白球FAB及咯血疾病知識

蘇州恒瑞醫(yī)療器械有限公司SuzhouHengruiMedicalDevicesCo.,ltd咯血基礎(chǔ)知識&介入栓塞治療出血性疾病是因創(chuàng)傷、各種血管性疾病與腫瘤等引起直接危及患者生命的兇險疾病，臨床致死率高。正常成人全身血液總量約為4000-5000ml，當(dāng)失血量達20%時，會出現(xiàn)休克；如果達30%以上，不及時救治患者就會在短時間內(nèi)死亡，對于此類急性出血的患者，在局麻下進行的微創(chuàng)介入止血治療是首選，不用開刀，創(chuàng)傷小，且具備“快、準、穩(wěn)”的技術(shù)優(yōu)勢。大咯血產(chǎn)科出血創(chuàng)傷出血婦科出血腹部外科術(shù)后出血出血性疾病肝癌破裂出血門脈高壓性消化道出血凝血功能障礙性出血主動脈夾層出血蛛網(wǎng)膜下腔出血非門脈高壓性消化道出血目錄CONTENTS認識肺和支氣管咯血的基礎(chǔ)知識支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）040102038spheresFAB0401認識肺和支氣管鼻腔口腔口牙齒舌頭頜會厭咽口咽鼻咽喉咽喉氣管食管食管呼吸道支氣管：氣管發(fā)出的各級分支；左、右主支氣管即為支氣管的一級分支（氣管在第4胸椎體下緣分叉形成）氣管9.71-10.31cm長：1.9-2.1cm

外徑：1.4-1.5cm粗而直，走行較直，故異物多進入右主支氣管細而長，斜行長：4.5-4.8cm

外徑：1.3-1.4cm支氣管肺表面：漿膜（胸膜臟層），漿膜深入肺內(nèi)，將肺分成許多小葉肺組織肺肺實質(zhì)：支氣管樹+肺泡

肺間質(zhì)：結(jié)締組織+血管+淋巴管+神經(jīng)（功能性）（支持性）*支氣管樹：主支氣管在肺內(nèi)的各級分支呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡肺呼吸部肺呼吸部：①功能：完成換氣玏能②各部的共同特點：都有肺泡連著少量肺泡與大量肺泡相連支氣管樹的終末部分,成人每側(cè)肺內(nèi)有3~4億個肺泡，總表面積可達140m2

由幾個肺泡圍成肺泡是由單層上皮細胞構(gòu)成的半球狀囊泡。肺中的支氣管經(jīng)多次反復(fù)分枝成無數(shù)細支氣管，它們的末端膨大成囊，囊的四周有很多突出的小囊泡，即為肺泡。新鮮氧氣會通過肺泡進入肺毛細血管，進行氧合作用，使血液中的氧氣含量升高，將靜脈血變?yōu)楹踟S富的動脈血，并隨著血液循環(huán)輸送到全身各處全身代謝產(chǎn)生的二氧化碳進入肺毛細血管周圍，通過彌散進入肺泡，由氣管支氣管排出體外肺泡是肺部氣體交換的主要部位肺A支氣管A肺V肺的雙重供血右心室肺動脈cap肺靜脈左心房功能血管與肺泡進行氣體交換胸主動脈/肋間后動脈支氣管動脈cap支氣管靜脈營養(yǎng)血管營養(yǎng)導(dǎo)氣部各段管壁組織肺循環(huán)-95%、低壓系統(tǒng)體循環(huán)-5%、高壓系統(tǒng)支氣管動脈（BA）起源①胸主動脈②肋間后動脈多起自第3肋間后動脈①第4-6胸椎(T4-T6)平面②前壁或右側(cè)壁供應(yīng)脊髓支氣管動脈（BA）直徑支氣管動脈直徑1~2mm（一般≤1.5mm）供應(yīng)支氣管動脈除供應(yīng)各級支氣管的血液外，在肺門處形成廣泛的交通網(wǎng)，還供應(yīng)氣管、食管、縱膈淋巴結(jié)、肺動脈、心包、主動脈弓和胸主動脈上段管壁等組織的部分血液，并與脊髓前動脈交通。頸部胸部腰部脊髓動脈脊髓A來源椎動脈節(jié)段性動脈脊髓前動脈*1脊髓后動脈*2頸部胸部：肋間后動脈腰部（前、后根髓A）脊髓動脈*肋間后動脈發(fā)出的根髓動脈示意圖肋間后動脈脊髓后動脈脊髓前動脈根髓動脈前根髓動脈后根髓動脈前后脊髓動脈右支氣管動脈與肋間動脈共干迷走(異位)支氣管動脈（ABA）胸廓內(nèi)/內(nèi)乳動脈心包膈動脈甲狀頸干鎖骨下動脈頭臂干腹主動脈膈下動脈肋頸干主動脈弓升主動脈降主動脈椎動脈頸動脈冠狀動脈食管固有動脈胃左動脈腎動脈…定義：支氣管動脈約70-83.3%起源于降主動脈平T4-T6椎體之間；超出該范圍者稱為迷走/變異/異位支氣管動脈，其與支氣管伴行由肺門進入?yún)⑴c供血1523476迷走支氣管動脈（ABA）-上海市肺科醫(yī)院02咯血的基礎(chǔ)知識咯血(hemoptysis)小量：24h內(nèi)100mL中等量：24h內(nèi)100～500mL大量：24h內(nèi)＞500mL（或1次＞100mL）*咯血量的多少與疾病的嚴重程度不完全一致-咯血診治專家共識定義指喉以下呼吸道任何部位（氣管、支氣管或肺組織）出血經(jīng)口腔排出。

