醫(yī)學(xué)教材 2020困難氣道學(xué)會(huì)成人清醒氣管插管指南

2020困難氣道學(xué)會(huì)成人清醒氣管插管指南困難面罩通氣：0.66-2.5%聲門(mén)上氣道氣道置入或通氣困難：0.5-4.7%困難氣管插管：1.9-10%面罩和通氣和氣管插管均困難：0.3-0.4%需要緊急FONA的發(fā)生率：0.002-0.07%（1:50,000-1:1400）緊急FONA和因氣道管理導(dǎo)致死亡的報(bào)告發(fā)生率分別為0.002–0.07%(1:50，000–1:1400)和0.0006–0.04%(1:180，000–1:2800）SADs在困難的氣道管理中的成功率低至65%前言[1]清醒氣管插管(ATI)成功率高，風(fēng)險(xiǎn)低，是可預(yù)測(cè)困難氣道氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)；在應(yīng)對(duì)可預(yù)料的困難氣道中，清醒氣管插管成功率高，安全性好，但在臨床工作中卻未充分使用；在英國(guó)，ATI僅用于0.2%的氣管插管[1]。前言概述原因清醒氣管內(nèi)插管（ATI）的成功率和安全性均較高，但在預(yù)計(jì)困難氣道患者中的使用率較低；目的是一份旨在支持ATI決策、準(zhǔn)備和實(shí)踐操作的綜合性文件，以改其實(shí)施的門(mén)檻，有助于減低AT善臨床操作；內(nèi)容ATI的適應(yīng)癥、流程設(shè)置、核查清單、氧合、氣道表面麻醉、鎮(zhèn)靜、氣道導(dǎo)管位置的確認(rèn)、并發(fā)癥、ATI插管失敗的處理等。概述一清醒氣管內(nèi)插管（ATI）是指將氣管導(dǎo)管置入清醒自主呼吸患者的氣道內(nèi)，最常選用支氣管軟鏡（ATI:TB）或者視頻喉鏡（ATI:VL）；二ATI被認(rèn)為是預(yù)期困難氣道患者管理的金標(biāo)準(zhǔn)，這一技術(shù)能確保在全麻誘導(dǎo)前確切的控制氣道，避免誘導(dǎo)后因困難氣道而導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后；三ATI在插管成功前能維持自主呼吸和氣道通暢，安全較高。其失敗率約為1-2%，但很少因?yàn)槭?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。困難氣道的預(yù)測(cè)存在不確定性，但是需要行ATI的患者存在一些共同的特征。適應(yīng)癥：頭頸部病變?nèi)鐞盒阅[瘤、既往手術(shù)或放療史、張口度小、頸部活動(dòng)受限、阻塞性睡眠呼吸暫停、病態(tài)肥胖和進(jìn)展性氣道壓迫等。當(dāng)可能存在困難氣道時(shí)應(yīng)考慮ATI?；颊邞?yīng)該禁食，未禁食的患者行ATI仍存在反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。ATI相對(duì)禁忌癥很少，如局麻藥過(guò)敏、氣道出血、患者不配合，但唯一的絕對(duì)禁忌癥是患者拒絕。適應(yīng)癥●良好的溝通取得患者的知情同意，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教和解釋?zhuān)黾踊颊咴诓僮鬟^(guò)程中的信心和配合度。☆需知清醒插管不能操之過(guò)急，應(yīng)在術(shù)前與外科醫(yī)生和護(hù)理人員等進(jìn)行充分溝通，避免因時(shí)間壓力而影響ATI的成功率。☆操作開(kāi)始前，小組成員應(yīng)制定ATI的路徑、方式、插管失敗的計(jì)劃等，對(duì)可能需要推遲操作和麻醉、FONA（頸前緊急氣道）或行高危全身麻醉等進(jìn)行明確的討論并獲得統(tǒng)一意見(jiàn)。流程●操作場(chǎng)地☆理想場(chǎng)地：手術(shù)室（設(shè)備齊全、人員充足）☆次選場(chǎng)地：ICU、急診室或麻醉誘導(dǎo)室（需要具備與手術(shù)室相同的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)）●監(jiān)護(hù)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳☆關(guān)于操作者或患者的理想體位尚無(wú)共識(shí)，但患者取坐位具有生理和解剖上的優(yōu)勢(shì)流程坐位仰臥位或半臥位流程——工作區(qū)域的人體工程學(xué)設(shè)置●插管路徑：考慮患者的解剖、病理生理改變、手術(shù)切口和預(yù)期拔管計(jì)劃等。e.g.張口受限-經(jīng)鼻插管顱底骨折-經(jīng)口插管●插管設(shè)備：采用視頻喉鏡（VL）行ATI的成功率和安全性與支氣管軟鏡（FB）相當(dāng)。應(yīng)在考慮患者因素、操作者的技巧和現(xiàn)有的設(shè)備條件等基礎(chǔ)上，決定采用哪一種設(shè)備插管。在復(fù)雜的臨床情況下，可以聯(lián)合使用VL和FB；表面麻醉良好的患者，也可以置入SAD作為ATI:FB的通路進(jìn)行插管。e.g.張口受限、舌體肥大、頸部活動(dòng)受限的患者，F(xiàn)B可能更適合氣道出血的患者，VL可能更適合流程●氣管導(dǎo)管：☆需考慮導(dǎo)管的型號(hào)（內(nèi)徑和外徑）、材料、長(zhǎng)度、前段的設(shè)計(jì)和材質(zhì)等。采用ATI:FB插管時(shí)，加強(qiáng)型前段可彎曲導(dǎo)管和插管型喉罩導(dǎo)管在插管的難易度、導(dǎo)管的推送（沿支氣管軟鏡進(jìn)行推送）、以及減輕喉部的機(jī)械刺激等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的聚氯乙烯（PVC）導(dǎo)管。因此不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的PVC導(dǎo)管。

