城鎮(zhèn)燃?xì)馓厥庾鳂I(yè)安全作業(yè)票的管理、樣式

附錄A安全作業(yè)票的管理A.0.1安全作業(yè)票的區(qū)分有分級的特殊作業(yè)，安全作業(yè)票應(yīng)根據(jù)特殊作業(yè)的等級以明顯標(biāo)記加以區(qū)分。A.0.2安全作業(yè)票的辦理、審批和使用1安全作業(yè)票的辦理、審批（會簽）、審批部門（人）的內(nèi)容如表A.0.2所示；表A.0.2安全作業(yè)票的辦理和審批的權(quán)限安全作業(yè)票種類辦理部門審核或會簽審批部門（人）動火安全作業(yè)票特級動火作業(yè)所在單位安全管理部門分管安全及以上領(lǐng)導(dǎo)一級動火作業(yè)生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門/安全管理部門生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人/安全管理部門負(fù)責(zé)人二級動火作業(yè)/所在單位負(fù)責(zé)人有限空間安全作業(yè)票/所在單位負(fù)責(zé)人盲板抽堵安全作業(yè)票/所在單位負(fù)責(zé)人高處安全作業(yè)票一級高處作業(yè)/所在單位負(fù)責(zé)人二級、三級高處作業(yè)生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門/安全管理部門生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人/安全管理部門負(fù)責(zé)人四級高處作業(yè)安全管理部門分管安全及以上領(lǐng)導(dǎo)吊裝安全作業(yè)票一級吊裝作業(yè)生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門/安全管理部門生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人/安全管理部門負(fù)責(zé)人二級、三級吊裝作業(yè)/所在單位負(fù)責(zé)人臨時(shí)用電安全作業(yè)票/所在單位負(fù)責(zé)人動土安全作業(yè)票三級動土作業(yè)/所在單位負(fù)責(zé)人二級動土作業(yè)生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門/安全管理部門生產(chǎn)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人/安全管理部門負(fù)責(zé)人一級動土作業(yè)安全管理部門分管安全及以上領(lǐng)導(dǎo)管網(wǎng)升壓安全作業(yè)票安全管理部門分管安全及以上領(lǐng)導(dǎo)說明：1所在單位指的是城鎮(zhèn)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位的門站、瓶組站、調(diào)壓站及燃?xì)鈸岆U(xiǎn)隊(duì)等；2安全作業(yè)票的審核或會簽人員根據(jù)城鎮(zhèn)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位具體管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況參照執(zhí)行；3一級高處作業(yè)還包括在坡度大于45°的斜坡上面實(shí)施的高處作業(yè)；4二級、三級高處作業(yè)還包括下列情形的高處作業(yè)：1）在升降（吊裝）口、坑、井、池、溝、洞等上面或附近進(jìn)行的高處作業(yè)；2）在易燃、易爆、易中毒、易低溫灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動設(shè)備附近進(jìn)行的高處作業(yè)；3）在無平臺、無護(hù)欄的儲罐等設(shè)備容器、設(shè)備及架空管道上進(jìn)行的高處作業(yè)；4）在儲罐等設(shè)備內(nèi)進(jìn)行的高處作業(yè)。5四級高處作業(yè)還包括下列情形的高處作業(yè)：1）在高溫或低溫環(huán)境下進(jìn)行的異溫高處作業(yè)；2）在降雪時(shí)進(jìn)行的雪天高處作業(yè)；3）在降雨時(shí)進(jìn)行的雨天高處作業(yè)；4）在室外完全采用人工照明進(jìn)行的夜間高處作業(yè)；5）在接近或接觸帶電體條件下進(jìn)行的帶電高處作業(yè)；6）在無立足點(diǎn)或無牢靠立足點(diǎn)的條件下進(jìn)行的懸空高處作業(yè)。6.吊裝質(zhì)量小于10t的作業(yè)可不辦理《吊裝安全作業(yè)票》，但應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，確保措施可靠。7.停氣（輸）帶氣接駁和不停輸帶氣接駁作業(yè)涉及動火作業(yè)、有限空間作業(yè)等其他特殊作業(yè)時(shí)，除了進(jìn)行危險(xiǎn)、有害因素辨識外，還應(yīng)辦理相應(yīng)的作業(yè)審批手續(xù)。2安全作業(yè)票實(shí)行一個(gè)作業(yè)點(diǎn)、一個(gè)作業(yè)周期內(nèi)同一作業(yè)內(nèi)容一張《安全作業(yè)票》的管理方式；3安全作業(yè)票不應(yīng)隨意涂改和轉(zhuǎn)讓、不應(yīng)變更作業(yè)內(nèi)容、擴(kuò)大使用范圍、轉(zhuǎn)移作業(yè)部位或異地使用；4作業(yè)內(nèi)容變更，作業(yè)范圍擴(kuò)大、作業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)移或超過有效期限，以及作業(yè)條件、作業(yè)環(huán)境條件或工藝條件改變時(shí)，應(yīng)重新辦理安全作業(yè)票；5動火作業(yè)分級，建議城鎮(zhèn)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位可結(jié)合本單位實(shí)際合理細(xì)化動火作業(yè)等級。A.0.3安全作業(yè)票的有效期限1特級動火作業(yè)和一級動火作業(yè)的《動火安全作業(yè)票》有效期宜在8h內(nèi)；二級動火作業(yè)的《動火安全作業(yè)票》有效期不應(yīng)超過72h；2《有限空間安全作業(yè)票》有效期不應(yīng)超過24h；3臨時(shí)用電時(shí)間一般不超過15天，特殊情況不應(yīng)超過30天。A.0.4安全作業(yè)票保存城鎮(zhèn)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)妥善保存安全作業(yè)票，安全作業(yè)票應(yīng)至少保存一年。作業(yè)過程影像記錄應(yīng)至少留存一個(gè)月。安全作業(yè)票的持有及保存見表A.0.4。表A.0.4安全作業(yè)票的持有及保存的內(nèi)容安全作業(yè)票種類持有及保存情況第一聯(lián)第二聯(lián)第三聯(lián)（存檔）動火安全作業(yè)票特級和一級動火監(jiān)護(hù)人所在單位（動火人）安全管理部門二級動火所在單位（動火人）所在單位受限空間安全作業(yè)票所在單位負(fù)責(zé)人所在單位盲板抽堵安全作業(yè)票所在單位實(shí)施人所在單位高處安全作業(yè)票所在單位實(shí)施人所在單位吊裝安全作業(yè)票吊裝指揮所在單位臨時(shí)用電安全作業(yè)票所在單位（作業(yè)時(shí)）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）電氣管理部門動土安全作業(yè)票三級所在單位負(fù)責(zé)人所在單位二級所在單位負(fù)責(zé)人所在單位專業(yè)部門一級所在單位負(fù)責(zé)人安全管理部門管網(wǎng)升壓安全作業(yè)票所在單位負(fù)責(zé)人所在單位說明：1安全作業(yè)票的持有及保存部門根據(jù)城鎮(zhèn)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位具體管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況參照執(zhí)行；2上表中的所在單位是指城鎮(zhèn)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位的門站、瓶組站、調(diào)壓站及燃?xì)鈸岆U(xiǎn)隊(duì)等。