咯血量大咯血大咯血大咯血是臨床較為常見的危急癥狀，指一次性咯血量>100ml或者在24h內(nèi)咯血量>500ml也有指南將大咯血定義為任何危及生命以及可能導(dǎo)致氣道阻塞窒息的任何咯血量可引發(fā)諸如窒息、失血性休克等并發(fā)癥，有極高致死率，部分患者因支氣管擴張而導(dǎo)致咯血反復(fù)發(fā)作，咯血癥狀伴隨患者數(shù)年甚至數(shù)十年與消化道急性大出血相鑒別消化道內(nèi)（尤其是上消化道）短時間大量出血也會從咽喉部位大量排出，區(qū)別就在于消化道急性出血后往往是嘔血，而不是咯血大咯血咯血與嘔血-咯血診治專家共識咯血的發(fā)病機制支氣管擴張支氣管擴張是患者支氣管管腔不可逆性擴張、變形，由于解剖因素的影響支氣管擴張的患者支氣管管腔更易于病原菌定植。支氣管擴張的患者支氣管管腔更易于病原菌定植在炎癥、缺氧長期誘發(fā)下，機體分泌促血管生成因子來刺激支氣管血管的增殖，若支氣管黏膜表面小血管或支氣管動脈瘤破裂則會引起不同程度的咯血肺結(jié)核咯血的發(fā)病機制浸潤期病變肺組織在結(jié)核桿菌的長期刺激下，炎癥僅累及毛細血管，從而表現(xiàn)為少量咯血，如痰中帶血愈合期病變肺組織會發(fā)生纖維化，使得肺組織正常彈性回縮能力喪失，從而引發(fā)繼發(fā)性支氣管擴張咯血肺結(jié)核患者的病程往往較長且病變?nèi)菀桌奂靶啬ぃㄈ缃Y(jié)核性胸膜炎），文獻報道肺結(jié)核大咯血內(nèi)科保守治療死亡率為50%以上。長期慢性炎癥的刺激、肺組織破壞嚴重也會引起肺慢性空洞的形成，若空洞壁中的血管壁缺乏正常組織的支撐，逐漸形成真性或假性肺動脈、支氣管動脈瘤，一旦動脈瘤的破裂會造成致命性大咯血。肺結(jié)核的患者也更容易并發(fā)毀損肺及曲霉菌感染，在這些因素的作用下肺結(jié)核患者的死亡風(fēng)險顯著提高肺癌咯血的主要原因為惡性腫瘤生長速度快，破壞肺實質(zhì)肺癌組織對肺部的血管組織及支氣管動脈的長期浸潤腫瘤細胞分泌的促血管生長因子刺激新生血管不斷生成，新生側(cè)枝血管脆弱容易破裂以及晚期惡性腫瘤患者往往經(jīng)過放療或化療，機體凝血功能受到損傷引起出血。肺癌咯血的發(fā)病機制輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查-咯血診治專家共識胸部X線CTCTADSA實驗室檢查血常規(guī)、凝血時間紅細胞沉降率、抗結(jié)核抗體等肺部腫瘤標志物痰液檢查D-二聚體尿常規(guī)…-咯血診治專家共識：出血程度、肺膿腫…：結(jié)核病…：肺癌…：肺結(jié)核…：肺血栓栓塞…：血尿-流行性出血熱…影像學(xué)檢查胸部X線常規(guī)檢查，可檢出常見原發(fā)?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、肺腫瘤…-咯血診治專家共識CT胸部CT：可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細小病灶和隱匿性病灶，尤其是對肺癌、肺膿腫高分辨率CT：在診斷支氣管擴張、肺動靜脈瘺和肺癌引起的咯血有獨到之處增強CT：可進一步顯示肺血管結(jié)構(gòu)的改變，有助于發(fā)現(xiàn)出血部位，如肺血栓栓塞、肺動脈畸形等影像學(xué)檢查CTA（CT血管造影）高空間及時間分辨率同時顯示支氣管動脈、體循環(huán)動脈、肺動脈可三維重建定位責(zé)任血管來源、分布、走行成像時間短具有較高的檢出率及準確性安全、無創(chuàng)影像學(xué)檢查-CTA-實用臨床介入診療學(xué)第四版責(zé)任血管的DSA表現(xiàn)1.