ARDS危重癥患兒床旁ECMO治療的護(hù)理

ARDS危重癥患兒床旁ECMO治療的護(hù)理目的總結(jié)10例體外膜肺氧合治療（ECMO）應(yīng)用于兒童急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2018年6月-2019年7月期間，廣東省人民醫(yī)院PICU10例ARDS危重癥患兒接受ECMO治療資料，采用V-A或者V-V支持模式。ECMO置管過(guò)程的醫(yī)護(hù)配合（用物準(zhǔn)備、患兒鎮(zhèn)靜觀察），ECMO轉(zhuǎn)機(jī)后嚴(yán)密觀察管道的固定情況（包括穿刺口的滲血情況），管道血栓評(píng)估，嚴(yán)密觀察患兒的生命體征（心率、血壓、體溫等）血氧飽和度、凝血功能（APTT、ACT、凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)等）、尿量、出入量，觀察出血情況、各種并發(fā)癥，感染情況。結(jié)果10例接受ECMO治療的患兒，7例成功撤機(jī)，1例因家屬原因放棄治療后死亡，1例患兒因嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)容量不足，心功能衰竭，肝功能，腎功能衰竭，死亡無(wú)法避免，最終撤機(jī)死亡，1例患兒在撤離ECMO時(shí)出現(xiàn)生命體征急劇下降，最終搶救無(wú)效死亡。結(jié)論對(duì)ARDS急危重癥患兒需及時(shí)進(jìn)行ECMO有效輔助治療，精細(xì)化的護(hù)理，嚴(yán)謹(jǐn)目標(biāo)管理有助于提高ARDS患兒ECMO搶救的成功率，提高ECMO的有效運(yùn)行，減少支持治療過(guò)程中的并發(fā)癥。關(guān)鍵詞：ARDS；患兒；體外膜肺氧合；護(hù)理急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是由肺內(nèi)和或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，在設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)滿足肺保護(hù)通氣要求前提下一般也無(wú)法保證重度ARDS患兒最低限度換氣和通氣。而體外膜肺氧合（extracorporeamembraneoxygenation，ECMO)是一種從心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)發(fā)展而來(lái)，能夠部分代替患兒心肺功能，維持機(jī)體各器官的供氧，對(duì)嚴(yán)重的心肺功能衰竭患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間心肺支持的生命支持技術(shù)。ECMO可直接有效的改善氧合和通氣，更重要的是同時(shí)保障了肺保護(hù)通氣策略實(shí)施，使其心肺充分休息，為藥物治療和心肺功能恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間窗口[1]。但兒童報(bào)道鮮少，現(xiàn)總結(jié)我科ARDS患兒使用ECMO輔助治療的護(hù)理。方法：選取2018年6月-2019年7月我科PICU收治并使用ECMO治療的10例ARDS患兒進(jìn)行回顧性分析。1.1一般資料其中男性患兒9例，占90%；女性患兒1例，占10%。年齡(4.7±3.7)歲，ECMO輔助時(shí)間(322±260.2)h。其中1例患兒由ECMO團(tuán)隊(duì)從外院轉(zhuǎn)運(yùn)收入我科，8例患兒在床旁緊急置ECMO管道。7例患兒需要聯(lián)合CRRT持續(xù)治療。其余一般資料見表1。