附錄B安全作業(yè)票的樣式B.0.1表B.0.2～表B.0.9提供了動火作業(yè)、有限空間作業(yè)、盲板抽堵作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)、動土作業(yè)、管網(wǎng)升壓等特殊作業(yè)安全作業(yè)票參考樣式，各城鎮(zhèn)燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際進(jìn)行補(bǔ)充完善。B.0.2動火作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.2。表B.0.2動火安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時(shí)間年月日時(shí)分動火實(shí)施作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人屬地基層單位動火部位動火級別□特級□一級□二級作業(yè)內(nèi)容關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號動火人及證書編號取樣分析時(shí)間時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分代表性氣體取樣位置及分析結(jié)果動火分析負(fù)責(zé)人風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分動火現(xiàn)場安全檢查項(xiàng)目確認(rèn)人落實(shí)情況確認(rèn)人簽名1.動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清洗干凈，吹掃或水洗置換合格，達(dá)到動火條件動火監(jiān)護(hù)人2.與動火設(shè)備相連接的所有管線已斷開，加盲板（）塊，未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板動火現(xiàn)場安全檢查項(xiàng)目確認(rèn)人落實(shí)情況確認(rèn)人簽名3.動火點(diǎn)周圍及附近的孔洞、窖井、地溝、水封設(shè)施、污水井等已清除易燃物并已采取覆蓋、鋪沙等手段進(jìn)行隔離動火監(jiān)護(hù)人4.儲罐區(qū)動火點(diǎn)同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的儲罐未進(jìn)行排放和取樣作業(yè)5.高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施，作業(yè)人員佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備6.在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7.乙炔氣瓶直立放置，已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應(yīng)小于10m，兩氣瓶相互間距不應(yīng)小于5m8.現(xiàn)場配備滅火器（）臺，滅火毯（）塊，消防水帶（）條9.電焊機(jī)所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10.動火點(diǎn)周圍規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學(xué)品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)作業(yè)11.動火點(diǎn)30m內(nèi)垂直空間未排放可燃?xì)猓?5m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火點(diǎn)下方未同時(shí)進(jìn)行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12.已開展作業(yè)危害分析，制定相應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13.用于連續(xù)檢測的移動式可燃?xì)怏w檢測儀已配備到位14.配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級別滿足安全要求15.其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票，作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)立警戒區(qū)16.動火作業(yè)人員是否持證上崗17.其他安全防護(hù)措施18.設(shè)備是否同意交出動火設(shè)備工藝交出負(fù)責(zé)人動火現(xiàn)場安全檢查項(xiàng)目確認(rèn)人落實(shí)情況確認(rèn)人簽名19.工藝是否同意交出動火設(shè)備工藝交出負(fù)責(zé)人20.施工完后火種及其他隱患已被清除動火監(jiān)護(hù)人交底人接受交底人（作業(yè)人員）動火監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：