直接征象：對比劑外溢—少見外溢至血管周圍間質(zhì)而形成形態(tài)不規(guī)則的異常染色，甚至可顯示部分支氣管樹DSA是確認責(zé)任血管最直接、最重要的手段影像學(xué)檢查-DSA-實用臨床介入診療學(xué)第四版責(zé)任血管的DSA表現(xiàn)間接征象：供血動脈主干及分支增粗、紆曲、紊亂、染色、呈瘤樣擴張；血管增生，小分支異常擴張，分布呈網(wǎng)狀、叢狀或簇狀；支氣管動脈直徑>2mm（正?！?.5mm）體循環(huán)動脈與肺動脈、肺靜脈瘺(BPS)DSA是確認責(zé)任血管最直接、最重要的手段影像學(xué)檢查-DSA源自體循環(huán)：咯血的責(zé)任動脈支氣管動脈（90%）肋間后動脈胸廓內(nèi)動脈膈下動脈其他…NBSA（5%?）ABA（迷走BA）BA（支氣管動脈）源自肺循環(huán)：肺動脈（5%）非支氣管性體動脈（NBSA）定義：參與肺部病灶供血的支氣管動脈以外的其它體循環(huán)動脈別名：非支氣管性體循環(huán)側(cè)支(NBSA)、非支氣管體循環(huán)動脈供血(NSAS)見于：慢性遷延不愈的肺部疾病，沿增厚粘連的胸膜、韌帶進入肺實質(zhì)供血區(qū)別于ABA：①形態(tài)學(xué)上，其走行并不與支氣管平行②可通過肺韌帶和胸膜-實用臨床介入診療學(xué)第四版非支氣管性體動脈（NBSA）肋間后動脈鎖骨下動脈甲狀頸干胸廓內(nèi)/內(nèi)乳動脈腋動脈胸外側(cè)動脈胸背動脈膈下動脈肋頸干頭臂干肩胛下動脈食管固有動脈胃左動脈肝動脈……-上海市肺科醫(yī)院非支氣管性體動脈（NBSA）肺動脈供血肺動脈供血多見于Rasmussen動脈瘤和肺動靜脈畸形（PVAM）是在結(jié)核空洞基融上發(fā)展而成的肺動脈末梢假性動脈，也是一種出血來源，當(dāng)（A）BA和NBSA栓塞后仍控制不住出血，要注意肺動脈分支來源的出血病變BPS最早是由Tohru在大動脈炎患者的肺動脈造影與支氣管動脈造影中發(fā)現(xiàn)原因：體循環(huán)系統(tǒng)與肺循環(huán)系統(tǒng)是兩套獨立的系統(tǒng)，正常情況下兩個系統(tǒng)之間的吻合通道處于關(guān)閉狀態(tài)，由于體動脈系統(tǒng)的壓力遠遠高于肺動脈系統(tǒng)壓力，在異常病理情況下，異常增粗的BA及NBSA與肺動脈或肺靜脈之間出現(xiàn)異常吻合通道開放，進而引起體循環(huán)系統(tǒng)向肺循環(huán)系統(tǒng)進行供血文獻報道在很多大咯血的患者中均發(fā)現(xiàn)BPS的情況，BPS也是咯血復(fù)發(fā)的危險因素之一。體-肺循環(huán)分流（BPS）體-肺循環(huán)分流（BPS）肺A血流減少或需求量增加慢性肺感染、腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷及先天性心肺疾病…支氣管動脈擴張或直接交通增加肺循環(huán)血流量，導(dǎo)致BPS體-肺循環(huán)分流（BPS）BPS的介入干預(yù)徹底封閉瘺巢或瘺口，充分顯示NBSAs、盡量切斷所有供血動脈的血流對瘺巢的栓塞要注意有效性和安全性：避免用可以透過BPS的栓塞材料實驗研究證實支氣管-肺動脈異常吻合大小可達325μm如栓塞材料＜325μm則可能經(jīng)支氣管動脈-肺動脈短路導(dǎo)致肺梗塞，或經(jīng)支氣管動脈-肺靜脈引起體動脈分支的栓塞-體-肺循環(huán)分流與大咯血（附62例報道）伍筱梅咯血治療原則根據(jù)程度和病因進行：止血、病因治療、預(yù)防咯血引起的窒息及失血性休克…盡可能臥床休息，大咯血更要絕對臥床，就地搶救，避免不必要搬動，以免加重出血出血部位明確者：患側(cè)臥位，呼吸困難者：半臥位，缺氧者：吸氧原則上不用鎮(zhèn)咳藥，鼓勵將血痰咳出；但是，如果頻繁劇烈咳嗽后發(fā)生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因等處理對于已發(fā)生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血癥者：氧療，保持呼吸道通暢…如果咯血是藥物或毒物引起：盡快停用抗凝藥物，給予拮抗藥物…-咯血診治專家共識治療方式-咯血診治專家共識藥物手術(shù)支氣管鏡介入血管介入收縮壓＜90mmHg或HB明顯降低考慮肺部感染垂體后葉素酚妥拉明氨甲環(huán)酸……藥物治療-咯血診治專家共識垂體后葉素成分：含有催產(chǎn)素及加壓素（加壓素=抗利尿激素）機制：通過收縮支氣管動脈和肺小動脈，減少肺內(nèi)血流量，降低肺循環(huán)壓力，實現(xiàn)止血，是治療咯血、尤其是大咯血的首選藥物用法：5-10U+25%葡萄糖溶液（GS）20-40mL，緩慢靜注10-20U+5%GS