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建議使用合適的最小外徑氣管導(dǎo)管，因?yàn)檫@可以減少損傷的發(fā)生率，建議將氣管插管斜面朝向后方。流程流程●建議在ATI期間補(bǔ)充氧氣，應(yīng)在患者到達(dá)時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行，并且在整個(gè)ATI過(guò)程中持續(xù)吸氧?！裨贏TI中，采用低流量（小于30L/min）供氧時(shí)低氧飽和（spO2≤90%）的發(fā)生率為12-16%，當(dāng)時(shí)用加溫濕化的高流量吸氧（HFNC）時(shí)，低氧飽和的發(fā)生率僅為0-1.5%。因此，建議對(duì)患者實(shí)施高流量經(jīng)鼻吸氧。吸氧●ATI的成功取決于有效的氣道表面麻醉。建議在鼻氣管插管前使用局部鼻血管收縮劑(A級(jí))?！窭嗫ㄒ蛟谛难茏饔煤腿矶拘缘确矫鎯?yōu)于其他局麻藥。采用丁卡因表面麻醉和收縮血管可出現(xiàn)中毒性心血管并發(fā)癥，而其在經(jīng)鼻氣管置管中的作用并不優(yōu)于利多卡因，因此不推薦使用丁卡因表面麻醉。苯腎上腺素與利多卡因聯(lián)合使用更合適(A級(jí))?！裢扑]氣道表面麻醉時(shí)利多卡因用量不應(yīng)超過(guò)9mg/kg。無(wú)論采用何種途徑給藥（區(qū)域麻醉或外科浸潤(rùn)），還必須考慮利多卡因的用藥總量?！衽c所有局麻操作一樣，應(yīng)高度警惕罕見(jiàn)的局麻藥毒性反應(yīng)，并做好相關(guān)培訓(xùn)、預(yù)案和急救藥物準(zhǔn)備（包括脂肪乳劑）。氣道表面麻醉●現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦采用何種表面麻醉技術(shù)（噴壺逐步噴灑、經(jīng)氣道注射、霧化吸入）。因此有創(chuàng)給藥技術(shù)應(yīng)留給具有專(zhuān)門(mén)經(jīng)驗(yàn)的操作者使用?！窭嗫ㄒ蚩伸F化吸入，但其吸收存在差異；因此常通過(guò)使用較大劑量來(lái)補(bǔ)償此種個(gè)體差異。研究證實(shí)，較低濃度利多卡因的作用與較高濃度相同，但較高濃度可能奇效更快。●無(wú)論采用何種技術(shù)，開(kāi)始進(jìn)行氣道內(nèi)操作前均應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)的方法測(cè)試表面麻醉的效果，如軟吸痰管或Yankauer吸痰器?！裨贏TI的操作過(guò)程中，不強(qiáng)制推薦常規(guī)使用抗膽堿類(lèi)藥物。僅有有限的證據(jù)支持它們?cè)贏TI中使用，但麻醉狀態(tài)下的患者使用后可能改善纖支鏡操作的視野。若需使用，應(yīng)在ATI操作前40-60min肌注，以使操作開(kāi)始時(shí)作用達(dá)到高峰。藥物選擇●證據(jù)顯示無(wú)需鎮(zhèn)靜即可安全有效地進(jìn)行ATI。但鎮(zhèn)靜可以減少患者的焦慮與不適，并增加患者對(duì)操作的耐受性。因此對(duì)于有鎮(zhèn)靜需求，指南建議謹(jǐn)慎使用“最小鎮(zhèn)靜”?！褡钚℃?zhèn)靜：最好的狀態(tài)是患者安靜、配合，能對(duì)言語(yǔ)指令做出正常反應(yīng)，且氣道、自主通氣和心血管功能等均不受影響。●鎮(zhèn)靜藥物會(huì)產(chǎn)生很多作用，可能是所期望的（如遺忘）或者有害的（鎮(zhèn)靜過(guò)度）。鎮(zhèn)靜●鎮(zhèn)靜過(guò)度及其造成的呼吸抑制、氣道失控、低氧、誤吸和血流動(dòng)力學(xué)紊亂等不良反應(yīng)，因此由單獨(dú)的麻醉醫(yī)師來(lái)進(jìn)行操作、監(jiān)測(cè)和滴定鎮(zhèn)靜藥變得十分必要?！