簽名：年月日時(shí)分所在單位意見：

簽名：年月日時(shí)分安全管理部門意見：

簽名：年月日時(shí)分動火審批人意見：

簽名：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收：屬地基層單位（完工后火種及其他隱患已被清除，場地清理干凈）

簽名：年月日時(shí)分B.0.3有限空間作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.3-1，有限空間進(jìn)出登記表見表B.0.3-2。表B.0.3-1有限空間安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時(shí)間年月日時(shí)分有限空間名稱有限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容實(shí)施作業(yè)的單位作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果氣體分析分析項(xiàng)目有毒有害氣體名稱可燃?xì)怏w名稱氧氣含量取樣分析時(shí)間分析部位分析人合格標(biāo)準(zhǔn)19.5%—21%（體積分?jǐn)?shù)）分析數(shù)據(jù)作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過有毒、可燃物料的有限空間，所有與有限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，落實(shí)盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板2盛裝過有毒、可燃物料的有限空間、設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮3設(shè)備通風(fēng)孔已打開進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧4轉(zhuǎn)動設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌5有限空間內(nèi)部已具備進(jìn)入作業(yè)條件，易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動工具符合作業(yè)安全要求6有限空間進(jìn)出口通道暢通，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物7盛裝過可燃有毒液體、氣體的有限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚(yáng)塵的設(shè)備已停止揚(yáng)塵9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個(gè)體防護(hù)裝備，清楚有限空間內(nèi)存在的危險(xiǎn)因素序號安全措施是否涉及確認(rèn)人11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場已配備應(yīng)急用沖洗水12有限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備13有限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日時(shí)分所在單位意見：簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收：簽字：年月日時(shí)分表B.0.3-2有限空間進(jìn)出登記表編號：屬地基層單位簽發(fā)日期年月日施工單位作業(yè)位置許可證編號監(jiān)護(hù)人人員出入登記工器具出入登記姓名進(jìn)入時(shí)間簽字出來時(shí)間簽字進(jìn)入出來名稱數(shù)量名稱數(shù)量B.0.4盲板抽堵作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.4。表B.0.4盲板抽堵安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位實(shí)施作業(yè)單位作業(yè)類別□堵盲板口抽盲板設(shè)備、管道名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實(shí)際作業(yè)開始時(shí)間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號盲板位置圖（可另附圖）及編號：編制人：年月日作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓或微正壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個(gè)體防護(hù)裝備3火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具4火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場所的氣體管道，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施8同一管道上未同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票序號安全措施是否涉及確認(rèn)人10作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)11其他安全措施安全交底人接受交底人所在單位意見：簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收：簽字：年月日時(shí)分B.0.5高處作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.5。表B.0.5高處安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時(shí)間年月日時(shí)分作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度高處作業(yè)級別□一級（2m—5m（含））□二級（5m—15m（含））□三級（15m—30m（含））□四級（＞30m）實(shí)施作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人作業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求序號安全措施是否涉及確認(rèn)人3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空氣呼吸器或面罩備用4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩5現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施7梯子、繩子符合安全規(guī)定8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負(fù)荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1130m以上高處作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具12作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票15其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日時(shí)分所在單位意見：簽字：年月日時(shí)分審核部門意見：簽字：年月日時(shí)分審批部門意見：簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收：簽字：年月日時(shí)分B.0.6吊裝作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.6。表B.0.6吊裝安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位實(shí)施作業(yè)的單位作業(yè)申請時(shí)間年月時(shí)分吊裝地點(diǎn)吊具名稱吊物內(nèi)容吊裝作業(yè)人司索人監(jiān)護(hù)人指揮人員吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級別（三級<40t，二級40t≦m≦100t，一級m>100t）風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)2吊裝場所如有含危險(xiǎn)物料的設(shè)備、管道時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，對設(shè)備、管道采取有效防護(hù)措施，必要時(shí)停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)裝備4已對起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅(jiān)守崗位，統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)7吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，保持安全距離8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)9吊物捆扎堅(jiān)固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機(jī)安全裝置靈活好用序號安全措施是否涉及確認(rèn)人11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書12地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)13起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施15作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路17在爆炸危險(xiǎn)場所內(nèi)的作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票20其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見：