表1患兒一般資料病例年齡（月/歲）體重(kg)性別ECMO模式置管部位ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間(h)嚴(yán)重并無(wú)發(fā)癥111歲58男V-A左腹股溝31無(wú)23歲14男V-A右頸部108無(wú)38歲30男V-V右頸部+左腹股溝216無(wú)41歲10男V-A右頸部728無(wú)51歲9男V-A右頸部26無(wú)63歲15男V-A右頸部215無(wú)77月5男V-A右頸部372無(wú)89月7男V-A右頸部740無(wú)93歲14.5女V-A右頸部231+276無(wú)10112男V-A右頸部230無(wú)1.2觀察內(nèi)容1.2.1ECMO管理目標(biāo)①血?dú)夥治鯬aO2：100-150mmHg，PaCO2：35-45mmHg；②APTT:60-80s，不超100s；③ACT：150-180s；④SVO2:>65%；⑤Hct:0.3-0.35；⑥MBP:60-70mmHg；⑦尿量正常，負(fù)平衡。⑧肛溫36-36.5℃；⑨血糖：6-10mmol/L；⑩電解質(zhì)正常，酸堿平衡1.2.2ECMO的臨床監(jiān)測(cè)①ACT、血?dú)夥治雒績(jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次；②APTT及血常規(guī)一天監(jiān)測(cè)兩次；③尿常規(guī)、心肌二項(xiàng)、心肌酶、PCT、CRP心臟B超、胸片、心電圖每天監(jiān)測(cè)一次；④血糖每四小時(shí)監(jiān)測(cè)一次1.2.3ECMO主要參數(shù)的觀察體外生命支持（ECLS）參數(shù)記錄單包括：記錄的時(shí)間；供氣：流量、FIO2；血流量/轉(zhuǎn)速，病人的收縮壓、舒張壓，CVP，SVO2；HCT；heparin；ACT；APTT；TR；血?dú)夥治觯篜CO2、PO2、K+、Lac、BE、HCT等。2護(hù)理2.1床旁緊急安置體外膜肺氧合的術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1人力資源及用物準(zhǔn)備由PICU工作5年經(jīng)驗(yàn)?zāi)曩Y及護(hù)師以上資格有進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)人員建立ECMO的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，確保固定的責(zé)任護(hù)理人員，明確護(hù)理要點(diǎn)，詳細(xì)交接班，以列表為主交代交接班重點(diǎn)。備床:明確病人的診斷、年齡、體重、病情、入科時(shí)間。護(hù)士根據(jù)年齡立即備好隔離病房，年齡少于4M，體重低于5kg的備保暖臺(tái)，體重大于50kg者則備氣墊床。按PICU收治危重癥患兒標(biāo)準(zhǔn)備床，配好用于留置深靜脈置管用的肝素鹽水（50u/ml）、及動(dòng)脈留置持續(xù)監(jiān)測(cè)一套、CVP監(jiān)測(cè)一套，床旁備監(jiān)測(cè)全血激活凝血時(shí)間（activatiedclottingtime,ACT）的儀器及試管，確定體循環(huán)的醫(yī)生及護(hù)士到場(chǎng)時(shí)間。2.1.2管道準(zhǔn)備在ECMO置管部位對(duì)側(cè)留置動(dòng)脈留置針，連接動(dòng)脈壓力傳感器，用于動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及抽血做血?dú)夥治?、檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)等。連接CVP壓力傳感器，監(jiān)測(cè)CVP。2.1.3協(xié)助ECMO置管的準(zhǔn)備①及時(shí)配血，備好紅細(xì)胞，用于ECMO管道預(yù)充。②護(hù)士協(xié)助醫(yī)生擺好體位，充分暴露穿刺部位。③準(zhǔn)備治療碗，大紗布，開口紗等一次性物品。④配置肝素一支12500u/2ml，加0.9%生理鹽水至10ml。測(cè)ACT后，靜脈注射肝素，首次劑量約為1mg/kg，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素的用量，早期維持ACT180-220s。轉(zhuǎn)機(jī)前必須再次復(fù)查ACT，確保ACT>180s方可引血轉(zhuǎn)機(jī)。