病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范一、總則1.1為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)和管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全，特訂立本規(guī)范。1.2本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)和管理工作。二、病歷書(shū)寫(xiě)要求2.1病歷應(yīng)使用規(guī)定的病歷本，每位患者應(yīng)建立一份病歷。2.2病歷應(yīng)填寫(xiě)完整，包含以下內(nèi)容：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)生簽名和日期等。2.3病歷應(yīng)使用規(guī)范、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避開(kāi)使用縮寫(xiě)和非標(biāo)準(zhǔn)化的詞語(yǔ)。2.4病歷應(yīng)注明時(shí)間次序，對(duì)患者的治療過(guò)程進(jìn)行記錄。2.5病歷應(yīng)反映醫(yī)生與患者之間的溝通和溝通情況，記錄患者的主觀感受和醫(yī)生的分析推斷。2.6醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)每一頁(yè)的頁(yè)眉，包含患者姓名、住院號(hào)、科室、醫(yī)生姓名和日期。2.7病歷應(yīng)具備辨識(shí)度和查閱便利性，書(shū)寫(xiě)應(yīng)工整、清楚，不得有涂改、劃改現(xiàn)象。2.8在病歷上不得顯現(xiàn)欠妥言辭和內(nèi)容，不得涉及患者隱私和個(gè)人信息。三、病歷管理要求3.1每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)本身負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行管理，并保證病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.2患者病歷應(yīng)依照患者姓名的首字母次序進(jìn)行歸檔，確保病歷的查閱和整理方便。3.3病歷室應(yīng)設(shè)置特地的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)病歷的歸檔、整理和保管工作。3.4病歷室應(yīng)保持乾凈，定期清理過(guò)期病歷，確保病歷的安全存儲(chǔ)。3.5對(duì)于緊要病歷，應(yīng)備份存檔，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。3.6病歷的查閱應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科室主任的批準(zhǔn)，并由專(zhuān)人陪伴，記錄查閱人、查閱時(shí)間和目的等信息。3.7發(fā)現(xiàn)病歷有缺漏或錯(cuò)誤的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)和修改，并在病歷上注明修改的時(shí)間和內(nèi)容。四、病歷審核要求4.1醫(yī)務(wù)科室應(yīng)設(shè)立病歷審核員，負(fù)責(zé)對(duì)病歷的審核和質(zhì)控工作。4.2病歷審核員應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，能夠推斷病歷的合理性和準(zhǔn)確性。4.3病歷審核員應(yīng)及時(shí)審核病歷，并對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行記錄和分析，供應(yīng)改進(jìn)看法和建議。4.4病歷審核員應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)和管理水平。4.5病歷審核員對(duì)于病歷中存在的問(wèn)題和不規(guī)范的內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，引導(dǎo)其進(jìn)行修改和完善。五、病歷的保密性和安全性5.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)守患者的隱私權(quán)，確保患者的個(gè)人信息安全。5.2病歷室應(yīng)設(shè)置安全門(mén)禁系統(tǒng)，限制未經(jīng)授權(quán)人員的進(jìn)入。5.3涉及患者隱私的病歷料子應(yīng)妥當(dāng)保管，并限制查閱權(quán)。5.4醫(yī)務(wù)人員在處理病歷時(shí)，應(yīng)保持機(jī)密性，不得隨便透露患者信息。5.5對(duì)于違反患者隱私保護(hù)的行為，將依法追究責(zé)任，并予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。六、病歷的電子化管理6.1醫(yī)院應(yīng)推行病歷的電子化管理，提高信息化水平和工作效率。6.2病歷的電子化管理應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)要求，確保數(shù)據(jù)的安全和可靠。6.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)電子病歷管理的培訓(xùn)，熟識(shí)系統(tǒng)的操作流程和使用方法。6.4電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理功能，確保醫(yī)務(wù)人員在病歷管理中的合法性和安全性。6.5電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工作應(yīng)定期進(jìn)行，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。七、附則7.1本規(guī)范由醫(yī)務(wù)科室負(fù)責(zé)解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后生效。7.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)范，并將病歷書(shū)寫(xiě)和管理工作納入日常的職業(yè)行為和職業(yè)道德中。7.3對(duì)于違反本規(guī)范的行為，將依法追究責(zé)任，并予以相