麻醉病例討論

麻醉病例討論護理查房／病例討論／治療方法匯報人XXX匯報日期20XX年X月病例摘要發(fā)生了什么？知識小結(jié)診斷與鑒別診斷目錄1234病例摘要Part01患者男性，42歲，體重62kg。因慢性鼻竇炎伴息肉收入院，術(shù)前檢查（血常規(guī)、生化、凝血、心電圖、胸片）未見明顯異常，無高血壓、糖尿??；既往史：2年前偶有哮喘發(fā)作喘息，近一年病情穩(wěn)定哮喘未發(fā)作及治療，完善術(shù)前檢查后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)及鼻息肉切除術(shù)。病例摘要12:20

患者入室，BP125/73mmHg，P78次/分，R16次/分，SpO296%。常規(guī)開放靜脈通道?？焖夙樞蛘T導(dǎo)：咪達唑侖3mg，芬太尼0.2mg，順式阿曲庫銨8mg，丙泊酚100mg，可視喉鏡下插入ID7.0mm加強型氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音清且對稱，確定導(dǎo)管位置，22cm處固定氣管導(dǎo)管。機控通氣：潮氣量500ml，頻率12次/分，氣道壓力17cmH2O，12:40麻醉完備（麻醉維持用藥0.002%瑞芬太尼0.5mg/h，1%丙泊酚28ml/h泵注）。病例摘要12:55

麻醉機報警，氣道壓力為39cmH2O，BP118/70mmHg，P85次/分，SpO2100%。病例摘要馬上囑手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)操作，迅速檢查氣管導(dǎo)管位置是否移位及受壓，改為手控呼吸，氣道阻力大，手動控制呼吸困難，聽診雙肺未聞及呼吸音。12:50

手術(shù)開始，加深麻醉瑞芬太尼0.35mg/h，丙泊酚35ml//h。發(fā)生了什么Part02發(fā)生了什么？氣管導(dǎo)管是否有濃痰堵塞？氣管導(dǎo)管移位？麻醉機故障？其他？吸痰管吸引未吸出任何分泌物檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管固定未見異常考慮是否為麻醉機故障，改呼吸球囊手控，聽診雙肺仍未聞及呼吸音，氣道阻力較大發(fā)生了什么？13:12

靜注甲強龍80mg，氨茶堿125mg13:20

手動控制呼吸仍阻力較大，雙肺仍未聞及呼吸音及任何哮鳴音，BP82/50mmHg，P115次/分，SpO2

83%，停止泵丙泊酚及瑞芬太尼，給予腎上腺素1mg稀釋20ml，0.3mg氣管導(dǎo)管滴入，繼續(xù)手控呼吸13:30

手控呼吸氣道阻力稍有下降，雙肺聽診呼吸音極低，偶有哮鳴音，BP165/90mmHg，P142次/分，SpO2

90%，給予靜注艾司洛爾15mg、泮托拉唑40mg13:45

手控呼吸明顯氣道阻力下降，聽診雙肺布滿哮鳴音SpO2

95%13:50

患者恢復(fù)自主呼吸26次/分，BP125/76mmHg，P120次/分，SpO298%，請ICU會診，是否帶管轉(zhuǎn)入ICU后續(xù)治療14:20

ICU會診意見考慮重度哮喘發(fā)作，應(yīng)帶管轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療抗炎、平喘發(fā)生了什么？13:10

SpO2

90%，排除患者氣管導(dǎo)管移位及堵塞、麻醉機故障，考慮是否和患者有哮喘病史有關(guān)的重度哮喘發(fā)作，支氣管閉合出現(xiàn)“寂靜肺”上述處理流程有什么不恰當?shù)牡胤?？有哮喘病史患者術(shù)前訪視需注意哪些細節(jié)？上述哮喘重度發(fā)作出現(xiàn)“寂靜肺”時腎上腺素是靜脈推注還是氣管導(dǎo)管滴入？