2.2ECMO運(yùn)行期間的有效觀察與護(hù)理2.2.1ECMO生命體征及鎮(zhèn)靜評(píng)分的觀察①密切關(guān)注生命體征情況，行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，呼吸監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，記錄經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)位置。②血管活性藥物管理，采用雙泵零空隙更換血管活性藥物，確保生命體征的穩(wěn)定[2]。維持嬰幼兒平均動(dòng)脈壓（meanarterypressure,MAP)在40mHg~50mmHg，兒童與成人血壓維持在60mHg~70mmHg，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[3]。③神經(jīng)系統(tǒng)管理：腦科觀察，由于ECMO病人全身肝素化，應(yīng)密切關(guān)注血小板的情況，密切觀察病人的瞳孔、前囟及肌張力的變化，使用Glasgow評(píng)分量表評(píng)估患者意識(shí)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血情況。本次護(hù)理過(guò)程中10例患兒均無(wú)一人出現(xiàn)腦出血。④鎮(zhèn)靜管理：保持患兒安靜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因患兒不能良好溝通，故本科室使用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分RASS是衡量患兒鎮(zhèn)靜深度和鎮(zhèn)靜質(zhì)量的最為有效和可信的工具,本科室兒童予咪達(dá)唑侖及舒芬太尼鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛靜脈維持未達(dá)到深鎮(zhèn)靜目標(biāo)，上調(diào)咪達(dá)唑侖劑量為300ug/kg.h，責(zé)任護(hù)士2~4h動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量，必要時(shí)聯(lián)合維庫(kù)溴銨靜脈使用。2.2.2ECMO的管道護(hù)理與觀察ECMO置管后密切觀察穿刺口的出血情況及管道的固定，管道兩端分別用兩個(gè)血管鉗固定于床上。待病情穩(wěn)定后，可由一名護(hù)士負(fù)責(zé)固定ECMO管道，由另外兩名護(hù)士q2h小幅度軸線翻身。穿刺口如有出血情況及時(shí)呼叫體外循環(huán)醫(yī)生會(huì)診換藥，禁止非?？漆t(yī)生換藥，以免操作不嫻熟導(dǎo)致管道扭曲或者脫出。每班交接班觀察管道的固定情況，關(guān)注管道有無(wú)扭曲打折、氣泡、滲血、血栓等情況，保持血管通路與身體長(zhǎng)軸或血管走行平行。注意管道的抖動(dòng)現(xiàn)象，同時(shí)關(guān)注患兒的神志，末梢循環(huán)，及心臟灌注量，判斷容量不足或者靜脈管路貼壁，注意ECMO機(jī)器各種報(bào)警情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好應(yīng)急處理。2.2.3呼吸機(jī)參數(shù)記錄及氣道管理ECMO治療時(shí)，使用呼吸機(jī)的目的是防止肺萎縮或者為肺臟康復(fù)提供時(shí)間[4]。應(yīng)用肺飽和性通氣策略，即呼吸機(jī)設(shè)置在正常范圍的最小參數(shù)，使患兒的肺臟得到充分休息[5]。因此在體外膜肺氧合實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量+適當(dāng)呼吸末正壓，限制平臺(tái)壓<30mmHg(1mmHg=0.133KPa),盡快將呼吸機(jī)吸入氧濃度降至40%以下[6]。我科患兒在ECMO支持下呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整為：大部分患兒呼吸機(jī)氧濃度降至40%，個(gè)別因血氧飽和度不理想可高達(dá)70%，呼吸頻率:20-30次/分鐘，PIP:16-20mmHg,PEEP:7-10mmHg。