簽名：年月日所在單位意見：

簽名：年月日審核部門意見：簽字：年月日審批部門意見：簽字：年月日屬地基層單位意見：

簽名：年月日完工驗(yàn)收：

簽名：年月日B.0.7臨時(shí)用電作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.7。表B.0.7臨時(shí)用電安全作業(yè)票編號：作業(yè)申請單位作業(yè)申請時(shí)間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容電源接入點(diǎn)及許可用電功率工作電壓用電設(shè)備名稱及額定功率監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人電工證號電工證號關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場所）分析時(shí)間時(shí)分時(shí)分時(shí)分分析點(diǎn)可燃?xì)怏w檢測結(jié)果分析人作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3上級開關(guān)已斷電、加鎖，掛安全警示標(biāo)牌4臨時(shí)用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線5臨時(shí)用電線路如架高敷設(shè)，在作業(yè)現(xiàn)場敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5m，跨越道路高度應(yīng)不低于5m6臨時(shí)用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻）根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機(jī)械損傷的區(qū)域，已采取防機(jī)械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施序號安全措施是否涉及確認(rèn)人7臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)采用裸線8暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時(shí)，已備好“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”等標(biāo)志樁，電纜埋深要求大于0.7m9現(xiàn)場臨時(shí)用配電盤、箱配備有防雨措施，可靠接地10臨時(shí)用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施11用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票13作業(yè)場所已進(jìn)行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求14其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日時(shí)分配送電單位意見：簽字：年月日時(shí)分完工驗(yàn)收：簽字：年月日時(shí)分B.0.8動土作業(yè)安全作業(yè)票見表B.0.8。表B.0.8動土安全作業(yè)票編號：申作業(yè)請單位作業(yè)申請時(shí)間年月日時(shí)分實(shí)施作業(yè)的單位作業(yè)級別□一級□二級□三級作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容監(jiān)護(hù)人作業(yè)負(fù)責(zé)人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，附簡圖）：簽字：年月日時(shí)分風(fēng)險(xiǎn)辨識結(jié)果作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心7現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備必要的個(gè)人防護(hù)裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2m，已按照有限空間作業(yè)要求采取了措施10作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場所，需要動火時(shí)已辦理了動火證11動土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向?qū)嵤┳鳂I(yè)的單位交底并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具12深度大于1.0m時(shí)，人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道13動土范圍內(nèi)無障礙物，已在總圖上做標(biāo)記14開挖深度超過3.0m（含3.0m）的溝槽或基坑已編制專項(xiàng)施工方案并已內(nèi)部審核通過15開挖深度超過5.0m（含5.0m）的溝槽或基坑已編制專項(xiàng)施工方案并經(jīng)專家評審會通過16其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票17其他安全措施安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽字：