討論該患者從出現(xiàn)癥狀麻醉機報警到診斷支氣管哮喘發(fā)作用時17分鐘，對有支氣管哮喘發(fā)作病史的患者，術(shù)中出現(xiàn)氣道壓急劇升高的情況，應(yīng)該首先考慮哮喘發(fā)作，同時排除氣管導(dǎo)管堵塞、受壓、支氣管插管、麻醉機故障。有哮喘病史并伴有鼻竇炎和鼻息肉的患者術(shù)中容易出現(xiàn)支氣管哮喘發(fā)作。在術(shù)前準備時就應(yīng)該進行抗感染治療，降低炎癥刺激，而且搶救藥物應(yīng)該抽好備用，誘導(dǎo)插管前可以靜注利多卡因減輕插管反應(yīng)。1.當確診支氣管哮喘發(fā)作后，應(yīng)該立即啟動搶救。討論首先叫停手術(shù)其次呼救找?guī)褪衷俅畏e極處理支氣管痙攣：加深麻醉；靜注激素（氫化可的松100-200mg）、支氣管解痙劑(氨茶堿)全麻病人，經(jīng)氣道快速噴入沙丁胺醇如伴有低血壓可以靜脈使用腎上腺素或氯胺酮（0.5-1mg/kg）13發(fā)作史：誘發(fā)因素、發(fā)作頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時間；用藥：種類、時間、是否使用激素近期上感史查體：雙肺聽診術(shù)前戒煙、抗生素治療預(yù)防感染術(shù)前若有激素治療，術(shù)中不能停藥入室前使用支氣管擴張劑（沙丁胺醇吸入）誘導(dǎo)過程盡量選擇沒有組胺釋放的藥物，肌松藥以維庫溴銨為好，麻醉藥以丙泊酚為好，可加用地塞米松和利多卡因，當達到一定麻醉深度后插管。討論2.有哮喘病史患者術(shù)前訪視需注意哪些細節(jié)？氣管導(dǎo)管不宜插得過深，以免刺激氣管隆突?？梢允褂每鼓憠A藥物降低氣道分泌物，減輕分泌物對氣道的刺激。麻醉維持可以考慮加用七氟烷麻醉，降低氣道張力。手術(shù)開始前加深麻醉。蘇醒期避免藥物拮抗，深麻醉下吸凈氣道和咽喉部的分泌物和血液后，在深麻醉狀態(tài)下拔管或換喉罩拔管，拔管前可靜脈注射利多卡因，降低拔管反應(yīng)。術(shù)后氣道霧化，胸部理療，促進排痰預(yù)防感染。都可以經(jīng)氣管導(dǎo)管可以直達肺部，吸收較快，但可能心血管反應(yīng)較大外周靜脈給藥，反應(yīng)較氣管內(nèi)給藥稍慢，但藥物經(jīng)全身血液稀釋后，心血管效應(yīng)可能較氣管內(nèi)給藥小。但如果藥液外滲可能造成皮膚組織缺血壞死。強效血管活性藥物的使用推薦中心靜脈泵注使用討論3.上述哮喘重度發(fā)作出現(xiàn)“寂靜肺”，腎上腺素是靜脈推注還是氣管導(dǎo)管滴入？其主要作用于心肌的β1腎上腺素受體，大劑量時對氣管和血管平滑肌的β2腎上腺素受體也有阻滯作用。多少劑量才能夠稱為大劑量？說明書上提示艾司洛爾注射液在支氣管哮喘患者應(yīng)慎用，沒有提示明確禁用。從該病例上我們看到術(shù)中使用小劑量艾司洛爾后哮喘癥狀并沒有加重，心率逐漸下降，心肌氧耗逐漸降低。關(guān)于哮喘患者使用艾司洛爾的相關(guān)問題個人考慮，因鹽酸艾司洛爾注射液其藥理作用是一快速起效、作用時間短暫、選擇性的β1腎上腺素受體阻滯劑。討論4.此例患者艾司洛爾的使用是否恰當？知識小結(jié)Part03支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥。對易感者此類炎癥可引起不同程度的、廣泛的、可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或