250-500mL中，緩慢靜滴，直至咯血停止1-2d后停用不良反應(yīng)：頭痛、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高…禁忌癥：同時患有冠心病、動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭及妊娠婦女應(yīng)慎用或禁用對于非妊娠者：可改用不含有加壓素的催產(chǎn)素靜滴

可明顯減少心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)癥：對于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效，24h內(nèi)咯血量超過1500mL，或一次咯血量達到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術(shù)禁忌證者，可考慮急診手術(shù)止血。禁忌證：雙肺廣泛性彌漫性病變、出血部位不明確、凝血功能障礙者，以及全身情況或心肺功能差不能耐受手術(shù)者。手術(shù)時機：最好選擇在咯血間歇期以減少手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)支氣管鏡治療-咯血診治專家共識目的：清除積血、防止窒息、進行局部止血優(yōu)點：①清除氣道內(nèi)積血，防治窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥②能發(fā)現(xiàn)出血部位有助于診斷③能在直視下進行局部藥物治療或其他方法止血，效果明顯缺點：①支氣管鏡操作可能會刺激呼吸道黏膜劇烈咳嗽

加重咯血；②如果出血量大視野模糊無法找到出血部位無法治療適用：①持續(xù)性咯血②診斷及出血部位不明③常規(guī)治療無效④有窒息先兆，

如沒有嚴重心肺功能障礙、極度衰竭等禁忌證時，可考慮在咯血暫時緩解期間

進行該檢查，既可明確出血部位又可局部止血。藥物治療：大咯血時血凝塊易阻塞氣道引起窒息，因此僅使用藥物治療效果差，易復(fù)發(fā)，文獻報道大咯血的保守治療的死亡率高于75%外科手術(shù)：大咯血多為突發(fā)疾病，在急診情況下外科手術(shù)則因術(shù)前準備不足、患者雙肺廣泛性彌漫性病變、出血病灶廣泛、彌漫性肺泡出血、患者全身狀況差、生命體征不平穩(wěn)等情況難以立即實施。血管介入治療成為治療急性大咯血的首選治療方式大咯血患者咯血總結(jié)肺咯血臨床病因——很多疾病均可導(dǎo)致，常見肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、肺癌；涉及臨床科室——呼吸內(nèi)科、胸外科疾病特點——喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出臨床治療——藥物治療、支氣管鏡治療、手術(shù)治療、支氣管動脈栓塞術(shù)介入治療適應(yīng)癥——支氣管動脈栓塞術(shù)任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進行手術(shù)時；不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)外科治療無效者；咯血量不大但反復(fù)發(fā)生者；介入優(yōu)勢止血效果明顯，不易復(fù)發(fā)?！犊┭\治專家共識》北京醫(yī)師協(xié)會呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師分會03支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）48年歷史、技術(shù)成熟、效果顯著1974年Remy首先應(yīng)用支氣管動脈栓塞術(shù)(BAE)治療肺咯血取得了滿意的臨床效果。支氣管動脈栓塞術(shù)（Bronchialarteryembolization，BAE）BAE是指經(jīng)導(dǎo)管向支氣管動脈或其他責(zé)任血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使異常出血血管閉塞，從而達到預(yù)期治療目的一種技術(shù)-咯血診治專家共識支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）-咯血診治專家共識致命性咯血：頻繁咯血可能引發(fā)窒息或已發(fā)生窒息研究報道肺結(jié)核患者大咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張等嚴重合并癥，僅使用內(nèi)科藥物治療的病死率為50%以上。對于部分病變局限肺結(jié)核大咯血患者，外科手術(shù)切除病變肺葉是根治性的治療方法,然而雙肺廣泛彌漫性病變的肺結(jié)核患者，手術(shù)切除具有一定的局限性且死亡風(fēng)險高，唐文等研究報道了采用急診手術(shù)治療肺結(jié)核大咯血27例，其中3例患者死亡，4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，大咯血手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率14.8%

