病歷書寫與管理規(guī)范

病歷書寫與管理規(guī)范一、總則1.1為了規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫和管理工作，提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全，特訂立本規(guī)范。1.2本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務人員的病歷書寫和管理工作。二、病歷書寫要求2.1病歷應使用規(guī)定的病歷本，每位患者應建立一份病歷。2.2病歷應填寫完整，包含以下內容：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計劃、醫(yī)生簽名和日期等。2.3病歷應使用規(guī)范、準確的醫(yī)學術語，避開使用縮寫和非標準化的詞語。2.4病歷應注明時間次序，對患者的治療過程進行記錄。2.5病歷應反映醫(yī)生與患者之間的溝通和溝通情況，記錄患者的主觀感受和醫(yī)生的分析推斷。2.6醫(yī)務人員應認真填寫每一頁的頁眉，包含患者姓名、住院號、科室、醫(yī)生姓名和日期。2.7病歷應具備辨識度和查閱便利性，書寫應工整、清楚，不得有涂改、劃改現(xiàn)象。2.8在病歷上不得顯現(xiàn)欠妥言辭和內容，不得涉及患者隱私和個人信息。三、病歷管理要求3.1每位醫(yī)務人員應對本身負責的病歷進行管理，并保證病歷的完整性和準確性。3.2患者病歷應依照患者姓名的首字母次序進行歸檔，確保病歷的查閱和整理方便。3.3病歷室應設置特地的負責人，負責病歷的歸檔、整理和保管工作。3.4病歷室應保持乾凈，定期清理過期病歷，確保病歷的安全存儲。3.5對于緊要病歷，應備份存檔，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。3.6病歷的查閱應經(jīng)過醫(yī)務科室主任的批準，并由專人陪伴，記錄查閱人、查閱時間和目的等信息。3.7發(fā)現(xiàn)病歷有缺漏或錯誤的情況，應及時進行增補和修改，并在病歷上注明修改的時間和內容。四、病歷審核要求4.1醫(yī)務科室應設立病歷審核員，負責對病歷的審核和質控工作。4.2病歷審核員應具備豐富的臨床經(jīng)驗和相關專業(yè)知識，能夠推斷病歷的合理性和準確性。4.3病歷審核員應及時審核病歷，并對審核結果進行記錄和分析，供應改進看法和建議。4.4病歷審核員應與醫(yī)務人員進行溝通和培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫和管理水平。4.5病歷審核員對于病歷中存在的問題和不規(guī)范的內容，應及時與醫(yī)務人員溝通，引導其進行修改和完善。五、病歷的保密性和安全性5.1醫(yī)務人員應嚴守患者的隱私權，確?；颊叩膫€人信息安全。5.2病歷室應設置安全門禁系統(tǒng)，限制未經(jīng)授權人員的進入。5.3涉及患者隱私的病歷料子應妥當保管，并限制查閱權。5.4醫(yī)務人員在處理病歷時，應保持機密性，不得隨便透露患者信息。5.5對于違反患者隱私保護的行為，將依法追究責任，并予以相應的紀律處分。六、病歷的電子化管理6.1醫(yī)院應推行病歷的電子化管理，提高信息化水平和工作效率。6.2病歷的電子化管理應符合相關法律法規(guī)和技術要求，確保數(shù)據(jù)的安全和可靠。6.3醫(yī)務人員應接受相關電子病歷管理的培訓，熟識系統(tǒng)的操作流程和使用方法。6.4電子病歷系統(tǒng)應具備權限管理功能，確保醫(yī)務人員在病歷管理中的合法性和安全性。6.5電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份和恢復工作應定期進行，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。七、附則7.1本規(guī)范由醫(yī)務科室負責解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院領導審批后生效。7.2醫(yī)務人員應嚴格遵守本規(guī)范，并將病歷書寫和管理工作納入日常的職業(yè)行為和職業(yè)道德中。7.3對于違反本規(guī)范的行為，將依法追究責任，并予以相