深度鎮(zhèn)靜情況下，痰痂較困難排出，在病人生命體征穩(wěn)定的情況下，給予體位引流，遵醫(yī)囑予機(jī)械輔助q12h排痰，充分濕潤(rùn)氣道，使用密閉性吸痰器；或配合纖支鏡進(jìn)行氣道沖洗，6例病人在纖支鏡視野下可見左右支氣管以下各段支氣管開口較多粘稠痰液，經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗后，痰液明顯較少。予復(fù)方氯已定含漱液口腔護(hù)理一天四次，床頭抬高15-30℃，預(yù)防VAP。2.2.4基礎(chǔ)護(hù)理ECMO置管前予康惠爾泡沫敷料貼于壓瘡易發(fā)處；可予橡膠手套充氣，或者水墊置于枕后。ECMO置管后當(dāng)天至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前遵醫(yī)囑予禁止翻身，待患兒病情穩(wěn)定后，予基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)輕柔操作，協(xié)助患兒小幅度翻身；10例患兒中無(wú)一例在科內(nèi)發(fā)生壓瘡。保持顏面部清潔，眼瞼無(wú)法閉合者，遵醫(yī)囑予泰利必妥眼藥水及眼藥膏保護(hù)眼結(jié)膜。2.3ECMO并發(fā)癥的預(yù)防及觀察2.3.1凝血功能檢測(cè)及出血的觀察ACT的檢測(cè)會(huì)聯(lián)合APTT的結(jié)果作為ECMO抗凝過(guò)程中參考，且APTT能比ACT更好地連續(xù)性反映出抗凝情況[7]。密切觀察患兒的APTT時(shí)間，本次護(hù)理過(guò)程中有一例患兒拔除動(dòng)脈留置針出現(xiàn)止血困難的情況，需繼續(xù)加壓止血，加壓止血過(guò)程中密切觀察患兒的肢端及循環(huán)；本科室使用煙卷及彈力繃帶加壓止血，連續(xù)使用24h后松開觀察；在使用ECMO時(shí)采用全身肝素化的方法避免血液凝固，故應(yīng)減少或避免有創(chuàng)性穿刺，或拔除留置針等管道必須密切觀察出血情況。定時(shí)回抽胃管觀察胃液性質(zhì)，觀察尿量顏色及關(guān)注檢驗(yàn)指標(biāo)，觀察傷口滲血情況，氣管插管內(nèi)痰液性質(zhì)，瞳孔及四肢肌張力的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及溶血情況。2.3.2血栓的觀察在ECMO治療過(guò)程中可能破壞血液成分，有出血并發(fā)癥，加上抗凝不充分，會(huì)導(dǎo)致血栓的形成[8]。在ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間密切觀察管道是否有栓子存在，用電筒照亮管道認(rèn)真查看管道有沒凝塊，特別是有動(dòng)脈分流管容易形成血栓，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)關(guān)注D2聚體結(jié)果及關(guān)注指端的顏色、血運(yùn)、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)比雙側(cè)肢體腫脹情況，測(cè)量其周長(zhǎng)，每班記錄在護(hù)理記錄中，本組病例中一例患兒出現(xiàn)ECMO留置管道同側(cè)上肢指端出現(xiàn)壞死，遵醫(yī)囑予東莨菪堿在指端壞死周圍皮下注射，一天兩次，連續(xù)使用12天后，壞死部位明顯縮小，繼而使用百多邦外涂，直到19天后出院，指端壞死部位脫落，手指功能未受到影響。2.3.3腎功能不全的觀察。腎功能不全與ECMO期間溶血，非搏動(dòng)灌注、兒茶氨酚分泌增加。栓子形成栓塞，全身炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[9]。ECMO治療期間患兒留置測(cè)溫尿管，接精密計(jì)尿器，每小時(shí)觀察尿液性質(zhì)并記錄尿量。本組7例患兒治療ECMO期間出現(xiàn)合并腎功能衰竭，聯(lián)合CRRT協(xié)同治療。2.3.4感染的預(yù)防和處理ECMO患兒置于單間層流病房隔離，限制人員進(jìn)入，避免交叉感染，使用物品及地板予2000mg/L有效氯濃度消毒擦拭。頸部置管患兒頭部帶上手術(shù)帽子，防止掉落頭發(fā)污染ECMO置管傷口。