[1]目前國內(nèi)外已有大量文獻報道，支氣管動脈栓塞術(shù)以其無創(chuàng)、無需麻醉、并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點成為治療肺結(jié)核大咯血的首選方式[2-3]，BAE治療肺結(jié)核大咯血的有效止血率約為85.3%~92.3%。患者在長期慢性炎癥刺激下，更易形成空洞、合并真菌感染、繼發(fā)曲菌球及毀損肺等，往往病程較長、病變廣泛且易累及胸膜，胸膜內(nèi)供血的體動脈及其側(cè)枝與支氣管動脈貫通，因此在支氣管動脈栓塞術(shù)中除了栓塞支氣管動脈外，也應(yīng)該栓塞對病變部位供血的體動脈，避免BAE術(shù)后咯血短期復(fù)發(fā)肺結(jié)核大咯血的BAE治療[1]唐文,拜都如拉·艾尼吐,付毅,等.肺結(jié)核大咯血27例急診外科治療分析.臨床外科雜志,2016,(9):725-725.[2]XuW,WangHH,BaiB.Emergencytranscatheterarterialembolizationformassivehemoptysisduetopulmonarytuberculosisandtuberculosissequelae.CellBiochemBiophys,2015;71(1):179-187.[3]張守民,李景英,王國興.支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核咯血的療效及復(fù)發(fā)原因分析[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(5):414-417.[4]李成業(yè),孫麗娟,曹瑋,等.支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血的臨床療效及對肺功能的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,34(3):434-438.支氣管擴張大咯血的BAE治療支氣管動脈栓塞術(shù)是支氣管擴張大咯血的首選治療方式，綜合文獻報道BAE治療支擴大咯血的有效率可達90%以上[1-2]，且BAE術(shù)后不良反應(yīng)少對于大咯血窒息患者應(yīng)首選支氣管鏡治療，支氣管鏡治療可清除氣道內(nèi)積血，提高患者血氧飽和度，避免窒息死亡，主要包括局部使用止血藥物、支氣管球囊壓迫止血或冷凍抽吸血凝塊。支氣管鏡治療一方面可以為血管介入治療爭取時間，另一方面可以尋找咯血部位，有助于定位病變血管，避免了漏栓或者誤栓。王小江等[3]研究支氣管動脈栓塞術(shù)聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張癥并大咯血患者47例，結(jié)果顯示支氣管鏡聯(lián)合支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血療效更好且可以降低術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率；朱紫陽等[4]研究支氣管擴張伴咯血患者153例，結(jié)果顯示選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)聯(lián)合支氣管鏡介入治療可有效降低術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率。因此支氣管動脈栓塞術(shù)聯(lián)合支氣管鏡治療是支氣管擴張大咯血的有效治療方法，在解除生命危險、改善患者癥狀、提高止血率、縮短住院時間、降低咯血復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于單用BAE治療或支氣管鏡治療。[1]高宗根,呂維富,王偉昱,等.支氣管動脈栓塞治療支氣管擴張大咯血28例[J].臨床肺科雜志,2008,13(4):437-438.[2]胡守章.支氣管動脈栓塞術(shù)治療支氣管擴張大咯血的臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(11):58-59.[3]王小江,李承紅.支氣管動脈栓塞術(shù)聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴張癥并大咯血的療效觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2019,25(01):24-25+86.[4]朱紫陽,覃偉,等.支氣管擴張癥伴咯血的血管介入治療療效及其復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素分析[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2021,29(05):266-270肺癌大咯血的BAE治療選擇性支氣管動脈栓塞及灌注化療包括兩個方面栓塞腫瘤供血血管，降低腫瘤病變部位營養(yǎng)血管供應(yīng)，從而達到止血及控制腫瘤惡性生長作用化療藥物經(jīng)支氣管動脈灌注于腫瘤組織，從而有效提高腫瘤局部藥物濃度，充分發(fā)揮抗腫瘤藥物的作用Han等[1]研究支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺癌咯血患者80例，研究結(jié)果為支氣管動脈栓塞成功患者的中位總生存期明顯高于栓塞失敗的患者，支氣管動脈栓塞術(shù)可有效延長肺癌咯血患者的生存周期，進而提高患者生存質(zhì)量。SEKI等[2]研究順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶支氣管動脈栓塞灌注化療患者10例，研究結(jié)果為支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺癌咯血的有效率為100%，3名患者（30.0%）出現(xiàn)術(shù)后咯血復(fù)發(fā)，7例患者BAE術(shù)后肺部病灶較前明顯縮小，3例患者BAE術(shù)后復(fù)查顯示肺不張消失，支氣管動脈栓塞術(shù)及經(jīng)支氣管動脈灌注化療在治療晚期原發(fā)性肺癌具有良好效果，可以有效延長患者生存時間，避免全身化療藥物使用引起的并發(fā)癥。大咯血是一種危及生命的疾病，同時也是晚期肺癌患者生命質(zhì)量下降、生存時間縮短的原因，支氣管動脈栓塞及經(jīng)支氣管動脈灌注化療不僅可以起到止血的效果，而且還能夠有效提高灌注化療藥物的濃度，從而延長患者生存時間、降低化療藥物并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量[1]HanK,YoonKW,KimJH,etal.Bronchialarteryembolizationforhemoptysisinprimarylungcancer:aretrospectivereviewof84patients[J].JvaseIntervRadiol,2019,30(3):428-434.[2]SekiA,ShimonoC.Transarterialchemoembolizationformanagementofhemoptysis:initialexperienceinadvancedprimarylungcancerpatient[J].JpnJRadiol,2017,35[9]:495-504.BAE常用的栓塞材料根據(jù)其物理特性可分為固體與液體栓塞材料兩大類。固體栓塞材料主要分為4種：聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）顆粒聚乙烯醇是一種高分子材料，系在體內(nèi)不可降解的永久栓塞物質(zhì)，具有良好的生物安全性及生物相容性，被廣泛用于栓塞止血治療