袢鸱姨岷陀颐劳羞涠ㄓ糜贏TI時(shí)，患者滿(mǎn)意度較高，并且過(guò)度鎮(zhèn)靜和氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)較低?！褡鳛閱我挥盟?，丙泊酚發(fā)生鎮(zhèn)靜過(guò)度，咳嗽和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)要高于瑞芬太尼，因此這種情況下不建議使用。●聯(lián)合用藥時(shí)，瑞芬太尼和咪達(dá)唑侖的作用都可被拮抗，因此適用，但應(yīng)了解此時(shí)鎮(zhèn)靜過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)增加。●鎮(zhèn)靜不應(yīng)作為表面麻醉效果不佳時(shí)的替代方案。鎮(zhèn)靜瑞芬太尼和右美托咪啶用于ATI時(shí)，患者滿(mǎn)意度高，過(guò)度鎮(zhèn)靜和氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)低，單一藥物策略對(duì)于非專(zhuān)家來(lái)說(shuō)是最安全的，異丙酚風(fēng)險(xiǎn)比瑞芬太尼高。藥物選擇●清醒氣管內(nèi)插管可能導(dǎo)致氣管內(nèi)插管位置不正確，包括咽部、食道或支氣管內(nèi)插管。2.3%的ATI:FB和4.9%的ATI:VL可能出現(xiàn)氣管導(dǎo)管誤入食道內(nèi)?！駥?duì)于肺部機(jī)械通氣的患者，二氧化碳描記圖在識(shí)別氣管內(nèi)插管中的準(zhǔn)確性和特異性均為100%。但對(duì)于自主呼吸的患者，氣管導(dǎo)管置于聲門(mén)上或支氣管內(nèi)時(shí)，仍可能出現(xiàn)二氧化碳描記圖。因此，需要采用雙重檢查的方式確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置。1、采用ATI:FB查看氣管內(nèi)腔，采用ATI:VL明視氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)，以確認(rèn)導(dǎo)管位置2、采用二氧化碳描記儀排除食管內(nèi)置管的可能確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置我們的經(jīng)驗(yàn)1仔細(xì)評(píng)估、充分溝通2常規(guī)抗膽堿藥物，提前30min給藥3充分的鼻腔準(zhǔn)備：麻黃堿、利多卡因、腎上腺素、潤(rùn)滑油4完善的表面麻醉：A：麻醉舌咽神經(jīng)

含漱2-4%利多卡因來(lái)；B：麻醉喉上神經(jīng)

環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)2%利多卡因2-3ml或視頻喉鏡聯(lián)合喉麻管或纖維支氣管鏡聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管?chē)娚渎曢T(mén)上及梨狀隱窩；C：麻醉喉返神經(jīng)

環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)2%利多卡因2-3ml或纖維支氣管鏡聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管?chē)娚錃夤軆?nèi)。●ATI嘗試失?。阂馔獾貙⒅夤苘涚R、視頻喉鏡或氣管導(dǎo)管從患者氣道內(nèi)移除?！裼蠥TI指征的患者在多次插管?chē)L試后出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，如氣道水腫、氣道梗阻、出血和ATI失敗等。☆因此在第一次嘗試前，操作者應(yīng)確保sTOP已達(dá)到最佳狀態(tài)