規(guī)用藥[29]。英國衛(wèi)生安全機(jī)構(gòu)建議，針對免疫功能低下患者，抗流感藥物需考慮當(dāng)優(yōu)勢株為甲型H1N1pdm09,耐藥風(fēng)險較高[39]。發(fā)表的10項研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧提示，尚未發(fā)現(xiàn)雙倍劑量的奧司他韋較標(biāo)準(zhǔn)劑量能帶來更多的臨床獲益[40]?？沽鞲胁《警煶桃话銥?d。但程至10d或更長[41]。目前尚未確定流感危重患者抗病毒的最佳療程，4.1.4抗病毒藥物耐藥隨著抗流感病毒藥物的廣泛使用，耐藥問題日益凸顯。2014至2015年，世界衛(wèi)生組織對西太平洋、北美洲、歐洲地區(qū)13312份流感病毒分離株中94%的毒株進(jìn)行了耐藥檢測(奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋和拉尼米韋),結(jié)果顯示0.5%(n=68)流感病毒株對NAIs耐藥[42]。流感病毒PA亞基突變可導(dǎo)致瑪巴洛沙韋敏感性下降，這種現(xiàn)象已在免疫常的流感患者中觀察到[43-44],盡管檢出率較低(2018至2019年流行季為0.5%,2019至2020年流行季為0.1%)[45]。我國自2023年10月2日起開展的流感病毒耐藥性監(jiān)測顯示：僅1株甲型(H1N1)pdm09亞型流感毒株對NAIs敏感性明顯降低，其余甲型和乙型流感毒株對NAIs和聚合酶抑制劑均保持敏感性[46]?？傮w來看，NAIs耐藥和瑪巴洛沙韋的敏感性減低現(xiàn)象在流感病毒中一直處于較低水4.1.5抗病毒藥物的聯(lián)合用藥重癥流感仍有一定的病死率，一些專家提出外研究和動物模型曾顯示聯(lián)合應(yīng)用兩種NAIs可能具有協(xié)同作用[47],薦重癥患兒聯(lián)合應(yīng)用NAIs。應(yīng)[48]。一項涉及25個國家、124個中心的重癥流感住院患者隨機(jī)、雙盲研究顯示，盡管瑪巴洛沙韋聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量NAIs在臨床結(jié)果上并未顯著優(yōu)于NAIs單藥治療組，但聯(lián)合組在病毒滴度下降和清除時間方面顯示出一定優(yōu)勢[49];該研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療似乎減少了治療過程中奧司他4.2糖皮質(zhì)激素目前仍然缺乏糖皮質(zhì)激素對重癥流感肺炎患者預(yù)后影響的高質(zhì)量隨機(jī)對者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的效果[8]。多項研究表明，糖皮質(zhì)激素在降低ICU而可能增加院內(nèi)感染的風(fēng)險?；谶@些結(jié)果，2018年美國感染病學(xué)會發(fā)布的流感指南推薦：除非存在明確的臨床指征流感病例[25]。4.3呼吸支持兒可能進(jìn)展至ARDS。存在低氧血癥者，應(yīng)及時予適宜的氧療。輕癥者早期使用無創(chuàng)呼吸支持(noninvasiveventilation,NIV)或經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flownasa通氣。但一項大型多中心觀察性研究顯示，在1898例因流感病毒感染發(fā)生呼吸衰竭的ICU患者中，NIV通氣失敗率高達(dá)56.8%,且NIV通氣失敗后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的患者病死率高于初始就接受有創(chuàng)通氣的患者(38.4%比31.3%,P