多呈白色粉末或絮狀物固體，其形狀不規(guī)則，相互之間易聚集，是一種安全系數(shù)極高的高分子有機物，其直徑從100μm至1000μm不等止血機理在于不同直徑的PVA顆粒黏附于血管壁以此堵塞血管，同時PVA顆粒不能被機體吸收可造成永久性栓塞，血管壁在PVA顆粒的長期刺激下形成壞死與纖維化，從而導(dǎo)致血管內(nèi)血流減慢、血栓形成。BAE栓塞材料缺點部分病灶供血動脈比較細小或迂曲，使用顆粒偏大的微粒易堵塞微導(dǎo)管，導(dǎo)致栓塞效果差該材料易在血管內(nèi)聚集成團，造成近端血管完全堵塞，無法致密栓塞血管遠端末梢，形成“假性完全性栓塞”，導(dǎo)致再出血的發(fā)生明膠海綿（gelatinsponge，GS）顆粒為白色質(zhì)軟而多孔的海綿狀物，其直徑從150μm至2000μm不等，與PVA顆粒不同的是GS顆?？梢员粰C體吸收且不溶于水止血機理為明膠海綿具有多孔海綿結(jié)構(gòu)有物理吸附能力，一方面可為血栓的形成提供附著點，另一方面多孔海綿結(jié)構(gòu)在血管栓塞中能起到網(wǎng)架作用，使紅細胞填塞于海綿狀框架內(nèi)，不斷促進血小板凝集及纖維蛋白原沉積，從而形成血栓阻塞血管BAE栓塞材料缺點研究報道經(jīng)明膠海綿栓塞的血管，3個月內(nèi)明膠海綿顆?？杀唤到馕?，因此如果單用GS顆粒進行血管栓塞可增加病變血管再通的風(fēng)險，導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)BAE栓塞材料微球聚乙烯醇栓塞微球是以聚乙烯醇為主鏈的大分子交聯(lián)聚合體，呈球形結(jié)構(gòu)、大小一致、表面光滑、親水性好，分布更均勻、流動性良好，不易堵塞微導(dǎo)管，能達到更遠端病變末梢血管，從而使血管達到密實栓塞

研究證實聚乙烯醇栓塞微球是一種理想的栓塞劑，在介入治療肝癌、肝破裂出血、產(chǎn)后出血等疾病中效果確切。三丙烯酸凝膠微球（Embospheremicrospheres）是一種新型栓塞材料，其為球形結(jié)構(gòu)、形態(tài)規(guī)則、表面光滑、不易聚集且具有良好的彈性性質(zhì)，屬于永久性栓塞劑，止血原理與GS顆粒相似8spheres價格更優(yōu)、材質(zhì)單聚乙烯醇、可壓縮性達70%BAE栓塞材料彈簧圈主要適用于動靜脈瘺、動靜脈畸形及動脈瘤，最早是Guglielmi等在1991年首次報道彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈的主要止血原理為釋放彈簧圈后血流速度逐漸減慢，進而引起血小板聚集黏附、凝血因子釋放、血栓形成。缺點

需根據(jù)血管造影動脈管徑選擇相應(yīng)型號，如果彈簧圈過大則難以釋放，不能達到合適的栓塞效果；如果彈簧圈過小，則會導(dǎo)致彈簧圈向遠端移位，從而造成異位栓塞。液體栓塞材料液體栓塞材料在流動性、生物相容性、可控性等方面優(yōu)于固體栓塞材料，能夠完全栓塞血管碘化油不僅可以用于腫瘤血管栓塞，也在化療栓塞中起著重要的作用，碘油與化療藥物混合成乳劑通過導(dǎo)管送至栓塞部位，可使栓塞部位的藥物濃度升高并更為緩慢地釋放藥物正丁基-2-氰丙烯酸鹽（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）NBCA主要用于腦、肺及肝動靜脈畸形和動靜脈瘺的栓塞，同時也可以用于咯血血管栓塞缺點：具有很強的黏附性，有可能在栓塞的過程中將微導(dǎo)管粘連或使微導(dǎo)管黏附于血管壁而無法撤出，從而引起一系列并發(fā)癥