密切觀察患兒的體溫情況，使用膀胱測(cè)溫尿管或者肛溫線，連接心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化。深靜脈穿刺連接無(wú)針接頭使用按靜脈治療（INSS）指南。尿管工字型固定，避免牽拉，使用聚維酮碘溶液清洗尿道口一天三次，預(yù)防尿路感染。3如何保證ECMO的順利撤管在患兒心肺功能恢復(fù)過(guò)程中，應(yīng)該逐漸降低ECMO回路的流量，逐漸使患兒的肺部或心臟開始工作。當(dāng)患兒肺部能夠負(fù)擔(dān)70%-80%通氣、換氣功能或心臟能夠承擔(dān)90%的心排量時(shí)，提示可以撤離ECMO。對(duì)于呼吸機(jī)支持，撤離ECMO前，應(yīng)將患兒的呼吸機(jī)參數(shù)由休息模式調(diào)整至正常模式。對(duì)于循環(huán)支持，需要將ECMO參數(shù)下調(diào)，調(diào)整正性肌力藥物，持續(xù)觀察4-6h，如果患兒肺部氣體交換功能及心功能正常，可拔除所有ECMO插管，撤離ECMO[1]。選擇合適的撤離ECMO的時(shí)間，選擇在工作日內(nèi)撤機(jī)，保障搶救人員的充足。停用肝素，ACT及APTT恢復(fù)正常，同時(shí)關(guān)注血小板情況，按需預(yù)約血小板；配置同型紅細(xì)胞在床邊連接輸血器排氣備用，另一靜脈通道連接生理鹽水備用，以防撤離ECMO管道時(shí)出現(xiàn)血容量不足時(shí)立即靜脈靜脈輸注。ECMO的撤離配合，責(zé)任護(hù)士予擺好體位，予肩部下面置枕墊，充分暴露手術(shù)部位，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)床的整體高度?；純撼浞值逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，使用咪達(dá)唑侖，舒芬太尼及丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，密切觀察患兒的生命體征，保證患兒順利撤離ECMO管道。4結(jié)果ECMO救治的ARDS患兒中，7例最終成功撤離ECMO；其中5例患兒撤離ECMO時(shí)生命體征平穩(wěn)，包括4例成功出院，1例患兒因其他疾病因素，最終治療無(wú)效死亡。1例患兒在ECMO治療231h撤管2天后出現(xiàn)呼吸困難，重新置ECMO管道，留置276h后成功撤離出院。1例患兒撤離ECMO時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度下降至23%，PCO2潴留95%，上高頻呼吸機(jī)維持后逐漸平穩(wěn)，最終成功撤離ECMO，但病情急、病程長(zhǎng)、情況危重，肺部通氣氧合長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)無(wú)改善，肺部廣泛纖維化病變，順應(yīng)性差，并繼發(fā)多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。1例患兒最終因MODS，在ECMO支持下無(wú)法維持有效循環(huán)容量，最終死亡。1例患兒在持續(xù)ECMO期間家屬放棄治療后死亡。1例患兒在撤離ECMO時(shí)出現(xiàn)生命體征急劇下降，最終搶救無(wú)效死亡。5小結(jié)如今，對(duì)ARDS急危重癥患兒進(jìn)行及時(shí)的ECMO有效輔助治療，精細(xì)化的護(hù)理，包括細(xì)致的觀察能力及嫻熟的操作技能，嚴(yán)謹(jǐn)目標(biāo)管理有助于提高ARDS患兒ECMO搶救的成功率，提高ECMO的有效運(yùn)行，減少支持治療過(guò)程中的并發(fā)癥。同時(shí)不斷的培訓(xùn)ECMO護(hù)理小組的的理論知識(shí)及各種并發(fā)癥的預(yù)防及觀察，及時(shí)處理病人的救治爭(zhēng)取時(shí)間，提高ARDS患兒的生存率，提高治愈出院率，縮短住院時(shí)間。參考文獻(xiàn)[1]洪小楊,封志純.體外膜肺氧合在中國(guó)兒童重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的開展現(xiàn)狀[J].臨床兒科雜志,2015,33(1):1-4.[2]王倩，李亞男，郝楠，等.雙泵續(xù)泵并行