老年人圍術(shù)期快速康復(fù)研究進(jìn)展2024（全文）

老年人圍術(shù)期快速康復(fù)研究進(jìn)展2024(全文)世界衛(wèi)生組織現(xiàn)將年齡超過(guò)60歲的人定義為老年人，伴隨世界范圍的人重要臟器的慢性合并癥(例如糖尿病、心肺疾病等),并且老年人對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力低下，重要臟器的代償能力有限，這患者所造成的刺激十分重要。快速康復(fù)外科理念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于20世紀(jì)90年代提出，該理念通過(guò)降低手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)、1.術(shù)前評(píng)估：相比年輕人，老年患者更易處于衰弱狀態(tài)，老慢性病數(shù)量以及用藥數(shù)量成正相關(guān)，且多病共存相互作用，進(jìn)一步加重了多重用藥，主管醫(yī)師有必要對(duì)其進(jìn)行共病以及多重用藥評(píng)估，制定簡(jiǎn)化用另外，很多老年患者罹患腫瘤，惡性腫瘤使老年患者處于進(jìn)行性的衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)中。導(dǎo)致患者的生理功能儲(chǔ)備減少，降低了患者對(duì)手術(shù)的耐受力，顯著增加了術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率、30d死亡率和長(zhǎng)期死亡率。所以要盡早進(jìn)行老年綜合評(píng)估，老年綜合評(píng)估是一種多方面、跨學(xué)科的診斷過(guò)程，以發(fā)現(xiàn)老年患者潛在的健康問(wèn)題，術(shù)前早期綜合評(píng)估，并通過(guò)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的臨床干預(yù)，可以縮短住院患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院時(shí)間，提高早期手術(shù)率，防止術(shù)后譫妄的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)的腹部CT掃描測(cè)量第三腰椎水平的腰大肌面積作為肌少癥、衰弱的檢測(cè)手段，此外，超聲測(cè)量股四頭肌深度也可識(shí)別衰弱患者，且測(cè)量結(jié)果與術(shù)后譫妄相關(guān)。目前臨床虛弱量表等衰弱評(píng)分工具，可以對(duì)老年外科患者的整體狀態(tài)做一綜合評(píng)判。針對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和用藥情況進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備治療，避免治療不足或治療過(guò)度，例如營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前體能訓(xùn)練、藥物治療等，以求達(dá)到更好術(shù)前狀態(tài)和預(yù)康復(fù)效果。2.術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：由于老年患者肌肉量損失、脂肪變性以及有氧適能降低，老年患者常在術(shù)前表現(xiàn)出體能下降狀態(tài)。加之手術(shù)過(guò)程中體液丟失、全身麻醉藥物的影響、機(jī)械輔助呼吸帶來(lái)的呼吸功能的損害以及術(shù)后全身鎮(zhèn)痛藥物可能帶來(lái)的氧適能是術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、體能狀態(tài)恢復(fù)時(shí)立預(yù)測(cè)因素。客觀測(cè)量有氧適能的金標(biāo)準(zhǔn)是心動(dòng)測(cè)試過(guò)程繁瑣、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不適合大多體弱鐘最小步行距離超過(guò)400m的老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)術(shù)前進(jìn)行為期6周的無(wú)監(jiān)督家庭功能體能鍛煉和院內(nèi)監(jiān)督高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的預(yù)康復(fù)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者數(shù)量減少了50%,并且預(yù)康復(fù)組整體住院時(shí)間更短。即使是短期的術(shù)前肌肉靜力收縮體能訓(xùn)練對(duì)外科老年患者的好處毋庸置疑，但應(yīng)充分考慮老年患者的自身營(yíng)養(yǎng)狀況及對(duì)體能的益處。3.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理理念建議術(shù)前禁食8h,禁飲6h,這種禁食方案加重影響術(shù)后恢復(fù)。有研究表明，手術(shù)前一天夜間和麻醉前2h服用含碳水化到很多手術(shù)是在早上進(jìn)行，術(shù)前2h可能是患者的休息時(shí)間，此時(shí)要求患反而會(huì)影響患者的手術(shù)，因此對(duì)于患者術(shù)前2h進(jìn)飲的方案應(yīng)該具備人性化的特點(diǎn)，接受胃腸道手術(shù)的患者術(shù)前一天2h按患者自愿飲水，該方案不僅不打擾患者休息，更減輕患者對(duì)手術(shù)治1.術(shù)中體溫管理：低體溫現(xiàn)象。術(shù)中低體溫可能與手術(shù)時(shí)間、麻醉鏈氨基酸等措施有效維持了術(shù)中老年患者的體溫率。術(shù)中采取控制手術(shù)室溫度、腹腔手術(shù)中2.術(shù)中引流管的放置：傳統(tǒng)觀念中，術(shù)中放置腹腔引流管的目的是為了防止手術(shù)部位術(shù)后積液、術(shù)后腹腔引流管放置時(shí)間從對(duì)照組的5d減少到2~3d,相關(guān)并發(fā)癥沒(méi)3.減少手術(shù)創(chuàng)傷：風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是老年患者心肺功能不良時(shí)體化選擇傳統(tǒng)術(shù)式，達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間，減少境穩(wěn)定的目的。減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷是老年的環(huán)節(jié)。三、術(shù)后管理1.術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：痛方式聯(lián)合應(yīng)用，減少大量使用單一強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)鎮(zhèn)痛效果顯著,減少了術(shù)后肺部感染、術(shù)后譫妄等不良減少了阿片受體相關(guān)并發(fā)癥。地佐辛或納布菲全身麻醉藥物用量，并且可以降低術(shù)后細(xì)胞因子及相關(guān)炎性介質(zhì)的表達(dá)，叢神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，均達(dá)到了2.術(shù)后早期下床活動(dòng)：下床使因肺栓塞死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了約30%。但是老年人因?yàn)榇嬖谏眢w虛弱、肌肉力量不足等問(wèn)題，術(shù)后早期活動(dòng)應(yīng)根據(jù)個(gè)人實(shí)抬腿運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)使用氣壓治療等醫(yī)療手段防止下肢靜脈血栓的形成。早期同患者制定術(shù)后下床活動(dòng)目標(biāo)并為其提供相關(guān)活動(dòng)的書(shū)面指導(dǎo)也是床。3.術(shù)后早期進(jìn)食：縮波，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快術(shù)后胃腸功能恢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力，減少靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液和抗生素，在其針對(duì)接受腸道手術(shù)的老年人的術(shù)后快速康復(fù)方案中建議術(shù)后當(dāng)天進(jìn)清流質(zhì)飲食，術(shù)后第一天進(jìn)固體飲食，并未發(fā)年患者獨(dú)特的生理病理機(jī)能，把握進(jìn)食早、顯地減少手術(shù)損傷和術(shù)后應(yīng)激的優(yōu)點(diǎn)更符合老年人外科圍術(shù)期處理的要一些針對(duì)老年人的研究證明了快速康復(fù)方案應(yīng)用于老年人時(shí)可以減少非手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、節(jié)約住院相似的效應(yīng)，甚至提高了部分老年患者的術(shù)后方案中一些項(xiàng)目對(duì)于老