Onyx液體栓塞系統(tǒng)一種非黏附性的液體栓塞材料BAE栓塞材料BAE栓塞材料選擇栓塞材料明膠海綿或彈簧圈均不建議單獨使用一般情況下可單獨采用直徑300~700μm的微球栓塞微球尤其適用于供血動脈纖細、動靜脈短路豐富而短路前有廣泛的纖細血管網(wǎng)，需采用微導(dǎo)管超選者若近端主干較粗：追加明膠海綿或彈簧圈進行主干的鞏固性栓塞微球±彈簧圈/明膠海綿目的不是為了止血，而是為了減少擴張血管血液對遠端的沖擊力，讓遠端/末梢微球栓塞部位的血栓充分機化，減少血管再通，減少再復(fù)發(fā)（逐級-多重栓塞）BAE栓塞粒徑栓塞粒徑為避免誤栓并發(fā)癥，推薦起始使用300~500μm的微球行支氣管動脈栓塞一般情況下可單獨采用直徑300~700μm的微球栓塞主干的鞏固性栓塞：明膠海綿(1-2mm)或彈簧圈(2-4mm)實驗研究證實支氣管-肺動脈異常吻合大小可達325μm，對于合并BPS的責(zé)任動脈，以直徑＞325μm的栓塞劑進行栓塞是安全的BAE適應(yīng)癥適應(yīng)癥急性大咯血，內(nèi)外科治療無效者反復(fù)大咯血，但不適合手術(shù)（肺部病變廣泛或肺功能差），或拒絕手術(shù)需手術(shù)治療，但是暫時不具備手術(shù)條件，需先控制出血者手術(shù)后咯血復(fù)發(fā)者長期、反復(fù)中小量咯血藥物治療效果差，對患者生活和心理造成影響者BAE禁忌癥禁忌癥導(dǎo)管不能有效和牢固插入支氣管動脈內(nèi)、栓塞劑可能反流入主動脈者肺動脈嚴重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環(huán)主要靠體循環(huán)供血者，在不具備手術(shù)矯正肺動脈畸形時造影發(fā)現(xiàn)脊髓動脈顯影極有可能栓塞脊髓動脈者臨床上對于大出血想辦法止血是硬道理，面對致命大咯血，只要認為動脈栓塞可能達到止血目的，患者血氧能維持，術(shù)中能平臥配合，就無所謂的絕對禁忌癥術(shù)前CTA縮短手術(shù)時間降低手術(shù)難度提高手術(shù)成功率降低術(shù)后復(fù)發(fā)率支氣管動脈起源變異多：BA、ABA責(zé)任動脈來源復(fù)雜：（A）BA、NBSA、肺動脈、混合不做CTA易遺漏復(fù)發(fā)查找時間長治存在手術(shù)失敗風(fēng)險（不適合介入）做CTA胸主動脈造影？是否常規(guī)行胸主動脈造影？No胸主動脈造影對起源于主動脈的細小病變血管顯示不盡如人意，對粗大病變血管的起始位置有一定的顯示能力(此類血管，導(dǎo)管選擇性探査一般都能找到)，但對血管遠端的病理狀況通常難以表達，如BPS等更推薦術(shù)前CTA①CTA已經(jīng)明確ABA或NBSA開口，但反復(fù)探查導(dǎo)管不能探及②術(shù)前無CTA參考又經(jīng)反復(fù)探查未能發(fā)現(xiàn)異常血管者僅必要時進行BAE術(shù)后并發(fā)癥一般并發(fā)癥栓塞后綜合征：發(fā)熱、胸痛、肋間痛、胸骨后疼痛、呼吸困難、吞咽不適…穿刺并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥脊髓損傷其他：支氣管動脈損傷、食管損傷、支氣管損傷、皮膚損傷異位栓塞

腦栓塞、肺栓塞、心肌梗塞BAE術(shù)后并發(fā)癥—脊髓損傷原因臨床表現(xiàn)類型處理重在預(yù)防1.解剖學(xué)因素2.操作因素3.其他因素對比劑化療藥栓塞劑1.背部疼痛2.雙下肢肌肉痙攣3.大小便失控4.感覺功能障礙5.呼吸困難1.短暫性下肢麻痹2.截癱1.停止操作2.擴容3.減輕水腫4.營養(yǎng)神經(jīng)5.納洛酮6.腦脊液置換7.理療1.熟悉解剖學(xué)知識2.術(shù)前CTA3.控制造影壓力4.微導(dǎo)管超選，越

過脊髓供血動脈5.栓塞粒徑≥300μm6.操作輕柔BAE術(shù)后并發(fā)癥—腦栓塞原因處理重在預(yù)防1.技術(shù)因素2.體動脈-肺靜脈瘺3.異常吻合內(nèi)科治療1.熟悉解剖學(xué)知識2.術(shù)前CTA3.體動脈-肺靜脈瘺不推薦微球BAE復(fù)發(fā)咯血BAE后有2個復(fù)發(fā)高峰第1個：術(shù)后1、2個月，甚至更短第2個：術(shù)后1、2年對原發(fā)慢性肺部病變進行有效控制，減慢血管再生和形成分流的速度主要由于肺部原發(fā)慢性疾病遷延不愈，甚至繼續(xù)發(fā)展，新的病變血管長成，并獲得新的BPS所致遺漏病變血管栓塞材料選擇欠合適不完全栓塞BPS分流模式使然假性栓塞—操作當(dāng)前無法栓塞均涉及BPSBAE的注意事項術(shù)前：①熟悉解剖學(xué)知識②盡可能完善術(shù)前CTA術(shù)中：術(shù)后：積極治療原發(fā)病小結(jié)微導(dǎo)管超選：越過脊髓等供血動脈，避免誤栓，防止反流栓塞要：末梢+徹底，尤其是BPS建議末梢+主干、逐級+多重栓塞，盡可能降低復(fù)發(fā)率栓塞材料和粒徑：一般300-700μm微球，但支氣管動脈-肺靜脈瘺除外明膠海綿、彈簧圈不宜單獨使用04