咳嗽。可經(jīng)治療或自行恢復(fù)，其氣道具有對刺激物的高反應(yīng)性表現(xiàn)。支氣管哮喘與“寂靜肺”“寂靜肺”是支氣管哮喘患者的一種危重征象，當支氣管發(fā)生強烈痙攣或廣泛黏液栓堵塞支氣管時，不僅哮喘音消失，且聽診哮鳴音、呼吸音均明顯減弱甚至消失。這時候整個肺部聽診就像沒有聲音一樣，故而取名為“寂靜肺”，實則是一種非常嚴重的情況。需要及時采取治療措施，否則病人預(yù)后不良。支氣管哮喘寂靜肺圍手術(shù)期的麻醉及手術(shù)的刺激，用藥等諸多因素均可以誘發(fā)哮喘的發(fā)作，甚至發(fā)展成重癥哮喘----“寂靜肺”，嚴重威脅患者的生命安全?；颊咦陨頎顩r比較差，未得到正規(guī)治療的中到重度哮喘病人及伴上呼吸道感染的哮喘患者術(shù)中哮喘發(fā)作的幾率明顯增加。麻醉的刺激,圍手術(shù)期中患者麻醉的高度緊張、恐懼、淺麻醉下插管、吸痰及拔管，氣管導(dǎo)管置入的深淺，分泌物的刺激及高位硬膜外可阻滯胸交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)相對興奮，以及肢體消毒劑和手術(shù)刺激從而引發(fā)哮喘。藥物的影響，抑制交感神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)的藥物如硫噴妥鈉，羥基丁酸鈉。誘導(dǎo)組胺釋放如阿曲庫銨，米庫溴銨，美維庫銨，嗎啡，哌替啶可誘發(fā)肥大細胞釋放組胺、白三稀、均可誘發(fā)或加重支氣管痙攣。其他如手術(shù)的牽拉、輸血、輸液、體外循環(huán)等直接刺激。引起圍手術(shù)期哮喘發(fā)作的相關(guān)因素丙泊酚對氣管平滑肌有舒張作用依托咪酯對氣管平滑肌有舒張作用氯胺酮對氣管平滑肌有舒張作用芬太尼對氣管平滑肌有舒張作用地西泮對氣管平滑肌有舒張作用味達唑侖對氣管平滑肌有舒張作用右美托味定減少組織胺釋放阿曲庫銨引起組胺釋放維庫溴銨不引起組胺釋放羅庫溴銨不引起組胺釋放順阿曲庫銨不引起組胺釋放米庫屬銨引起組胺釋放七氟醚直接擴張支氣管平滑肌異氟醚直接擴張支氣管平滑肌地氟醚有刺激性增加腺體分泌可能誘發(fā)支氣管痙攣麻黃堿激動β受體，舒張支氣管平滑肌艾司洛爾大劑量使用時阻斷受體腎上腺素興奮受體，直接舒張支氣管平滑肌利多卡因預(yù)防和緩解支氣管痙攣麻醉藥靜脈麻醉藥肌松藥局麻藥吸入麻醉劑心血管活性藥插管前可吸入七氟烷。插管前可吸入沙丁胺醇——防止呼吸阻力增加。抗膽堿類藥物應(yīng)用（阿托品可阻斷支氣管痙攣的反射）。靜脈或氣管內(nèi)使用1--2mg/kg利多卡因。咪達唑侖，丙泊酚，加深麻醉。麻醉前準備診斷與鑒別診斷Part04既往哮喘史呼氣性呼吸困難氧飽和度下降雙肺哮鳴音或呼吸音消失心率增快血壓下降診斷與鑒別診斷非全麻術(shù)中哮喘的診斷既往有哮喘病史氣道阻力快速升高呼氣末CO2持續(xù)升高，波形上升緩慢或平臺期傾斜氧分壓及氧飽和度下降潮氣量降低，充氣峰壓升高雙肺哮鳴音或呼吸音消失心率增快血壓下降奇脈診斷與鑒別診斷全麻術(shù)中哮喘的診斷氣管導(dǎo)管位置刺激隆突或插入一側(cè)支氣管氣管導(dǎo)管阻塞吸痰、支氣管鏡檢查肺水腫雙肺可聞及濕羅音氣胸多發(fā)生于單側(cè)胃內(nèi)容物吸入肺飽胃病史肺栓塞有右心負荷增加的癥狀，肺動脈瓣區(qū)聞及第2心音亢進和分裂診斷與鑒別診斷鑒別診斷哮喘患者需要的環(huán)境就是減少氣道的刺激，盡可能減少藥物的應(yīng)用，上肢手術(shù)盡可能選擇神經(jīng)阻滯麻醉，下腹部及下肢手術(shù)盡可能選擇椎管內(nèi)麻醉并將麻醉平面保持在T6以下。哮喘患者的麻醉選擇停止一切可能誘發(fā)患者過敏的藥物和液體，嚴重時需要停止手術(shù)輔助或控制呼吸，吸入高流量純氧通氣，當面罩通氣不能維持血氧時應(yīng)立即行氣管插管術(shù)、控制呼吸，并加深麻醉（丙泊酚1-2mg/kg，氯胺酮50mg，吸入麻醉（七氟烷），維庫溴銨0.07-0.15mg/kg排除主支氣管插管或者氣管導(dǎo)管堵塞或彎折，氣管內(nèi)吸引吸入β2受體激動劑（需要噴多次沙丁胺醇）和抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）繼續(xù)發(fā)展考慮給腎上腺素（開始10ug靜注，之后逐步增加劑量，監(jiān)測心動過速和高血壓的發(fā)生）激素甲潑龍125mg靜滴，或者氫化可的松100mg靜滴考慮霧化吸入外消旋腎上腺素嚴重過敏引起的可考慮給H1受體拮抗劑（苯海拉明25-50mg靜滴，H2受體拮抗劑（雷