8spheresFAB8Spheres8Spheres光滑球形規(guī)格齊全粒徑精確擁有自主知識產(chǎn)權(quán)，率先獲得FDA（510K）、CE、NMPA認證親水性可壓縮性生物相容性20mL西林瓶包裝，每瓶內(nèi)裝物含有1g微球和約7ml生理NaCl溶液8Spheres8Spheres100-300μm300-500μm500-700μm700-900μm900-1200μmPVA顆粒150-350μm350-560μm560-710μm710-1000μm準備20ml注射器，根據(jù)微球粒徑選用18G或16G注射針頭倒置微球玻璃瓶，將微球抽進注射器推出生理鹽水，以1:1的比例混合非離子造影劑，搖勻使用1ml注射器緩慢推注8Spheres臨床使用產(chǎn)品對比8spheresVSPVA顆粒形態(tài)不規(guī)則；超選易堵管；栓塞效果差顆粒易聚集；栓塞不密實；復(fù)發(fā)率高對細小、迂曲血管栓塞效果差PVA顆粒球形結(jié)構(gòu)、大小一致、表面光滑；不堵管；栓塞效果更好可壓縮性達70%；栓塞更密實；患者獲益率高，復(fù)發(fā)率低分布更均勻、流動性良好；超選不容易堵管；效果更好對細小、迂曲血管栓塞效果好，復(fù)發(fā)率低；止血效果更好有學(xué)術(shù)會議支持8spheres產(chǎn)品對比8spheresVSEmbospheres材質(zhì)三丙烯酸明膠聚合物，普適性較差可壓縮性33%分布、流動性較差價格偏貴Embospheres材質(zhì)聚乙烯醇；生物安全性及生物相容性更好；普適性更強，獲益率高可壓縮性更高（70%）；栓塞更密實；復(fù)發(fā)率低分布更均勻、流動性更良好；更不易堵管；栓塞效果好價格更優(yōu)8spheres微球通過混合懸液被注射進導(dǎo)管，均勻的懸液有助于微球的輸送，減少聚集的傾向，從而減少導(dǎo)管堵塞，等浮懸浮液最重要的因素就是微球保持在懸浮液的時間不能沉降右圖可知，PVA微球懸浮時間是Embosphere的2倍多Timetaken(b)remaininsuspension,aftermixingwithcontrastagent微球在懸浮液中的停留時間LewisAndrewL,AdamsClementine,BusbyWendyetal.Comparativeinvitroevaluationofmicrosphericalembolisationagents.[J].JMaterSciMaterMed,2006,17:1193-204.Catheterdeliverability:degreeofcloggingofembolisationagentswithmatchedcatheters(a)500–700μmrangeand(b)700–900μmrange導(dǎo)管堵塞程度PVA微球

<ContourSE/Renegade<Embosphere/Embocath.LewisAndrewL,AdamsClementine,BusbyWendyetal.Comparativeinvitroevaluationofmicrosphericalembolisationagents.[J].JMaterSciMaterMed,2006,17:1193-204.產(chǎn)品對比8spheresVS明膠海綿（GS）材質(zhì)明膠海綿；易降解；容易引起病變部位血管再通，從而導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)。大小不易控、粗糙、易膨脹-無法末梢栓塞；栓塞效果差分布、流動性較差；易堵管；栓塞效果差GS材質(zhì)聚乙烯醇；

永久性栓塞；復(fù)發(fā)率低可壓縮性更高（70%）；栓塞更密實；復(fù)發(fā)率低分布更均勻、流動性更良好；更不易堵管；栓塞效果好對細小、迂曲血管栓塞效果好8spheresBAE栓塞材料栓塞材料微球PVA顆粒明膠海綿（GS）彈簧圈維持時間永久性永久性中長效（3個月）永久性形態(tài)球形結(jié)構(gòu)白色粉末或絮狀物固體白色質(zhì)軟而多孔的海綿狀物直徑100μm至1200μm100μm至1000μm150μm至2000μm優(yōu)點①形態(tài)規(guī)則、表面光滑、不易聚集，具有良好的彈性：均一性、順應(yīng)性好、壓縮性②不堵管③末梢栓塞且徹底④不易復(fù)發(fā)不易復(fù)發(fā)可吸附力、可壓縮性及膨脹性；方便、便宜主要用于病變血管主干栓塞缺點形狀不規(guī)則，顆粒易聚集：超選易堵管①易復(fù)發(fā)②大小不易控、粗糙、易膨脹-無法末梢栓塞單